陳紅其 李強 劉奎 孟凡喜 楊正皓 鮑學成 姚鑫泉

復式脈沖低能量體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)合新總攻法治療輸尿管結(jié)石206例療效觀察

陳紅其 李強 劉奎 孟凡喜 楊正皓 鮑學成 姚鑫泉

目的探討采用復式脈沖低能量體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)聯(lián)合新總攻法治療輸尿管結(jié)石的療效。方法本組選取206例輸尿管結(jié)石病例，分3組分別采用復式脈沖低能量體外沖擊波碎石、新總攻法排石、復式脈沖低能量體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)合新總攻法治療，觀察碎石排石療效。結(jié)果206例輸尿管結(jié)石中，復式脈沖低能量體外沖擊波碎石組一次碎石后排石率84.9%，二次碎石后排石率88.1%;新總攻療法組排石率81.9%～85.5%;復式脈沖低能量體外沖擊波碎石聯(lián)合新總攻法組一次碎石后排石率達91.9%，二次碎石后排石率達98.2%。治療中無一例并發(fā)劇烈絞痛、嚴重血尿、穿孔、石街形成、腎功能不全等并發(fā)癥。復式脈沖低能量體外沖擊波碎石聯(lián)合新總攻法組其結(jié)石排凈率與前兩組相比較P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論復式脈沖低能量體外沖擊波碎石聯(lián)合新總攻法治療輸尿管結(jié)石優(yōu)于單純ESWL及總攻排石療法，具有治療效果佳、排石率高、安全、無嚴重并發(fā)癥、副作用少、無創(chuàng)等優(yōu)點。

復式脈沖低能量;體外沖擊波;新總攻療法;輸尿管結(jié)石

2008年5月至2011年12月，我院采用HB-ESWL-VG型復式脈沖低能量體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)合新總攻法治療輸尿管結(jié)石，取得臨床滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

全組206例住院患者，年齡18～64歲，男115例，女91例，20～45歲青壯年患者占75%，病史2 d～7年不等。全部病例均以“患側(cè)腰部及下腹部絞痛、血尿、惡心、嘔吐”等癥狀就診，查體:患側(cè)腎區(qū)叩痛陽性，入院后B超、KUB、IVP、CT等輔助檢查明確診斷，其中單側(cè)輸尿管結(jié)石181例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石25例，合并同側(cè)腎結(jié)石46例，雙側(cè)腎結(jié)石29例，所有病例患側(cè)都不同程度腎盂積水，腎竇分離從1.5～4.0 cm不等，結(jié)石大小0.6～1.3 cm不等，其中1.0 cm以下172例，1.0 cm～1.3 cm 34例，上段結(jié)石23例，中段結(jié)石52例，下段結(jié)石131例。合并有高血壓27例，心律失常15例，其中心動過速9例，心動過緩6例，有一次體外碎石史36例，二次以上的9例。

臨床采用隨機分組:A組:復式脈沖低能量體外沖擊波碎石組53例;B組:新總攻療法組42例;C組:復式脈沖低能量體外沖擊波碎石聯(lián)合新總攻法組111例。

常規(guī)行心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血常規(guī)檢查，排除體外碎石禁忌證，對血壓高者先給予降壓處理，控制血壓140/90 mm Hg左右，心律失常者請心內(nèi)科會診。

對A組與C組輸尿管結(jié)石采用HB-ESWL-VG型體外沖擊波碎石機進行復式脈沖低能量體外碎石，所用機型為廣東湛江濱海醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的B超-X線雙定位機，碎石電壓從3.5 kV～8.0 kV，轟擊次數(shù)1000～2500次，平均1800次，86%的病例采用B超定位，14%采用X定位。C組碎石后立即行新總攻療法，方法如下:第一瓶5%葡萄糖注射液500 ml，根據(jù)有否尿路感染加入抗菌素;第二瓶5%葡萄糖注射液500 ml，加入維生素C3 g;第三瓶20%甘露醇250 ml，第四瓶5%葡萄糖注射液500 ml，加入氨茶堿0.25 g，如糖尿病患者使用生鹽水。同時給予口服硝苯地平10 mg，2次/d，肌內(nèi)注射黃體酮20 mg，2次/d，第一次在第三瓶結(jié)束時肌內(nèi)注射，對中下段結(jié)石加用鹽酸坦洛新0.2 mg，2次/d，囑每日大量飲水，補液結(jié)束后患側(cè)單腳著地跳躍，B組行新總攻法排石。以上治療方法以7 d為一個療程，每日收集尿液觀排石情況，并行B超、KUB復查。

2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析:P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

表1 3組患者結(jié)石大小及排凈率比較

3.1 治愈 臨床癥狀和體癥消失，碎石后一周B超或X線檢查結(jié)石影消失，尿常規(guī)檢查二次以上正常;有效:臨床癥狀消失，部分結(jié)石排出，碎石后一周B超或X線檢查結(jié)石下移或腎盂積水減少，尿常規(guī)檢查無好轉(zhuǎn);無效:達不到有效標準［1］。

3.2 結(jié)果 206例輸尿管結(jié)石患者中，A組45例一次碎石后排凈，5例二次碎石后排凈，排石率分別為84.9%、88.1%;B組34例一次新總攻后排凈，4例二次新總攻后排凈，排石率分別為80.1%、85.5%;C組102例一次碎石聯(lián)合新總攻療法后排凈，7例二次碎石聯(lián)合新總攻療法后排凈，排石率分別為91.9%、98.2%。病程中觀A組與C組排出的碎石顆粒大小約0.2～0.3 cm左右，無一例并發(fā)劇烈絞痛、嚴重血尿、穿孔、石街形成、腎功能不全等并發(fā)癥。

4 討論

體外沖擊波碎石是80年代興起的新技術(shù)，其問世至今近30年了，由于其療效顯著、損傷小，目前已基本上取代傳統(tǒng)開放式取石手術(shù)，成為上尿路結(jié)石的首選［2］。近年來，國內(nèi)外一些碎石機將高能量改為低能量［3］，同時為了保證治療效果，復式脈沖作為一種新技術(shù)，近幾年開始用于ESWL，其原理是:在特定的時間范圍內(nèi)連續(xù)產(chǎn)生兩個脈沖波，以達到比空化效應，使沖擊波的能量更集中指向靶區(qū)中心，從而增強沖擊波碎石效果，因此在相同能量下提高了碎石效率。

而體外沖擊波碎石聯(lián)合新的總攻治療，使粉碎后的碎石經(jīng)擴張并增大管徑的輸尿管時，通過輸尿管有節(jié)律的蠕動，加上大量補液形成瞬時洪峰沖擊，使結(jié)石受裂、利、化、松、推、蕩的綜合作用，最終以碎石渣屑的形式隨尿液排出體外。本組病例中111例采用上述復式脈沖低能量體外沖擊波碎石聯(lián)合新總攻法治療，效果滿意，其碎石電壓3.5～8.0 kV，轟擊次數(shù)1000～2500次，平均1800次，效果優(yōu)于單純ESWL及總攻排石療法，統(tǒng)計碎石一次碎石后排石率91.9%，二次碎石后排石率98.2%。采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析:C VS A P= 0.009，C VS B P=0.007，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

新的總攻療法中，黃體酮是卵巢黃體分泌的一種激素，用于治療輸尿管結(jié)石的機理主要是黃體酮能擴張、松弛輸尿管平滑肌。動物實驗表明，注射黃體酮后1～2 h，輸尿管產(chǎn)生節(jié)律性蠕動，這是促進結(jié)石下移的主要機理。另外，黃體酮有利尿作用，注射后30 min尿量增多，是注射前的2倍左右，這更有利于結(jié)石排出，我們的經(jīng)驗是在甘露醇結(jié)束后肌內(nèi)注射20 mg，間隔4 h后再肌內(nèi)注射一次，該藥對女性患者來說有可能影響其月經(jīng)。硝苯地平為鈣拮抗劑，通過阻滯鈣離子內(nèi)流，阻斷平滑肌細胞興奮-收縮偶聯(lián)，舒張輸尿管平滑肌直接緩解腎輸尿管平滑肌痙攣。a1受體阻滯劑的排石機制已基本闡明。自Ukhal等［4］等首次使用多沙唑嗪治療輸尿管下段結(jié)石以來，已有很許多研究證明，a1受體阻滯劑能明顯促進輸尿管下段結(jié)石排出［4-6］，坦洛新具有選擇性a1受體阻斷作用，能夠緩解該受體興奮所致的前列腺和尿道的交感神經(jīng)性緊張、降低尿道內(nèi)壓，改善排尿癥狀，使排尿更加通暢，能增強輸尿管下段的節(jié)律性蠕動，有利排石。同時a1受體阻滯劑可能可以防止排石過程中產(chǎn)生的輸尿管絞痛，原因可能為a1受體阻滯劑可舒張平滑肌，抑制痙攣，并痙攣C-纖維和交感節(jié)后神經(jīng)，阻止疼痛信號向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導［7］。維生素C在排石過程中具有抗酸及溶石作用。甘露醇主要是發(fā)揮它的滲透性利尿的作用，加大尿液沖刷量。氨茶堿為最常用的茶堿類平喘藥，同時可增加腎血流量，提高腎臟濾過率，具有利尿作用，但需注意茶堿的藥物濃度，對心血管的副作用。

通過臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)復式脈沖低能量體外沖擊波碎石聯(lián)合新總攻法治療輸尿管結(jié)石優(yōu)于單純ESWL及總攻排石療法，具有治療效果佳、排石率高、安全、無嚴重并發(fā)癥、副作用少、無創(chuàng)等優(yōu)點。

［1］呂金東，李書玲，湯元杰，等.體外沖擊波碎石治療雙側(cè)輸尿管中段結(jié)石合并急性腎后性腎功能衰竭療效觀察．蘇州大學學報(醫(yī)學版)，2010，31(2):215-216．

［2］郭應祿.腔內(nèi)泌尿外科學．第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:399-429．

［3］申鵬飛，余大敏，張時純，等.ESWL對腎、輸尿管影響的動物實驗及臨床觀察．中華泌尿外科雜志，2003，8:295-299．

［4］Ukhal MI，Malomuzh OI，Strashnyi VV，et al.The use of the alpha 1-adrenoblocker doxazosin in the pharmacotherapy of urine outflow of spastic origin.Lik Sprava，1998，8:118-121．

［5］Sigala S，Dellabella M，Milanese G，et al.Evidence for the presence of alphal adrenoceptor subtypes in the human ureter.Neurourol Urodyn，2005，24:142-148．

［6］Beach MA，Mauro LS.Pharmacologic expulsive treatment of ureteral calculi.Ann Pharmacother，2006，40:1361-1368．

［7］Kinnman E，Nygards EB，Hansson P.Peripheral alpha-adrenoceptors are involved in the development of humans.Pain，1997，69: 79-85．

The Efficacy of Double-pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy combined with new offen- sive treatment of ureteral stones(206 cases)

CHEN Hong-qi，LI Qiang，LIU Kui，et al．Department of U- rology，Jiangsu Shengze Hospital，Jiangsu 215228，China

ObjectiveTo investigate the effect of duplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)combined with new offensive therapy to ureteral stones.Methods206 cases of ureteral stones were divided into three groups.One group were treated by duplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy，one by a new offensive therapy，One by duplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy combined with new offensive treatment.Results Treatment by the duplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy group reached a rate of 88.1%stone emissiom，new offensive therapy reached 81.9～85.5%，duplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy combined with new offensive therapy reached 91.9%stone emissionl，and the second stone emissionl even reached 98.2%.the difference with the others was significant(P＜0.05).ConclusionDuplex pulse low-energy extracorporeal shock wave lithotripsy combined with new offensive therapy is better than ESWL or offensive therapy with high rate of stone emossion．

Duplex low-energy;Extracorporeal shock wave lithotripsy;New offensive therapy;Ureteral stones

215228吳江，江蘇盛澤醫(yī)院泌尿外科