孫韶剛

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣州 510360)

頸動(dòng)脈狹窄(Carotid stenosis，CS)一般指有血流動(dòng)力學(xué)意義的頸總動(dòng)脈和(或)頸內(nèi)動(dòng)脈直徑狹窄＞50%，是前循環(huán)缺血性卒中的重要危險(xiǎn)因素之一，是一種較常見的疾病，其中尤以動(dòng)脈硬化性狹窄最為常見。隨著人口的老齡化以及無創(chuàng)性影像技術(shù)的廣泛開展，臨床診斷的頸動(dòng)脈狹窄病例大大增加，頸動(dòng)脈狹窄也越來越受到人們的重視。目前在我國，卒中是主要致死原因之一。卒中所致死亡分別占城市及農(nóng)村人口總死亡率的20%及19%。缺血性和出血性卒中的比例為4∶1，頸動(dòng)脈狹窄與缺血性卒中的關(guān)系十分密切，約30%的缺血性卒中由顱外段頸動(dòng)脈狹窄所致。癥狀性頸動(dòng)脈狹窄程度＞70%的患者2年卒中發(fā)生率高達(dá)26%［1］。因此，積極治療頸動(dòng)脈狹窄對(duì)預(yù)防缺血性卒中和降低其致殘率、致死率有重要意義。中醫(yī)藥對(duì)治療及預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄有良好的效果，本研究旨在探討頸動(dòng)脈狹窄的中醫(yī)證型分布規(guī)律。

1 臨床資料

1.1 一般資料

連續(xù)收集廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院芳村分院B超室2006～2010年行頸動(dòng)脈彩超檢查確診有頸動(dòng)脈狹窄者共150例，其中住院患者114例，門診患者36例;男98例，女52例;年齡42歲 ～87歲，平均67.39歲 ±7.9歲。

1.2 頸動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)

頸動(dòng)脈彩超檢查，使用GE公司LOGQ400彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 11MHz?；颊哐雠P位，探頭沿頸動(dòng)脈走向自下而上，作連續(xù)縱橫切掃，血流與聲束夾角 ＜60°，分別對(duì)側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈進(jìn)行檢查，包括管腔內(nèi)徑測(cè)量、內(nèi)-中膜厚度測(cè)量、多普勒血流動(dòng)力學(xué)測(cè)量。掃查到的頸動(dòng)脈粥樣硬化給以形態(tài)學(xué)及超聲回波性檢查與記錄，斑塊類型按美國心臟協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)分為I～Ⅷ 型。按不穩(wěn)定斑塊的病理特征，I、Ⅱ型屬于正常頸動(dòng)脈，Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ型屬于穩(wěn)定性斑塊，而Ⅳ、V、Ⅵ型為不穩(wěn)定性斑塊。頸動(dòng)脈狹窄的測(cè)定采用長(zhǎng)軸管徑測(cè)量法，借鑒歐洲頸動(dòng)脈外科實(shí)驗(yàn)法(ECST)。選取管腔最狹窄處測(cè)量，狹窄度=狹窄處斑塊最大直徑/狹窄處總管徑 ×100%;多發(fā)性斑塊以最大斑塊測(cè)量值為準(zhǔn)。將穩(wěn)定性斑塊組與不穩(wěn)定性斑塊組按狹窄度分為輕、中、重度3組，輕度者為0% ～49%，中度者為50% ～69%，重度者為70% ～99%。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄者;(2)合并嚴(yán)重的臟器功能衰竭或其他嚴(yán)重疾病處于急性期者;(3)相關(guān)檢查資料不全者。

2 方法

2.1 頸動(dòng)脈狹窄中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)

參考中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語-證候部分》［2］、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］及《中醫(yī)診斷學(xué)》［4］制訂中醫(yī)四診調(diào)查表。由1位主治醫(yī)師根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證，1位副主任以上醫(yī)師進(jìn)行復(fù)查確診。為便于統(tǒng)計(jì)，將證型分成基本證型和復(fù)合證型，將頸動(dòng)脈狹窄分為精髓虧虛證、氣虛證、痰濁內(nèi)阻證、血瘀證、氣滯證、陰虛證5個(gè)基本證型。復(fù)合證型則是指各基本證型之間相兼復(fù)合的證型，各組成部分之間的先后順序未予考慮。根據(jù)各證型的屬性，歸納其某些共性，提出4種證類，證類出現(xiàn)的例數(shù)是統(tǒng)計(jì)該證類所屬各證單獨(dú)出現(xiàn)的例數(shù)及其與其他證型合并出現(xiàn)的例數(shù)之和:氣滯血瘀證類包括氣滯血瘀證、血瘀證、氣滯證、氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)證，虛證類包括氣虛證、精髓虧虛證，痰濁證類包括痰濁內(nèi)阻證、氣虛并痰濁內(nèi)阻證，陰虛證類包括陰虛風(fēng)動(dòng)、氣陰兩虛證。

2.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

所有被調(diào)查對(duì)象均由經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師面對(duì)面進(jìn)行，并以詢問填寫的方式進(jìn)行資料收集。中醫(yī)辨證由1位主治醫(yī)師根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，1位副主任以上醫(yī)師進(jìn)行復(fù)查確診。收集各患者的基本資料、原發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)、狹窄程度、中醫(yī)臨床表現(xiàn)、診斷、證型、并發(fā)癥、中西醫(yī)治療方案以及轉(zhuǎn)歸，并將所有原始資料錄入計(jì)算機(jī)，在SPSS 13.0軟件支持下建立數(shù)據(jù)庫。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

制定臨床信息采集表，將所有資料在SPSS軟件支持下建立數(shù)據(jù)庫。采用頻數(shù)分析統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

3 結(jié)果

3.1 中醫(yī)證型統(tǒng)計(jì)

表1顯示，150例頸動(dòng)脈狹窄患者各證型的例數(shù)與占總例數(shù)百分比的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

表1 150例頸動(dòng)脈狹窄患者各證型的例數(shù)與占總例數(shù)的百分比

表1顯示，總體辨證分型共有11種證型，按其例數(shù)所占總例數(shù)百分比由多到少順序排列，分別為痰瘀阻絡(luò)證、氣虛并痰濁內(nèi)阻證、氣虛血瘀證、精髓虧虛證、氣虛證、痰濁內(nèi)阻證、氣滯血瘀證、血瘀證、氣陰虧虛證、氣滯證、陰虛風(fēng)動(dòng)證。

3.2 各主要證類占比統(tǒng)計(jì)

圖1顯示，本研究根據(jù)中醫(yī)證型的屬性歸納，提出4種主要證類。圖1顯示，氣滯血瘀證類例數(shù)分布占所有病例的50%，而陰虛證類則分布較少僅占5%。

4 討論

證或證候是中醫(yī)學(xué)特有的概念，是對(duì)疾病所處一定階段的病位、病因、病性以及病勢(shì)所作的病理概括，是對(duì)疾病當(dāng)前本質(zhì)所作的結(jié)論。臨床上較為常見或典型的證，稱為證型。證類是指具有某些共性的一類證型。辨證，臨床上又稱為辨證分型，是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，對(duì)患者的各種臨床資料進(jìn)行分析綜合，從而對(duì)當(dāng)前的病位與病因等本質(zhì)作出判斷，并概括為完整的證名，即求得病屬何證。反之，從證型及其分布特點(diǎn)可推測(cè)疾病的病位與病因病性等病理本質(zhì)，找出其病機(jī)特點(diǎn)。

圖1 150例頸動(dòng)脈狹窄患者各主要證類例數(shù)占比分布圖

中醫(yī)沒有頸動(dòng)脈狹窄的病名，其所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括同側(cè)視網(wǎng)膜一過性黑蒙、對(duì)側(cè)單肢或偏身無力和(或)麻木及失語癥(優(yōu)勢(shì)半球受累)。而從頭昏、全身主觀無力、暈厥和視物模糊等癥狀看，主要?dú)w屬于中醫(yī)中風(fēng)、消渴、眩暈、痹證等范疇。雖然有不少關(guān)于中醫(yī)藥對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的防治具有較好的效果的報(bào)道，但目前關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄尚無統(tǒng)一的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)，也無大樣本的中醫(yī)證型調(diào)查研究。

本研究顯示，頸動(dòng)脈狹窄中醫(yī)辨證共有11種證型，其中按百分比順序排名分別為痰瘀阻絡(luò)證、氣虛并痰濁內(nèi)阻證、氣虛血瘀證、精髓虧虛證、氣虛證、痰濁內(nèi)阻證、氣滯血瘀證、血瘀證、氣陰虧虛證、氣滯證、陰虛風(fēng)動(dòng)證。其中痰瘀阻絡(luò)、氣虛并痰濁內(nèi)阻、氣虛血瘀三證所占比例均達(dá)20%以上，精髓虧虛證占10.7%，說明頸動(dòng)脈狹窄的主要證型以這4種為主。同時(shí)復(fù)合型證型的比例也不小，說明頸動(dòng)脈狹窄的病機(jī)復(fù)雜，不是單純的虛或?qū)?，而是以虛?shí)夾雜為主。

動(dòng)脈狹窄從中醫(yī)證型分布的類型看，主要有氣虛類、陰虛類、血瘀類、痰濁類4大類，其中血瘀類的占比例達(dá)50%，說明血瘀是頸動(dòng)脈狹窄的主要病理機(jī)制之一。從已有報(bào)道看，諸家在治理頸動(dòng)脈狹窄時(shí)均強(qiáng)調(diào)化瘀。如李艷梅等［5］用血府逐瘀丸治療，以阿司匹林治療為對(duì)照組治療6個(gè)月，結(jié)果顯示血府逐瘀丸組頸動(dòng)脈硬化斑塊有所消退，以扁平斑、軟斑效果較好，而阿司匹林組斑塊的厚度和面積無明顯變化。其血府逐瘀丸組13個(gè)硬化斑塊，治療后消退6個(gè)，無變化6個(gè)，發(fā)展1個(gè)，新出現(xiàn)1個(gè);阿司匹林組11個(gè)斑塊，治療后消退3個(gè)，無變化6個(gè)，發(fā)展2個(gè)，新出現(xiàn)1個(gè)。孫華鋒等［6］用通心絡(luò)膠囊治療43例，結(jié)果顯示，通心絡(luò)膠囊能顯著改善患者總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、頸動(dòng)脈IMT、平均斑塊數(shù)和斑塊總積分(與對(duì)照組比較差異有顯著性)。陳俊發(fā)［7］用大黃蟲丸治療5O例，結(jié)果顯效1l例，有效32例，無效7例，總有效率96%。我們的研究結(jié)果與上述報(bào)道一致。

［1］ Henry J.M.Barnett，M.D.，D.Wayne Taylor，M.A.，Michael Eliasziw，Ph.D.Benefit of Carotid Endarterectomy in Patients with Symptomatic Moderate or Severe Stenosis［J］.The New England Journal of Medicine，1998，339(20):1 415-1 425.

［2］ 國家技術(shù)監(jiān)督管理局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語——證候部分［M］.北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997:1-12.

［3］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:19-25.

［4］ 鄧鐵濤，郭振秋.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.5版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984:99-104.

［5］ 李艷梅，陳可冀，張學(xué)文.血府逐瘀丸對(duì)患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17(3):152-154.

［6］ 孫華鋒，莫鴻輝.通心絡(luò)膠囊對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(4):648-649.

［7］ 陳俊發(fā).大黃蟲丸治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊5O例［J］.山東中醫(yī)雜志，2001，16(6):331-332.