盧少平 趙品婷

1.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心內(nèi)科，陜西西安 710038；2.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院放療科，陜西西安 710038

培養(yǎng)臨床思維能力和獨(dú)立工作能力是臨床實(shí)習(xí)的根本任務(wù)。醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)教育日益重視并嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制，臨床教師不再只是按照教學(xué)大綱完成帶教任務(wù)，應(yīng)用有效方法對(duì)實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與控制也成為臨床教學(xué)中的重要部分。臨床實(shí)習(xí)的教與學(xué)管理和質(zhì)量控制已成為醫(yī)院教學(xué)管理部門和臨床教師不可忽視的環(huán)節(jié)。我院心內(nèi)科對(duì)2009～2010年實(shí)習(xí)的五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生采用記錄實(shí)習(xí)筆記方法，作為臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)控手段，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3月～2010年3月在某醫(yī)科大學(xué)兩所教學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科實(shí)習(xí)的66名醫(yī)生為研究對(duì)象，其中，男54名，女12名，平均年齡（23.15±1.32）歲，均為5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，實(shí)習(xí)時(shí)間為4周。將66名實(shí)習(xí)醫(yī)生分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中，對(duì)照組 31 名，平均年齡（23.31±1.03）歲，男 17名，女 14名；實(shí)驗(yàn)組 35名，平均年齡（23.11±1.21）歲，男 18名，女17名。兩組年齡、性別一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)帶教方法，不記錄實(shí)習(xí)筆記；實(shí)驗(yàn)組采用常規(guī)法帶教＋記錄實(shí)習(xí)筆記法。兩組教學(xué)內(nèi)容和實(shí)習(xí)時(shí)間相同，出科前2日進(jìn)行理論考試和操作考試。實(shí)習(xí)結(jié)束后，教學(xué)組（由本科講師以上教師組成，共9人）成員應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)表對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的實(shí)習(xí)活動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)大綱制訂教學(xué)計(jì)劃，指定通過醫(yī)院培訓(xùn)和考核后具備教學(xué)資格的臨床教師帶教，按照教學(xué)計(jì)劃實(shí)施教學(xué)活動(dòng)。本組實(shí)習(xí)生不記錄實(shí)習(xí)筆記，學(xué)習(xí)依靠個(gè)人自覺性，實(shí)習(xí)內(nèi)容包括：①基本功實(shí)習(xí)：每日參加查房、值班、交接班、病歷討論、死亡討論等日常診療活動(dòng)，熟練掌握收集病史、查體、合理應(yīng)用輔助檢查、醫(yī)療文書書寫等基本功。②基本技能實(shí)習(xí)：熟練掌握心肺復(fù)蘇、胸穿、電除顫、心電圖、心電監(jiān)護(hù)等基本操作技能。③布置臨床基本問題，培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維：在臨床實(shí)習(xí)過程中，帶教教師預(yù)先選定好合適的病例，要求學(xué)生接觸患者，完整地采集病史和體格檢查，收集臨床第一手資料，并讓學(xué)生對(duì)獲取的臨床資料進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，提出臨床診斷，最后教師進(jìn)行一次臨床思維的分析過程，讓學(xué)生對(duì)照自己的臨床思維過程找出錯(cuò)漏和差距，從而培養(yǎng)其正確的臨床思維方式。④復(fù)習(xí)專業(yè)理論：縱向聯(lián)系與本系統(tǒng)相關(guān)的解剖、組織、生理、病理等基礎(chǔ)知識(shí)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生將以往學(xué)過的知識(shí)串起來，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生應(yīng)用所學(xué)知識(shí)分析、判斷并解決遇到的臨床問題。橫向聯(lián)系養(yǎng)成良好的臨床思維方法，即讓實(shí)習(xí)生在臨床工作中學(xué)會(huì)作為醫(yī)生按照臨床思維路徑診治患者。首先聽取患者主訴、進(jìn)行必要檢查，排除相似疾病，最后確立診斷。如患者主訴胸痛，可能的診斷有呼吸科的氣胸、肺癌等，或心內(nèi)科的心肌缺血、肺栓塞，或普外科的的膽囊炎、膽結(jié)石。因此，要橫向聯(lián)系理論知識(shí)進(jìn)行鑒別診斷，拓寬臨床思維。⑤組織醫(yī)療活動(dòng)：組織學(xué)生參加專家查房、病案討論、醫(yī)療差錯(cuò)事故分析等醫(yī)療活動(dòng)。⑥開展專題講座：對(duì)實(shí)習(xí)生開展專題講座，以橫向聯(lián)系知識(shí)和學(xué)科進(jìn)展為主，比如歐美發(fā)達(dá)國(guó)家冠心病、高血壓等疾病的最新指南等，讓實(shí)習(xí)生了解權(quán)威性理論，構(gòu)建專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)橫向思維。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組帶教教師和實(shí)習(xí)內(nèi)容、實(shí)習(xí)時(shí)間與對(duì)照組相同，并在對(duì)照組基礎(chǔ)上按照要求記錄實(shí)習(xí)筆記，具體如下：①第1～3周：記錄每日實(shí)習(xí)內(nèi)容，包括參加查房、交接班、值班、病例討論、專題講座、帶教老師布置的臨床基本問題及完成情況、遇到的問題及對(duì)策等教學(xué)活動(dòng)及新到科室的感受、心得、需求。要求“我手寫我心”，避免抄寫。帶教老師每日批閱，對(duì)照教學(xué)計(jì)劃查漏補(bǔ)缺。②第4周：分析工作中遇到的問題與困惑及對(duì)帶教老師的意見和建議等。實(shí)習(xí)生做實(shí)習(xí)小結(jié)，對(duì)照教學(xué)大綱和考核標(biāo)準(zhǔn)，檢查完成情況，復(fù)習(xí)理論與操作，進(jìn)行考核。

1.3 實(shí)習(xí)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 理論、操作考試 實(shí)習(xí)結(jié)束前2 d進(jìn)行理論和操作考試。理論與操作考試根據(jù)教學(xué)大綱命題，考試總分均為100分。

1.3.2 調(diào)查表評(píng)估 實(shí)習(xí)結(jié)束后，組織教學(xué)組（由本科講師以上教師組成，共9人）成員對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的實(shí)習(xí)活動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)表為自行設(shè)計(jì)，包括實(shí)習(xí)態(tài)度、工作紀(jì)律、實(shí)習(xí)表現(xiàn)、實(shí)習(xí)效果、對(duì)實(shí)習(xí)筆記制度的評(píng)價(jià)5個(gè)方面，共15個(gè)問題。本研究發(fā)放評(píng)價(jià)表594份，回收有效評(píng)價(jià)表594份，其中，對(duì)照組279份，實(shí)驗(yàn)組315份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論及操作考試成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組理論考試及操作考試成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生理論考試及操作考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生理論考試及操作考試成績(jī)比較（±s，分）

組別 實(shí)習(xí)醫(yī)生數(shù) 理論考試 操作考試對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t值P值31 35 75.10±8.86 86.89±6.20 6.32<0.01 76.16±8.06 87.57±5.09 7.00<0.01

2.2 教學(xué)組成員對(duì)實(shí)習(xí)活動(dòng)的評(píng)價(jià)情況

教學(xué)組9名成員對(duì)實(shí)驗(yàn)組35名和對(duì)照組31名學(xué)生的實(shí)習(xí)活動(dòng)情況應(yīng)用自制評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)，在實(shí)習(xí)態(tài)度、工作紀(jì)律、病例書寫、臨床基本問題完成率等方面比較，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見表2。

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是完成醫(yī)學(xué)生向合格醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要橋段，培養(yǎng)良好的臨床思維能力和獨(dú)立工作能力是臨床實(shí)習(xí)的主要目標(biāo)。對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行正確的臨床實(shí)習(xí)指導(dǎo)，培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞膶?shí)用型醫(yī)學(xué)人才，是提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量努力的方向。抓好臨床實(shí)習(xí)管理是保障臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的基礎(chǔ)和前提[1]。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展及其與自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)、人文科學(xué)等學(xué)科的交叉融合，醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵越來越豐富，因此，在校教育在醫(yī)學(xué)教育中的比重越來越小。自主學(xué)習(xí)能力和終身學(xué)習(xí)能力被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)生必須具備的能力，其對(duì)醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)的高度與速度密切相關(guān)。自主學(xué)習(xí)能力指整合不同學(xué)科知識(shí)的能力、學(xué)習(xí)新知識(shí)的能力和刷新知識(shí)的能力[2]。因此，必須強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性。如何激發(fā)使學(xué)生的能動(dòng)性，學(xué)會(huì)自我培養(yǎng)是臨床教學(xué)的主要目標(biāo)。文獻(xiàn)報(bào)道，臨床實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求已退居到較次要位置，擇業(yè)需求最高[3]。隨著我國(guó)教育規(guī)模的擴(kuò)大，高等醫(yī)學(xué)院校數(shù)量和在校生人數(shù)由建國(guó)初期的44所1.52萬人發(fā)展到2000年時(shí)的177所71.48萬人[4]。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生供過于求的矛盾使得學(xué)生面臨就業(yè)的重要抉擇時(shí)，疲于參加各種應(yīng)聘會(huì)，無心顧及臨床實(shí)習(xí)；另一方面，就業(yè)的壓力和用人單位對(duì)人才招聘過于追求高學(xué)歷，使得大部分學(xué)生選擇考研，把實(shí)習(xí)的時(shí)間用于準(zhǔn)備考研?？傊?，上述多種因素導(dǎo)致學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)不重視[5]。以往的臨床實(shí)習(xí)，教學(xué)計(jì)劃不斷改進(jìn)，帶教老師按照教學(xué)計(jì)劃完成帶教，但實(shí)習(xí)效果參差不齊，其中，實(shí)習(xí)生的自主性學(xué)習(xí)是影響實(shí)習(xí)效果的一個(gè)主要因素。因此，針對(duì)學(xué)生的自主性學(xué)習(xí)問題，為控制臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量、加強(qiáng)實(shí)習(xí)質(zhì)量管理、提高教學(xué)效果，我科在臨床教學(xué)中嘗試應(yīng)用記錄實(shí)習(xí)筆記的方式并對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

表2 教學(xué)組成員對(duì)實(shí)習(xí)活動(dòng)的評(píng)價(jià)情況比較[n（%）]

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論考試和操作考試得分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），教學(xué)組成員對(duì)實(shí)習(xí)活動(dòng)評(píng)分實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。在效果評(píng)價(jià)中分析發(fā)現(xiàn)，記錄實(shí)習(xí)筆記具有四個(gè)方面作用：第一，記錄實(shí)習(xí)筆記可以記錄教學(xué)活動(dòng)，有效檢查實(shí)習(xí)生和帶教老師的教學(xué)計(jì)劃落實(shí)情況，加強(qiáng)實(shí)習(xí)質(zhì)量管理。第二，增強(qiáng)對(duì)所學(xué)知識(shí)的鞏固和提高。實(shí)習(xí)生在記錄實(shí)習(xí)筆記的約束下，對(duì)收集病史的要點(diǎn)、診斷與鑒別診斷、治療要點(diǎn)、操作技能等必須查閱資料、摘錄要點(diǎn)，可以鞏固已學(xué)知識(shí)，還可以增加新知識(shí)，提高了理論水平。第三，記錄每日診療活動(dòng)可以督促實(shí)習(xí)生多動(dòng)手操作實(shí)踐，加深對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和運(yùn)用，促進(jìn)理論與實(shí)踐結(jié)合。此外，記錄實(shí)習(xí)筆記可以激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新能力和提高獨(dú)立解決問題能力。以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)方法有利于激發(fā)學(xué)生的求知?jiǎng)?chuàng)新動(dòng)機(jī)[6]。在記錄實(shí)習(xí)筆記中，實(shí)習(xí)生可以在回顧臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)問題，動(dòng)腦動(dòng)手探索解決問題的方法，激發(fā)創(chuàng)新能力和獨(dú)立解決問題的能力。記錄實(shí)習(xí)筆記是對(duì)臨床診療活動(dòng)的回顧與反思，有利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，養(yǎng)成反思性學(xué)習(xí)習(xí)慣，獨(dú)立解決問題能力得以不斷提高。第四，促進(jìn)教與學(xué)互動(dòng)，有利于教學(xué)相長(zhǎng)。實(shí)習(xí)生記錄了自己視角所看到、聽到、想到、遇到的形形色色的問題、感受、需求，帶教老師通過批閱可以了解實(shí)習(xí)活動(dòng)的全景，發(fā)現(xiàn)教與學(xué)中的問題，及時(shí)解決問題。同時(shí)，帶教老師可以在學(xué)生的視角中發(fā)現(xiàn)自己沒有發(fā)現(xiàn)、想到的問題或解決問題的新方法、好方法，獲得啟示，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)。

總之，深化臨床教學(xué)改革，加強(qiáng)臨床教學(xué)師資力量，強(qiáng)化實(shí)習(xí)管理和質(zhì)量控制，需要廣大醫(yī)院教學(xué)管理部門和臨床教師關(guān)注臨床實(shí)習(xí)中的問題，堅(jiān)持不懈地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、探索新方法，才能更好地完成臨床教學(xué)任務(wù)。

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