張 靜，張國良，王殿華，王昌惠，宋小蓮

(1.上海市第二人民醫(yī)院ICU，上海 200011;2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 200072)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一種以不完全可逆性氣流阻塞為特征的人類常見慢性疾病，在目前世界范圍內(nèi)死亡原因中排第4位［1］。COPD主要累及肺，但也可引起全身的不良反應(yīng)，營養(yǎng)不良是其常見并發(fā)癥，同時(shí)，COPD重癥患者心臟功能亦常受損。據(jù)報(bào)道，在COPD發(fā)展過程中，營養(yǎng)不良的發(fā)病率為24% ～71%，幾乎50%住院患者有明顯的營養(yǎng)不良，當(dāng)病情加重行機(jī)械通氣時(shí)，此比例會更高達(dá)60%以上［2］。但臨床醫(yī)師，特別是ICU工作人員對此認(rèn)識仍不充分。本研究對2008年1月至2010年8月部分入住上海市第二人民醫(yī)院ICU的COPD并營養(yǎng)不良的無創(chuàng)機(jī)械通氣治療患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)和觀察，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2010年8月入住我院ICU病房的COPD急性加重期患者72例，均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會修訂的COPD診治指南的Ⅲ-Ⅳ級COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，無合并內(nèi)分泌及代謝疾病，無使用激素，無活動性結(jié)核、腫瘤等影響機(jī)體代謝和營養(yǎng)狀況的疾病。入院動脈血?dú)夥治鎏崾眷o息狀態(tài)下低氧血癥和CO2潴留(paO2＜7.98 kPa，paCO2＞6.65 kPa)，需無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)為體質(zhì)量指數(shù)BMI＜18.5 kg/m2。所有研究對象均知情同意。

1.2 治療方法

剔除極危重患者，經(jīng)患者及家屬知情同意，隨機(jī)分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療組(A組)和自主進(jìn)食對照組(B組)。B組34例，男18例，女l6例，年齡(69±9)歲，采用常規(guī)積極治療(包括抗感染、氧療、解痙平喘祛痰等)，A組38例，男21例，女17例，年齡(71±10)歲，在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)鼻飼給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，依據(jù)Harris-Benedict方程計(jì)算基礎(chǔ)熱能消耗，再乘以校正系數(shù)1.5即為呼吸衰竭進(jìn)行機(jī)械通氣患者的基礎(chǔ)能量供應(yīng)值，其中脂肪提供熱占25%～35%，蛋白質(zhì)占20% ～25%，其余為碳水化合物提供，熱氮比值為100～150∶1，另外合理補(bǔ)充維生素、膳食纖維、微量元素及電解質(zhì);血清白蛋白低于30 g/L則予以補(bǔ)償人血白蛋白10 g×2支。治療期為2周。兩組患者在年齡，病程，病情及營養(yǎng)狀態(tài)等方面均無顯著性差異(P ＞0.05)。

1.3 監(jiān)測項(xiàng)目

(1)常規(guī)測量以下項(xiàng)目。①身高及體質(zhì)量:根據(jù)身高和年齡查得理想體質(zhì)量(IBW)并計(jì)算實(shí)際體質(zhì)量占理想值的百分比(IBW%);②肱三頭肌皮褶厚度(TSF，mm):用皮褶厚度計(jì)(國家體委研究所監(jiān)制)測量患者右手肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)，于該點(diǎn)上方2 cm處，測定者以左手拇指與食指將皮膚連同皮下脂肪捏起呈皺褶，捏起處兩邊的皮膚須對稱，然后用皮褶厚度計(jì)測定;③上臂肌周徑(MAMC，cm):在右上臂后中軸線標(biāo)記中點(diǎn)，用皮卷尺測量上臂周徑(MAC)，MAMC(cm)=MAC(cm)－0.314×TSF(mm)。(2)檢測血清白蛋白(ALB，g/L)、前白蛋白(pro-ALB，mg/L)及外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)。(3)觀察治療前后paO2和paCO2情況;以上項(xiàng)目在兩組患者入院當(dāng)天和營養(yǎng)治療結(jié)束后(A組)或病情穩(wěn)定1周后(B組)各檢1次。(4)入院時(shí)及治療1周、2周后分別抽取清晨空腹血，檢測患者血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、腦鈉肽(BNP)及腦鈉肽前體(pro-BNP)等指標(biāo)的水平。(5)記錄患者住院天數(shù)及無創(chuàng)通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

兩組患者中，A組營養(yǎng)不良者占78.9%(30/38)，B組營養(yǎng)不良者占76.5%(26/34)，兩者無明顯差異(P＞0.05)，兩組總計(jì)營養(yǎng)不良者占77.8%(56/72)。

A組患者營養(yǎng)支持治療后均未發(fā)生胃腸不耐受癥狀如腹脹、腹瀉等。

A組38例患者在綜合治療+營養(yǎng)支持治療后全部成功撤機(jī)(100%)，機(jī)械通氣時(shí)間為(8.5±2.6)d，全部病情恢復(fù)出院，平均住院時(shí)間(13.5±2.4)d;B組患者有30例成功撤機(jī)(88.3%)，病情穩(wěn)定出院，4例死亡，機(jī)械通氣時(shí)間為(12.3±3.4)d，平均住院(17.5 ±3.1)d。A 組成功撤機(jī)例數(shù)比B組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.734，P=0.03)，A 組機(jī)械通氣時(shí)間(t= －23.03，P ＜0.01)及平均住院天數(shù)(t=－26.4，P＜0.01)明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者營養(yǎng)參數(shù)的變化

A組治療后IBW%、TSF和MAMC明顯增加(P ＜0.05)，對照組無明顯增加(P ＞0.05);治療后A組患者血清白蛋白、前白蛋白水平較營養(yǎng)亦有顯著性升高(表1)。

表1 兩組COPD患者治療前后營養(yǎng)參數(shù)的變化Tab.1 Comparison of nutritional parameters in patients with COPD before and after therapy ()

表1 兩組COPD患者治療前后營養(yǎng)參數(shù)的變化Tab.1 Comparison of nutritional parameters in patients with COPD before and after therapy ()

與本組治療前比較，(1)P ＜0.05;與 B 組比較，(2)P ＜0.05

A 組B 組參數(shù)治療前 治療后IBW% 73.7 ±3.8 78.6 ±3.2(2)(1) 73.2 ±2.7 74.2 ±3.7 TSF/mm 5.9 ±1.6 8.1 ±2.2(2)(1) 6.3 ±2.5 6.7 ±2.8 MAMC/cm 15.3 ±3.4 18.6 ±3.5(2)(1) 15.9 ±4.1 16.8 ±3.9 ALB/(g·L －1) 30.2 ±5.5 34.4 ±4.2(2)(1) 31.3 ±4.8 32.4 ±5.5 pro-ALB/(mg·L －1) 218.9 ±23.7 258.9 ±9.7(2)(1) 211.5 ±27.3 233.4 ±17.5治療前 治療后

2.3 TLC和血?dú)鈾z查

治療后A組TLC高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。入院時(shí)兩組患者動脈血paO2、paCO2無明顯差異(P＞0.05);機(jī)械通氣等治療后，A、B組的paO2、paCO2有顯著改善(P ＜0.05)，且 A 組改善情況較B組更佳(P＜0.05)，見表2。A、B組恢復(fù)至paO2＞7.98 kPa和 paCO2＜ 6.65 kPa 時(shí)間為7.2、11.8 d(除外死亡4 例)。

表2 兩組COPD患者治療前后TLC、paO2和paCO2的變化Tab.2 Comparison of TLC，paO2and paCO2in patients with COPD before and after therapy ()

表2 兩組COPD患者治療前后TLC、paO2和paCO2的變化Tab.2 Comparison of TLC，paO2and paCO2in patients with COPD before and after therapy ()

與本組治療前比較，(1)P ＜0.05;與 B 組比較，(2)P ＜0.05

A 組B 組項(xiàng)目治療前 治療后TLC/(個·ml－1) 1373.2 ±288.4 1881.9 ±302.4(1)(2) 1418.4 ±265.7 1577.2 ±315.6 paO2/kPa 7.7 ±2.5 12.1 ±4.2(1)(2) 7.5 ±1.9 10.4 ±4.2(1)paCO2/kPa 8.2 ±1.6 5.8 ±2.3(1)(2) 8.4 ±2.8 6.5 ±4.2(1)治療前 治療后

2.4 炎癥和心功能指標(biāo)

治療前后兩組患者血清 CRP、TNF-α、BNP及pro-BNP等指標(biāo)的變化見表3。治療1周后，兩組上述指標(biāo)均有所下降(P＜0.01)，但A組下降更為明顯，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);2周后，兩組各觀察指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組COPD患者治療前后炎癥和心功能指標(biāo)的變化Tab.3 Comparison of inflammatory and heart functional parameters in patients with COPD before and after therapy()

表3 兩組COPD患者治療前后炎癥和心功能指標(biāo)的變化Tab.3 Comparison of inflammatory and heart functional parameters in patients with COPD before and after therapy()

與本組治療前比較，(1)P ＜0.01;與 B 組比較，(2)P ＜0.01

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3 討 論

COPD是一種慢性疾病，多數(shù)患者伴有不同程度的營養(yǎng)不良及心功能不全，急性加重期的重癥患者伴隨呼吸衰竭，營養(yǎng)不良及心功能不全更呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響呼吸功能。本研究中，總計(jì)營養(yǎng)不良者占77.8%，比例略高于文獻(xiàn)報(bào)道［3］，可能因?yàn)槿虢M的患者均為重癥;入院時(shí)所有患者的血清BNP及pro-BNP也明顯高于正常范圍，提示該患者群普遍存在心功能不全狀況。

COPD患者合并營養(yǎng)不良的主要原因在于攝入減少，胃腸缺氧狀態(tài)下吸收功能障礙，及呼吸功耗增加。而COPD伴隨營養(yǎng)不良的患者更易因餐后低氧血癥而致熱能與營養(yǎng)攝入減少，長期以往會加重營養(yǎng)狀況的惡化［4］。COPD合并營養(yǎng)不良將導(dǎo)致患者體質(zhì)量下降，骨骼肌代謝和結(jié)構(gòu)改變，使呼吸肌群包括膈肌重量減少、呼吸肌易疲勞，從而降低肺通氣功能，造成患者易對呼吸機(jī)依賴;營養(yǎng)不良也可嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體的防御和免疫功能，已成為不依賴于氣道梗阻程度COPD加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。營養(yǎng)不良、呼吸道感染、呼吸衰竭和心功能不全等往往互為因果，形成惡性循環(huán)，有效的營養(yǎng)干預(yù)有利于改善患者的預(yù)后。本研究中，營養(yǎng)支持組患者治療后營養(yǎng)參數(shù)明顯改善，與對照組相比，其撤機(jī)成功率、血?dú)庵笜?biāo)改善、機(jī)械通氣時(shí)間和平均住院日顯著性降低，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。而且，隨著營養(yǎng)狀況的好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)支持組患者 TLC亦增高，提示其免疫功能有所恢復(fù)。

目前，國內(nèi)外雖有部分研究證實(shí)營養(yǎng)支持能改善COPD患者營養(yǎng)狀況和免疫功能，但關(guān)于營養(yǎng)治療對COPD患者炎性指標(biāo)和心功能指標(biāo)的改善報(bào)道甚少。理論上，營養(yǎng)支持有利于通氣和氣道黏膜防御功能的恢復(fù)，可進(jìn)一步降低COPD炎癥反應(yīng)，打破感染、呼衰和心力衰竭相互影響的惡性循環(huán)。本研究觀察了營養(yǎng)支持對COPD患者發(fā)病過程中強(qiáng)有力促炎因子TNF-α及 CRP的影響。結(jié)果顯示，隨著治療進(jìn)行，治療組患者較之未行營養(yǎng)干預(yù)的對照組患者，TNF-α及CRP更早出現(xiàn)降低趨勢，而BNP及pro-BNP亦隨之降低，提示心功能相應(yīng)改善，最終縮短病程與住院時(shí)間。本研究認(rèn)為，營養(yǎng)支持對心功能的影響，得益于水電解質(zhì)平衡紊亂的及時(shí)糾正、免疫功能增強(qiáng)、感染的及時(shí)控制及肺功能改善后心臟負(fù)荷減低等因素。

COPD患者營養(yǎng)補(bǔ)充的方法包括胃腸外營養(yǎng)和胃腸營養(yǎng)，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。靜脈營養(yǎng)支持快速、直接而有效，但長期腸外營養(yǎng)可出現(xiàn)腸黏膜萎縮，腸黏膜屏障功能受損，細(xì)菌內(nèi)毒素移位，而且某些營養(yǎng)素如谷氨酰胺、膳食纖維等在靜脈劑型中受到制作和生理上限制。適量補(bǔ)充谷氨酰胺對COPD加重期患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能和肺功能則有顯著改善［6］。合理的腸內(nèi)營養(yǎng)配方則有利于此類物質(zhì)的補(bǔ)充，從而有益維護(hù)腸道的正常功能和正常菌群，防止腸黏膜萎縮及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血［7］。此外，重癥COPD患者常合并心功能不全，補(bǔ)液量受限，腸內(nèi)營養(yǎng)由此更為安全。因此，本研究采用經(jīng)胃管鼻飼，無創(chuàng)安全，更符合生理狀態(tài)，所以患者接受程度及治療效果良好，保證營養(yǎng)供給的同時(shí)均未發(fā)生胃腸不耐受癥狀。

COPD患者體內(nèi)常呈高分解狀態(tài)，其營養(yǎng)不良多為蛋白-能量型，直接影響呼吸肌功能，因此，為改善呼吸肌功能及增強(qiáng)機(jī)體免疫力，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)比熱量更為重要。由于過多葡萄糖可致機(jī)體產(chǎn)生更多的CO2，從而加重呼吸負(fù)擔(dān)，適當(dāng)提高脂肪供能是一種COPD患者營養(yǎng)支持策略，且提供必需脂肪酸有助于合成表面活性物質(zhì)，降低呼吸功耗。一般認(rèn)為蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的理想供能比例為15%～20%、30% ～35%、50%，以保證足夠的蛋白質(zhì)供合成代謝和肌肉功能修復(fù)。嚴(yán)重通氣障礙的患者應(yīng)以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物為宜［8-9］。

總之，營養(yǎng)支持在需要無創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥COPD加重期患者的整體綜合治療中是十分重要的環(huán)節(jié)，合理有效的營養(yǎng)干預(yù)對COPD患者的炎癥控制、心功能改善和疾病康復(fù)中有重要意義。本研究顯示，重癥需接受無創(chuàng)通氣的COPD患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)可提高患者的營養(yǎng)狀況，改善免疫狀況和心功能指標(biāo)，提高無創(chuàng)通氣效率，從而改善預(yù)后。本研究中，營養(yǎng)支持療效較好，可能與剔除了極危重例，同時(shí)可能由于患者在COPD急性加重期營養(yǎng)下降較快，經(jīng)治療后短期內(nèi)恢復(fù)所致。

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