石 瑛 綜述，詹紅生 審校

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨傷科，200021 上海)

石氏傷科是上海市著名的中醫(yī)骨傷科流派。近年來，石氏傷科傳人石印玉教授對骨關(guān)節(jié)疾病、腰腿痛、骨質(zhì)疏松等骨傷科疾病有獨特深入的研究。他非常推崇明代大醫(yī)家薛己所著的《正體類要》，認(rèn)為該書重視辨證施治，內(nèi)容豐富生動。書中反映的學(xué)術(shù)思想和用藥特點，對后世傷科的發(fā)展具有很大的影響。本研究從臨床出發(fā)，綜述石印玉教授的治傷思路。

1 整體療傷，明辨虛實

整體療傷的特點是《正體類要》的重要辨證思想。內(nèi)經(jīng)曰:“有諸內(nèi)必形諸于外”。薛氏則反其道而論之，認(rèn)為外在的損傷不但可以引起內(nèi)在臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的病變，反過來臟腑功能變化，又可影響局部創(chuàng)傷的愈合進(jìn)程。正如陸師道在序文中指出的“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”［1］?？梢娫谕鈸p的同時應(yīng)認(rèn)識到還有內(nèi)傷的存在。例如從高處墜下，脊柱壓縮性骨折的患者，往往會伴有腹脹、便秘等相應(yīng)內(nèi)臟的癥狀。中醫(yī)傷科認(rèn)為這不僅是外傷骨折，還伴有臟腑受損、氣滯血瘀的內(nèi)傷存在。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為創(chuàng)傷可引起心臟、肺、腎、腦等重要器官的功能變化，嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起多系統(tǒng)、多臟器功能衰竭相一致［2］。這種強調(diào)創(chuàng)傷局部與臟腑相關(guān)聯(lián)的病理觀，是中醫(yī)傷科辨證思想的一大進(jìn)步，對后世內(nèi)傷概念的形成具有重要影響。

石氏傷科在治療的過程中還重視虛實的變化，正如《正體類要》中指出:“若腫不消，青不退，氣血虛也”［1］。在臨床上損傷后，單純實證階段的時間并不長，接著往往可有耗氣傷血的趨向，其后病機漸漸由實挾虛，出現(xiàn)虛實夾雜的現(xiàn)象。老年人損傷后該現(xiàn)象更加明顯，即使有實證表現(xiàn)，也多存在原有體質(zhì)的虛弱或宿瘀的存在。因此在臨診時應(yīng)根據(jù)實際情況辨證論治，勘審虛實，或先攻后補，或先補后攻，或攻中寓補。用法雖然靈活多變，但萬變不離其宗。石筱山先生和石幼山先生都有治老人先理其虛，待虛損得復(fù)，始攻其瘀的經(jīng)典案例，而不是按通常所說的三期治療，先攻、繼和、后補。即使是損傷積瘀，見諸腫脹疼痛瘀斑等實癥，作為一個整體的“血”，一部分成“瘀”。整體自然就是“虛”，而且瘀積越重，虛亦越甚。只是在急性損傷早期，瘀積的征象為主，掩蓋了虛損，待瘀去則虛象畢現(xiàn)。薛己也說過“余治百余人，其杖后血氣不虛者，惟此一人耳”［1］。因此，三期治法中，后期是補，無虛不補，即要補必有虛。瘀既得去，虛象漸現(xiàn)，唯補為要，這也是全身整體觀的體現(xiàn)。

中國逐漸進(jìn)入了老齡化社會，許多來中醫(yī)就診的患者都是老年患者，病種以骨與關(guān)節(jié)退行性疾病為主體，也有許多其它方面的疾病。相關(guān)研究曾對前來上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨傷科就診的60歲以上的患者做過一個不完全的調(diào)查，其中83.48%的患者都有一種或一種以上的其他科的疾病。其中主要是高血壓、冠心病、胃病等。因此，辨證要廣及全身而不僅僅局限于所謂的傷病。治療的方案方法也可從各科的經(jīng)驗中借鑒，變通化裁。因此，石印玉教授經(jīng)常在臨床上借用其他科室的制劑治療骨傷疾病。例如，肝病科的補腎沖劑用于治療肝腎虧損的退行性疾病，脾胃科的益胃顆粒用于伴有胃腸道病變的患者，中外科的小金丹活血軟堅用于通絡(luò)止痛等。

2 以氣為主，以血為先

傷科疾病無論在臟腑、經(jīng)絡(luò)，或在皮肉筋骨，歸根結(jié)底都離不開氣血。氣血之于體內(nèi)，無處不到。薛氏在《正體類要》中對損傷的認(rèn)識是以氣血為主，故在論治的過程中，多從氣血入手。他認(rèn)為:氣血內(nèi)傷，以氣為帥，瘀阻絡(luò)道則從化瘀為先。對于跌撲閃錯而氣滯血瘀者，多運用復(fù)元氣散。方中以木香寬胸調(diào)氣，青皮疏肝散滯，貝母肅肺降氣，陳皮、茴香和胃暢中，并配白芷辛香通絡(luò)，山甲走竄活血，漏蘆療傷調(diào)經(jīng)脈，各藥配合形乃復(fù)元。這就是以氣為主的治療方法。而對跌仆致傷瘀血停滯者，采用以血為先的治法，以復(fù)元活血湯主之，方中當(dāng)歸、桃紅、山甲、大黃、花粉活血化瘀、疏通腑氣，柴胡引升發(fā)之氣，以舒肝經(jīng)之瘀結(jié)，有直搗黃龍之功，再配合甘草緩急，共奏疏鑿瘀滯，血活氣行之功效。石氏傷科曾對此有評注認(rèn)為，臨床上的情況往往氣滯血瘀并見，只是有所側(cè)重不同，治療原則也是如此［3］。

石印玉教授則有進(jìn)一步的發(fā)展，認(rèn)為內(nèi)傷的治療除此之外還因根據(jù)癥狀、部位的不同結(jié)合臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證用藥，如痛在胸，兼有咳嗆、氣促者，加入順氣肅肺的旋覆花、桔梗等;痛在胸脅，加疏肝膽之柴胡、郁金、玄胡、香附等;脘腹受傷，則腸胃運化失司，加入理氣通腑的大腹皮、枳實、栝蔞等;少腹損傷、膀胱氣化失司，加入疏肝下氣的柴胡、青皮、及通利水道的車前子、通草等?？傊詺庋獮榭偩V，結(jié)合全身辨證，明辨虛實，使氣血運行于全身，周流不息，在外營養(yǎng)皮肉筋骨，在內(nèi)灌溉五臟六腑。正是因為注意氣血流通、全身調(diào)治的指導(dǎo)原則，臨床上往往取得良好的治療效果。

3 筋骨并重，動靜結(jié)合

傷科治療的疾病中，很大部分是“筋”、“骨”方面的疾病，筋不離骨，骨不離筋，而筋骨與肉又不能分隔。所以祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為筋骨疾患與肝、脾、腎三臟最為密切相關(guān)。“肝主筋”，肝血充盈則“淫氣于筋”，使筋有充分的濡養(yǎng)，才能“束骨而利機關(guān)”。凡損傷之證，不分所傷何經(jīng)，皆以肝為主，所以薛氏在《正體類要》中提出，在療傷青瘀時，應(yīng)顧及肝臟，注意補養(yǎng)肝血，這樣既防其克伐脾土，上犯肺金，又防止瘀血滯留，化為變證。在用藥上實者祛瘀不忘調(diào)肝，調(diào)肝不忘補血;虛者補血不忘養(yǎng)肝，養(yǎng)肝謹(jǐn)防留瘀。方取小柴胡湯、逍遙散、當(dāng)歸導(dǎo)滯散等?？芍^治肝祛瘀左右逢源，為后世醫(yī)家所推崇。

“腎主骨”、“藏精”、“生骨髓”，骨的生長、發(fā)育及至損傷以后的修復(fù)，都有賴于腎中精氣的滋養(yǎng)。腎為先天之本，五臟陰陽，皆根于此。薛氏對素體虛弱、勞傷日久、元氣虧損者，均以補益腎精為主。筆者依據(jù)此原則，對勞損而致的腰背部、四肢部勞損酸痛、動作乏力、甚或關(guān)節(jié)變形患者，采用補益腎精、氣血兼顧的方法，將六味地黃湯、八味地黃湯、保元湯、龜鹿二仙湯、左歸丸、右歸丸等諸方化裁治之，取得了一定的療效。曾有1例陳舊性骨折患者，骨折半年后骨痂形成依舊不明顯，追問病史有嚴(yán)重的腎精不足的臨床表現(xiàn)，故而從益腎固精著手治療，腎精充盈骨痂形成，久治不愈的陳舊性骨折終于取得了滿意的效果。

肝腎在骨傷中的作用是顯而易見的，因此，退行性骨關(guān)節(jié)疾病的病機與“筋”密切相關(guān)，薛己謂“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”［4］。以傳統(tǒng)中醫(yī)觀來看，就是所謂的“筋出槽，骨錯縫”［5］。手法是治療“骨錯縫、筋出槽”的首選方法。治療時當(dāng)先揉筋，輕輕搓摩，令其和軟，將筋按捺歸原處，再施以矯正關(guān)節(jié)類手法，使手法作用力深達(dá)骨關(guān)節(jié)部位，令骨縫對合，最終恢復(fù)“骨合筋舒”的正常狀態(tài)。石教授認(rèn)為藥物與手法結(jié)合，一動一靜，動靜結(jié)合，往往能取得良好的療效。目前，臨床和動物試驗［6-7］都證實，藥物結(jié)合手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎有明顯的療效。

4 總 結(jié)

《正體類要》是薛己博采諸家之長，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗而輯成的一本傷科專書。這本書對傷科內(nèi)傷辨證治療體系的完善作出了重要貢獻(xiàn)，許多治傷理論至今仍在傷科領(lǐng)域中占主導(dǎo)地位［8］。

石印玉教授非常推崇《正體類要》，他在臨床上的一些理論和用藥方法都與之相關(guān)。他尤其推崇薛氏諸多著作中體現(xiàn)的“十三科一理貫之”的思想，認(rèn)為雖寥寥數(shù)字，但意義深遠(yuǎn)，把中醫(yī)內(nèi)外結(jié)合的整體治療觀表述的十分清楚。外損不僅是外力對機體的作用，還可以進(jìn)一步影響氣血、臟腑的功能，耗氣傷血，虛實夾雜或由實及虛。臟腑則與肝、脾、腎的關(guān)系最為密切。臨床上往往以氣血為主，根據(jù)不同的癥狀、部位，辨明虛實，結(jié)合臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證用藥取得良好的治療效果［9-11］。

［1］薛己.正體類要［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1983.

［2］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.6版，北京:人民衛(wèi)生出版社，1986.

［3］石印玉，陸品蘭，石鑒玉，等.石筱山、石幼山治傷經(jīng)驗及驗方選［M］.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1993.

［4］盛維忠.薛立齋醫(yī)學(xué)全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999.

［5］張明才，詹紅生，石印玉，等.“骨錯縫、筋出槽”理論梳理［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(11):59-62

［6］曹月龍，鄭昱新，石印玉，等.養(yǎng)血軟堅膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效及安全性評價的隨機對照試驗［J］.中國藥物與臨床，2004，4(6):423-427.

［7］龐堅，曹月龍，石印玉，等.軟骨利膠囊對骨關(guān)節(jié)炎小鼠股四頭肌收縮蛋白mRNA表達(dá)的影響［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(11):2081-2085.

［8］曾清瓊，韋以宗.《正體類要》對骨傷科的貢獻(xiàn)［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，1989，5(4):38-39.

［9］石印玉，石瑛，詹紅生，等.中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥的優(yōu)勢與不足［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，20(2):1-3.

［10］石瑛，石印玉.石印玉教授運用清熱活血法治療勞損性腰背痛病案一則［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(3):11-12.

［11］石瑛，吳健康，徐震球，等.補腎活血法在骨質(zhì)疏松性骨折早期運用的臨床觀察［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，21(4):23-25.