孫文琦，高 雯

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

有肺部疾病病史的患者罹患腹部疾病，須手術(shù)治療時(shí)，其手術(shù)危險(xiǎn)性及術(shù)后并發(fā)癥明顯高于普通患者，其中肺部感染尤為突出。一旦術(shù)后肺部感染，輕者易導(dǎo)致支氣管阻塞、肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥，重者可因痰液淤塞喉部而引發(fā)窒息，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。我科對(duì)肺部疾病擇期上腹部手術(shù)患者進(jìn)行強(qiáng)化呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年1—12月在我院擇期上腹部手術(shù)患者68例，男41例、女27例，年齡52～76歲，平均年齡67.0歲。所有患者經(jīng)胸部X線片、肺功能測(cè)定及呼吸科會(huì)診后均明確診斷有慢性支氣管炎伴肺氣腫史45例，支氣管哮喘史23例;術(shù)前肺功能測(cè)定顯示有輕、中度阻塞性通氣功能障礙51例，限制性通氣功能障礙17例;其中有吸煙史者37例，慢性咳嗽咳痰者55例。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各34例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、病情程度、治療環(huán)境和手術(shù)方法方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)戒煙，預(yù)防感冒等。實(shí)驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上實(shí)施圍手術(shù)期呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。告知患者圍手術(shù)期呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的目的和必要性、從而取得患者的配合。訓(xùn)練自患者入院開始每日指導(dǎo)練習(xí)。

1.2.1 腹式呼吸訓(xùn)練 患者取仰臥位、半臥位或半坐臥位，兩膝輕輕彎曲，使腹肌松弛，一手放在胸骨柄部控制胸部起伏，另一手放在臍部，以感覺腹部隆起程度和呼吸時(shí)幫助腹肌收縮。深吸氣腹部徐徐凸起后，憋氣約2 s，然后縮唇慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2倍。每分鐘6次。每天進(jìn)行3次，每次訓(xùn)練20 min。

1.2.2 縮唇呼吸 以鼻吸氣，縮唇呼氣，呼氣時(shí)將口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出，縮唇程度以不感費(fèi)力為適度，一般吸氣時(shí)間為2 s，呼氣時(shí)間逐漸延長(zhǎng)或保持到10 s以上。每天進(jìn)行3次，每次訓(xùn)練10～15 min。

1.2.3 咳嗽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 患者可采用坐姿或半臥位，將手掌輕按胸部，當(dāng)咳嗽時(shí)以手支撐，教會(huì)患者做一深吸氣，自肺部深部咳嗽;連續(xù)3次短吸氣后，咳嗽1聲。

1.2.4 術(shù)后有效咳嗽指導(dǎo) ①指導(dǎo)患者坐在床上，上身微向前傾，雙手手指交叉橫壓在傷口上，采用橫膈呼吸，口微開，深吸氣，再以兩次短促的呼吸，呼出所有氣體，然后維持嘴微張，快速吸一口氣再用力咳嗽一兩次，把痰液咳出來。②術(shù)后常規(guī)霧化吸入每日2次，持續(xù)1周。每次霧化治療結(jié)束半小時(shí)內(nèi)護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行拍背咳痰。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察兩組患者術(shù)后有無肺部感染，并檢測(cè)兩組患者手術(shù)前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)及動(dòng)脈指末氧變化情況。血?dú)夥治?分別于手術(shù)前1周內(nèi)及術(shù)后第4天在靜息狀態(tài)下取股動(dòng)脈血行血?dú)夥治鰷y(cè)定及攝胸片。動(dòng)脈指末氧:分別于手術(shù)前及手術(shù)后1周每日上午8點(diǎn)測(cè)指末氧含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生情況 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生情況

2.2 兩組患者使用抗生素和住院天數(shù)情況 見表2。

2.3 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo) 見表3。

2.4 兩組患者指末氧指標(biāo) 見表4。

表2 兩組患者使用抗生素和住院天數(shù)情況 (d)

表3 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)(±s)

表3 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)(±s)

組別 n PaO2(kPa)PaCO2(kPa)術(shù)前 術(shù)后實(shí)驗(yàn)組 34 9.82 ±0.58 10.39 ±0.88 6.38 ±1.08 6.11 ±0.術(shù)前 術(shù)后87對(duì)照組 34 9.74 ±0.36 9.91 ±0.08 6.82 ±1.15 6.77 ±1.08 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 兩組患者指末氧指標(biāo)變化(%，±s)

表4 兩組患者指末氧指標(biāo)變化(%，±s)

組別 n 手術(shù)前 手術(shù)后實(shí)驗(yàn)組 34 93.00 ±1.11 96.00 ±1.07對(duì)照組 34 93.00 ±0.87 92.00 ±0.92 P 值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 強(qiáng)化呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的作用 呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要是通過腹式呼吸，以增加膈肌、腹肌和下胸部肌肉的活動(dòng)度，加深呼吸幅度，增大通氣量，利于肺泡殘氣排出，從而改善肺通氣功能，增加氣體交換，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生。外科上腹部手術(shù)大多數(shù)都是在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行的，增加了腹部術(shù)后發(fā)生呼吸功能異常的可能性。因此研究呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)外科手術(shù)患者術(shù)后肺部感染的作用是具有臨床意義的。表3顯示，實(shí)驗(yàn)組患者通氣狀況明顯改善，PaO2明顯升高，而PaCO2明顯降低。肺部疾病多以慢性咳嗽、咳痰或伴喘息為癥狀，患者的呼氣功能檢查均有明顯的通氣和彌散功能障礙。上腹部手術(shù)時(shí)反射性刺激部分肋間神經(jīng)以及中心靜脈壓增高，可使胸腔容積縮小，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，加之手術(shù)后胃腸脹氣等對(duì)膈肌、胸腔、肺部所產(chǎn)生的影響，導(dǎo)致限制性通氣功能功能障礙;使潮氣量明顯降低，出現(xiàn)淺快呼吸;氣體交換的改變常因通氣/血流比值失調(diào)、肺內(nèi)分流、肺泡低通氣等原因而導(dǎo)致低氧血癥;肺防御機(jī)制的減弱則使患者術(shù)后易發(fā)生肺部感染［1］。因此，術(shù)前采取積極措施改善肺功能，對(duì)預(yù)防肺部感染具有十分重要意義。呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是通過有效地動(dòng)員呼吸肌群主動(dòng)參與收縮，增強(qiáng)和鍛煉呼吸肌群耐力，促進(jìn)肺部擴(kuò)張，提高肺和胸廓的順應(yīng)性，改善通氣功能，提高肺活量，預(yù)防和減少術(shù)后呼吸功能不全的發(fā)生［2］。同時(shí)促進(jìn)痰液排出.保持氣道通暢，促進(jìn)最有效呼吸，以提高血氧濃度，降低CO2濃度，糾正酸堿平衡失調(diào)［3］。表1、表2顯示，圍手術(shù)期進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者可以明顯減少術(shù)后肺部感染，同時(shí)相應(yīng)的縮短了使用抗生素天數(shù)及住院天數(shù)。不僅減少了患者所受的痛苦，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，也減少了患者及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 重視咳嗽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)性咳嗽 有效咳嗽是指通過咳嗽，能將呼吸道內(nèi)分泌物排出體外，防止分泌物堆積形成深部痰痂。而指導(dǎo)性咳嗽是指結(jié)合適當(dāng)?shù)捏w位向患者介紹和示范如何進(jìn)行有效咳嗽。有肺部疾病病史的患者痰液較多且黏稠，但術(shù)后頻繁而無效的咳嗽只能給患者帶來痛苦，增加體力消耗及切口疼痛不適。更由于懼痛而拒絕咳嗽，不敢咳嗽，甚至不敢移動(dòng)體位［4］。如此惡性循環(huán)下患者呼吸變淺加快，潮氣量減少，通氣效果減低，使分泌物在氣道進(jìn)一步積聚，引起感染。通過呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以有效稀釋痰液，促使痰液向上移動(dòng)，再通過臨床指導(dǎo)，提高患者的咳嗽效率。強(qiáng)化有效咳嗽指導(dǎo)可以幫助腹部手術(shù)后患者有效排出呼吸道分泌物，預(yù)防肺不張、肺炎的發(fā)生以及減輕腹部傷口縫合處的張力，對(duì)減輕患者的疼痛具有重要意義。

3.3 加強(qiáng)術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)給予氧療 術(shù)后要密切觀察患者的自主呼吸的恢復(fù)情況，包括呼吸頻率、節(jié)律、幅度、肺部啰音、血氧飽和度，定時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?。由于麻醉和手術(shù)刺激反應(yīng)的關(guān)系，使患者肺順應(yīng)性降低，通氣功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此術(shù)后患者應(yīng)及時(shí)給予吸氧，常規(guī)必須給予吸氧24 h，流量視具體根據(jù)病情而定。上腹部手術(shù)，老年性肺功能不全者術(shù)后氧療時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，停止時(shí)采用間斷過渡法直至完全停止。

3.4 采取早期半臥位及減少疼痛刺激 半臥位是上腹部手術(shù)后最佳的體位，不但有利于腹部引流，而且有利膈肌下降增加肺活量。術(shù)后疼痛可能導(dǎo)致功能殘氣量的明顯減少，刺激呼吸次數(shù)代償性增加，導(dǎo)致呼吸功能衰竭?？梢姡g(shù)后疼痛可延緩術(shù)后患者的呼吸功能的恢復(fù)，因此術(shù)后有效鎮(zhèn)痛非常重要。

3.5 保持呼吸道通暢和有效控制感染 要保持呼吸道通暢并且要保持腹部引流管通暢，要防止膈下積液和膈下感染，以免影響呼吸運(yùn)動(dòng)和引起肺部感染。

3.6 落實(shí)健康宣教及呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指導(dǎo) 在進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，必須重視護(hù)理人員對(duì)患者的指導(dǎo)和幫助。在進(jìn)行治療前，應(yīng)當(dāng)首先向患者講授手術(shù)對(duì)呼吸功能的影響和改善呼吸功能的必要性，取得了患者的理解與配合。護(hù)士要有耐心和責(zé)任心，首先向患者進(jìn)行示范，然后指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，及時(shí)糾正訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的問題，直至患者領(lǐng)悟到呼吸要領(lǐng);對(duì)于領(lǐng)悟能力差的患者，要給予鼓勵(lì)和幫助，使其逐漸掌握正確呼吸訓(xùn)練的方法。同時(shí)，防止訓(xùn)練過度，以免造成呼吸肌疲勞［5］。

4 小結(jié)

上腹部手術(shù)對(duì)肺功能影響大，易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。術(shù)前教會(huì)患者腹式呼吸、咳嗽排痰，可降低氣道阻力，能有效的減少感染機(jī)會(huì)，增加呼吸肌力，從而控制上腹部術(shù)后肺部感染的發(fā)生，最大限度地減少術(shù)后肺部感染，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

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