沈 彬，黃宇峰，馬 敏，蔡俊豐，李 旭，趙衛(wèi)東

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院骨科，上海 200120)

前臂骨折及肘關(guān)節(jié)骨折常合并橈骨頭骨折，手術(shù)治療已得到較為普遍的認(rèn)識，目前主要手術(shù)方式為內(nèi)固定術(shù)和假體置換術(shù)。內(nèi)固定術(shù)治療MasonⅠ型和Ⅱ型骨折效果確切，但對于MasonⅢ型以上的橈骨頭粉碎性骨折療效不佳。目前，使用橈骨頭置換進(jìn)行手術(shù)已成為研究的熱點。本研究對同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院骨科橈骨頭置換手術(shù)病例進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2010年12月橈骨頭置換病例11例，年齡30～72歲，平均48.6歲，其中男性8例，女性3例，右側(cè)7例，左側(cè)4例。伴有尺骨冠狀突骨折4例，恐怖三聯(lián)癥2例，伴有Essex-Lopresti損傷1例。摔傷8例，墜落傷1例，復(fù)合傷2例。術(shù)前均行X線檢查及三維螺旋CT檢查以對損傷進(jìn)行準(zhǔn)確分型，其中MasonⅢ型7例，MasonⅣ型4例。所有患者均于傷后2周內(nèi)完成手術(shù)。

1.2 假體資料

所用假體均為LINK公司提供之橈骨頭假體，為單極金屬假體，近端為圓形凹面對應(yīng)肱骨小頭，假體分Ⅰ ～Ⅳ號，假體直徑20～26 mm，高度9～14 mm，假體柄與金屬頭之間存在一外翻角度以適應(yīng)近端橈骨髓腔。

1.3 麻醉及手術(shù)過程

所有患者均行全身麻醉，仰臥位，患肢肘關(guān)節(jié)屈曲置于胸前，前臂旋前位。采用肘外側(cè)Kocher入路(肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙)顯露肘關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)，牽開旋后肌并保護(hù)其內(nèi)走行的骨間后神經(jīng)。切開關(guān)節(jié)囊暴露橈骨頭，取出損傷橈骨頭，仔細(xì)辨別環(huán)狀韌帶，切開縱向使橈骨近端脫位，環(huán)狀韌帶予以縫合標(biāo)記、牽開，清理并準(zhǔn)備髓腔。以患側(cè)腕關(guān)節(jié)為參照，考慮假體外傾角度后，選用合適試模置入后復(fù)位橈骨，檢視肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)有無脫位趨勢，維持假體高度使其與肱骨小頭間隙＜2 mm，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定且活動無撞擊，制備骨水泥填充髓腔后使植入假體并復(fù)位于旋后位至骨水泥固化，沖洗關(guān)節(jié)腔及切口，修補(bǔ)環(huán)狀韌帶及關(guān)節(jié)囊，以外側(cè)深筋膜加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊，縫合皮膚結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患者于屈肘旋后位固定3 d，患側(cè)肘關(guān)節(jié)予以冷敷以減輕組織水腫和出血。術(shù)后第4天起行被動肘關(guān)節(jié)屈伸活動，活動范圍以患者無劇烈不適為宜，并輔以肩、腕關(guān)節(jié)活動。術(shù)后第3周起行主動前臂旋轉(zhuǎn)活動。術(shù)后VAS評分在4分及以上的給予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥處理。

1.5 術(shù)后隨訪

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為術(shù)后1、3、6、12及24個月?；贾蠿線檢查，以Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)評分評定結(jié)果(優(yōu):100～95分;良:94～80分;可:79～60分;差:59～0分)。

2 結(jié) 果

本組隨訪時間6～56個月，平均隨訪時間24.5個月，平均手術(shù)時間104 min，平均失血180 ml。術(shù)后Broberg-Morrey評分，平均87.1分，其中優(yōu)7例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率達(dá)到81.8%。肘關(guān)節(jié)活動范圍平均82.3°～161.4°，前臂最大旋前60.5°，最大旋后74.3°，所有病例無脫位無感染發(fā)生，1例發(fā)生短暫性橈神經(jīng)損害，隨訪3個月后恢復(fù)，2例發(fā)生骨化性肌炎。術(shù)后VAS評分平均5.6分。術(shù)后獲得無痛活動約23.4 d。典型病例資料見圖1～2。

圖1 MasonⅢ型橈骨頭骨折的假體置換治療Fig.1 Prosthetic treatment of Mason type Ⅲ radial head fracture

圖2 MasonⅣ型橈骨頭骨折的假體置換治療Fig.2 Prosthetic treatment of Mason type Ⅳ radial head fracture

3 討 論

橈骨頭骨折在臨床上較為常見，多合并見于前臂骨折和肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折中。早期對橈骨頭骨折多行切除術(shù)，但長期隨訪容易出現(xiàn)肘外翻、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、腕尺側(cè)痛、橈骨向近端移位等較多并發(fā)癥，目前已多不采用［1-2］，手術(shù)修復(fù)得到了普遍的認(rèn)識。Mason于1954年回顧了100例患者的橈骨頭骨折并對其X線進(jìn)行分類，其分型目前普遍應(yīng)用于臨床。對于MasonⅠ型及Ⅱ型的患者采用內(nèi)固定手術(shù)療效肯定，但對于MasonⅢ型以上的損傷應(yīng)用鋼板存在一定的困難，術(shù)后效果不確切［3］。Speed于1941年提出人工橈骨頭置換。目前，隨著置入假體的不斷改良，減少了并發(fā)癥，且操作相對簡單，因此人工橈骨頭置換得到了許多醫(yī)生的青睞。

常用的手術(shù)入路有肘前入路和肘外側(cè)入路。肘前入路主要在肱橈肌、肱肌和旋前圓肌間隙進(jìn)入，肘外側(cè)入路由肘肌和尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入。本組患者均使用肘外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，主要由于橈骨頭骨折時肘關(guān)節(jié)多呈半屈位且存在外翻暴力，橈骨頭向肘后側(cè)和外側(cè)移位的趨勢更明顯，發(fā)生前方移位的病例較少，應(yīng)用肘外側(cè)入路可以直接對損傷進(jìn)行處理，避免了進(jìn)行前路手術(shù)時所遇的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，不必對橈神經(jīng)深支進(jìn)行顯露，手術(shù)相對安全。外側(cè)入路的另一優(yōu)勢是可以使用外側(cè)較厚的深筋膜條對環(huán)狀韌帶進(jìn)行修補(bǔ)。前方入路在臨床上使用較少，主要因前方解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，難于掌握。鈕心剛等［4］對這兩種手術(shù)入路進(jìn)行比較后，認(rèn)為肘前側(cè)入路適用于前臂完全旋后位時骨折塊位于橈骨頭前側(cè)或前內(nèi)側(cè)的這一特殊類型骨折，可降低橈神經(jīng)深支損傷的可能性。對于恐怖三聯(lián)癥，因需同時行橈骨頭置換和冠狀突固定，故前方入路較為理想。

橈骨頭假體植入時假體高度至關(guān)重要，假體的高度將直接影響橈骨長度，已知橈骨長度為肘關(guān)節(jié)對抗外翻的重要因素［5］，也是維持前臂軸向穩(wěn)定的主要因素［6］，假體植入時需注意使橈骨頭與肱骨小頭緊密貼合，其關(guān)節(jié)間隙以＜2 mm為宜。橈骨頸截除不能過多，過多截除會加重假體的負(fù)荷導(dǎo)致假體松動率的增加，通常的做法是加長假體柄長度以減少應(yīng)力集中。橈骨在近端存在外翻，故橈骨頭假體多存在一個外翻角以適應(yīng)近端髓腔形態(tài)，在假體植入時需注意該角度的放置，不良的角度放置將導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)屈伸受限。假體的大小在手術(shù)中也需要進(jìn)行確定，可以在術(shù)前對健側(cè)進(jìn)行測量得到所需假體直徑，也可以對所取出的橈骨頭采用“on table”技術(shù)進(jìn)行拼接后在根據(jù)大小選擇合適直徑的假體，這項技術(shù)也常用于橈骨頭粉碎骨折的內(nèi)固定治療中［7］。過大的假體直徑將使肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心外移影響前臂的旋轉(zhuǎn)，橈骨存在向外側(cè)脫位的趨勢［8］，其金屬凹面與肱骨小頭不能很好匹配將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈伸受限，這點在手術(shù)中需特別注意。

橈神經(jīng)深支毗鄰橈骨頭，近側(cè)發(fā)出后穿旋后肌至前臂后側(cè)，手術(shù)中應(yīng)始終注意保護(hù)該神經(jīng)。肘外側(cè)入路時不必顯露該神經(jīng)，手術(shù)時將肘關(guān)節(jié)屈曲并旋前前臂可使其松弛并遠(yuǎn)離橈骨頭，術(shù)中拉鉤應(yīng)避免過度牽開旋后肌或進(jìn)入該肌以免損傷該神經(jīng)。李世芳等［9］通過對30例尸體進(jìn)行解剖學(xué)研究，認(rèn)為橈神經(jīng)深支與橈骨頸外側(cè)中線交叉處緊貼骨面最易損傷，該處距離橈骨上緣(43.1±2.0)mm，平橈骨粗隆平面，以此認(rèn)為橈骨上端至遠(yuǎn)側(cè)3.5 cm處為手術(shù)安全區(qū)域，操作時應(yīng)特別注意。本組中1例出現(xiàn)術(shù)后虎口區(qū)麻木，隨訪術(shù)后3個月癥狀緩解，考慮可能與術(shù)中拉鉤的使用不當(dāng)有關(guān)，雖未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但仍術(shù)中仍需注意對該神經(jīng)的保護(hù)。

橈骨頭頸部損傷多伴有肘關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷，以恐怖三聯(lián)癥為例，此類病例合并有內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷［10］，而內(nèi)側(cè)副韌帶為肘關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，起對抗肘外翻的作用［11］。研究顯示內(nèi)側(cè)副韌帶的良好修補(bǔ)可以延長假體的生存時間。本組2例恐怖三聯(lián)癥患者均行切開修補(bǔ)，1例輔以鉚釘加強(qiáng)固定處理，效果良好。橈骨頭置換行肘外側(cè)手術(shù)入路需對環(huán)狀韌帶進(jìn)行切開，手術(shù)后需仔細(xì)修復(fù)，術(shù)中行前臂旋轉(zhuǎn)實驗以檢測是否過緊。對于韌帶缺損的患者，可切取一段肘外側(cè)深筋膜條進(jìn)行修補(bǔ)，同時對外側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊進(jìn)行加強(qiáng)縫合。

總之，橈骨頭置換術(shù)手術(shù)操作簡便，對于粉碎性的橈骨頭骨折在鋼板固定較為困難時是一種可選的治療方法，也可作為橈骨頭骨折行鋼板螺釘治療失敗后或橈骨頭壞死后的補(bǔ)救性手術(shù)，其早期效果肯定。

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