張昕

B型尿鈉肽在老年呼吸困難鑒別診斷的應(yīng)用研究

張昕

在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)呼吸困難的原因很多，主要為心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)疾病。患者出現(xiàn)急性呼吸困難癥狀時，需及時準(zhǔn)確地判斷病因。尤其在左心功能不全及慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、支氣管哮喘等疾病發(fā)作時，患者均有表現(xiàn)為呼吸困難，僅依靠臨床癥狀、體征難以區(qū)別。故臨床上需要一個方便、快捷的生化檢測指標(biāo)來幫助臨床醫(yī)師正確的判斷和評估患者病情。

腦鈉肽(BNP)是一種主要由心室分泌的心臟激素，在心室負(fù)荷過重或室壁張力增加時可刺激其分泌，BNP濃度升高反應(yīng)左室舒張末壓的升高。目前研究表明在心力衰竭(HF)時BNP水平升高［1］。在2005年歐洲心臟病學(xué)會急性心力衰竭診斷和治療指南中，提到室壁張力或負(fù)荷增加時，心室釋放血漿B型尿鈉肽(BNP)。BNP與血流動力學(xué)改變之間關(guān)系正在得到廣泛的認(rèn)識，BNP血漿水平與心功能狀態(tài)密切相關(guān)。美國FDA正式批準(zhǔn)BNP為臨床診斷心力衰竭的血清標(biāo)記物。歐洲心臟病協(xié)會的心力衰竭指南已將血漿BNP水平作為診斷心力衰竭的客觀指標(biāo)之一。同時，在呼吸系統(tǒng)中BNP的診斷價值與臨床意義逐漸提高。BNP在肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等多種疾病中皆有升高，現(xiàn)有實驗表明血漿BNP是慢性阻塞性肺疾病肺動脈高壓的敏感指標(biāo)之一［2］?？赏ㄟ^BNP測定鑒別呼吸困難原因，指導(dǎo)臨床診斷與治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年12月至2011年12月有呼吸困難臨床表現(xiàn)的患者114例及相關(guān)資料。本研究所選的住院及門診患者114例均來源于在本院老年病療區(qū)(干部病房)住院患者及部分門診患者。排除以下疾病:惡性腫瘤，嚴(yán)重的肝腎功能不全，兩周內(nèi)有手術(shù)或有創(chuàng)操作，感染及代謝紊亂。肺源性呼吸困難組46例，男24例，女22例，年齡78～87歲，其中慢性阻塞性肺疾病36例，支氣管哮喘3例，慢性支氣管炎3例，肺炎4例。心源性呼吸困難組68例，其中男40例，女28例，年齡77～89歲。其中冠心病40例，高血壓28例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 心源性呼吸困難組 ①根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查明確有呼吸困難癥狀。②患者有心功能不全表現(xiàn)及心臟基礎(chǔ)疾病病史，和(或)心電圖、心臟超聲等輔助檢查提示心功能下降。心室腔增大等情況。③均選擇入院3 d內(nèi)完善血氣分析、BNP檢測及心臟超聲的患者。

1.2.2 肺源性呼吸困難組 ①根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查明確有呼吸困難癥狀。②患者有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病病史，和(或)胸部平片、血氣分析等輔助檢查提示通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留導(dǎo)致呼吸困難。③均選擇入院3 d內(nèi)完善血氣分析、BNP檢測及心臟超聲(測量肺動脈壓力)的患者。

1.3 方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)的輔助檢查將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按照分組標(biāo)準(zhǔn)分為心源性呼吸困難組及肺源性呼吸困難組BNP水平。同時測定左室心臟射血分?jǐn)?shù)和肺動脈壓力、動脈血氧分壓。所選病例的血標(biāo)本被采集及檢查分析均在治療前，血氣分析、BNP檢測及心臟超聲。

1.3.1 BNP的測定 于清晨空腹抽肘靜脈血3 ml，取血漿BNP檢測采用美國雅培AXSYM免疫發(fā)光分析儀定量檢測。將靜脈血1 ml加入到EDTA抗凝試管搖勻，取出抗凝全血加入檢測板，15 min內(nèi)自動打印出結(jié)果。BNP正常參考值100pg/ml，BNP ＞100pg/ml診斷心力衰竭。

1.3.2 彩色多普勒超聲測量左室結(jié)構(gòu)與功能 超聲心動圖檢查(飛利浦公司IE33型彩色多普勒超聲診斷儀)配備探頭S5-1，頻率1～5 mHz。測量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計軟件版本，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(±s)，采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

兩組患者血漿水平、LVEF的比較具體見表1。肺源性組BNP水平明顯低于心源組(P＜0.01)。心源性組血漿BNP濃度隨心衰程度的加重升高，患者BNP水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。心源性呼吸困難組不同心功能分級患者BNP濃度比較心功能IV級患者血清BNP濃度顯著高于心功能Ⅱ級、Ⅲ級患者。

2 結(jié)果

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3 討論

BNP是一種含32個氨基酸的多肽，主要在心室分泌，心室壓力和容量負(fù)荷增高時其分泌增多，可反映心臟的功能情況。BNP含量與心室體積和壓力超負(fù)荷成正比，與左心室功能密切相關(guān)，系臨床評價CHF及反映心功能級別一項重要臨床生化指標(biāo)。在超聲心動圖檢查中有左室收縮功能不全的受檢者與心功能正常的受檢者相比，BNP濃度均明顯升高。近幾年來，血漿BNP含量的測定越來越引起重視。正常機體中BNP主要存儲在心室肌中，引起心室充盈壓的改變，BNP有利鈉、利尿、血管擴張、抑制腎素分泌和生成醛固酮的作用。而心力衰竭時患者血漿BNP循環(huán)水平升高，并且影響到了循環(huán)的水平，左心室舒張末期容量或壓力負(fù)荷增加可直接刺激BNP分泌［3］。研究表明，BNP水平在鑒別呼吸困難病因方面比病史、體檢或其他實驗室檢查更為準(zhǔn)確簡單。2005年歐洲心臟病協(xié)會的急性心力衰竭診斷和治療指南中已將血漿BNP測定用于排除和(或)明確診斷充血性心力衰竭。

本研究顯示，心源性呼吸困難組BNP明顯高于肺源性呼吸困難組。在心源性呼吸困難中，隨著NYHA分級增高，血漿BNP水平呈遞增趨勢，LVEF與 BNP呈負(fù)相關(guān)。隨著LVEF的減小，BNP水平顯著增高，顯示心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時，心肌合成和釋放BNP增多，表明BNP是判斷左心室收縮功能不全的客觀指標(biāo)［4］。

本研究采用免疫熒光標(biāo)記法測BNP，簡便、快捷、15 min內(nèi)出結(jié)果，為臨床即時檢測、及早診斷、合理處理心力衰竭提供了技術(shù)保障。BNP在呼吸困難鑒別診斷中有重要的提示價值，當(dāng)BNP＞500pg/ml或＜100pg/ml時，它可以幫助快速鑒別出一部分呼吸困難的病因。本研究顯示檢測BNP可快速、準(zhǔn)確診斷心力衰竭。且NYHA心功能分級越差，BNP水平越高。BNP濃度測定可以作為篩選HF患者的有效手段，對HF的早期診斷和治療有很大幫助。BNP是反映早期心功能受損的敏感指標(biāo)，與心功能狀態(tài)有明顯的相關(guān)性，同時也進(jìn)一步證實BNP濃度越高，診斷心源性呼吸困難價值越大，BNP對排除心源性呼吸困難更有價值。

［1］ Ruskoaho H.Cardiac hormones as diagnosfic tools in heart failure．Endocr Rev，2003，24(3):341-356．

［2］ 崔喜梅，衛(wèi)國紅，等.N末端腦鈉肽對急性呼吸困難的鑒別診斷價值．中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27(7):601-602．

［3］ 謝國偉，江蓮，侯昕衍，等.血漿B型尿鈉肽測定在診斷老年急性呼吸困難中的應(yīng)用．臨床肺科雜志，2009，14(5):590-591．

［4］ 王家宏，黃永麟.腦鈉肽在心力衰竭診治中的應(yīng)用進(jìn)展．中國實用內(nèi)科學(xué)雜志，2005，25(7):657-658．

136000四平市中心醫(yī)院

本研究進(jìn)一步證實在呼吸困難患者中，BNP水平測定可被用于排除和(或)明確診斷心力衰竭。通過該研究可探討四平地區(qū)BNP水平測定情況，并觀察BNP水平高低及評價與左心射血分?jǐn)?shù)、肺動脈壓力、動脈血氧分壓之間的相關(guān)性，輔助病情評估。BNP水平測定是安全、有效、方便的生物標(biāo)記物，可以幫助臨床醫(yī)生對心血管及呼吸系統(tǒng)的患病人群進(jìn)行病情評估、快速診斷，對急性呼吸困難的鑒別診斷、指導(dǎo)治療及評估預(yù)后提供了客觀依據(jù)，同時在治療上發(fā)揮更大的作用。現(xiàn)做如下技術(shù)報告。