王文慧

山東省青島市骨傷醫(yī)院，山東青島 266021

寰樞椎脫位與不穩(wěn)因其解剖位置險要，臨近延髓生命中樞，無論在治療上還是護(hù)理上都很復(fù)雜，風(fēng)險極大，極易危及生命。后路寰樞椎椎弓根釘棒固定融合術(shù)是臨床上治療外傷性寰樞椎脫位與不穩(wěn)常用的手術(shù)方法[1]。2009年11月～2010年12月，我科對12例患者施行了后路寰樞椎椎弓根釘棒固定融合術(shù)，經(jīng)精心護(hù)理，療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例患者，男9例，女3例。年齡18～54歲，平均38歲。其中11例為外傷所致寰樞椎脫位與不穩(wěn)，1例為齒狀突發(fā)育不良合并輕度外傷；車禍8例，高處墜落2例，重物砸傷2 例；C1～2脫位 5 例，齒狀突骨折 2 例，Hangman 骨折 2 例，C1骨折橫韌帶損傷2例，齒狀突發(fā)育不良合并輕度外傷致頸脊髓不全損傷1例。本組均有枕部或頸部疼痛、旋轉(zhuǎn)困難等癥狀，且有不同程度的頸髓損傷和頸神經(jīng)壓迫癥狀。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后，患者取俯臥位，固定架固定頭部。常規(guī)皮膚消毒，取后正中切口，長約10 cm，切開皮膚、皮下組織、項韌帶，骨膜下剝離雙側(cè)環(huán)后肌及椎旁肌，顯露枕頸部。分別于C1兩側(cè)后弓分別打入1枚長度為28 mm的后弓側(cè)塊螺釘，再分別于C2兩側(cè)椎弓根各打入1枚長度為26 mm的椎弓根螺釘，然后安裝雙側(cè)鈦棒，C型臂機透視下進(jìn)一步復(fù)位，擰緊螺釘及鈦棒。沖洗切口，徹底止血，安置1根引流管，逐層縫合切口。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 由于患者病情較重，擔(dān)心截癱甚至危及生命，本組患者和家屬術(shù)前有不同程度的緊張、焦慮，對手術(shù)期望值非常高，又由于對手術(shù)不了解而產(chǎn)生懼怕感。因此，心理護(hù)理尤其重要。患者入院后認(rèn)真為其做好入院宣教，幫助患者適應(yīng)新的環(huán)境，重視對患者語言上的親切感和藝術(shù)性，以豐富的臨床知識和技能取得患者的信任，告知患者手術(shù)程序和手術(shù)前后的注意事項，可能出現(xiàn)的一些本體感覺，使患者在心理上充分了解手術(shù)的重要性和必要性，處于接受手術(shù)和治療的最佳狀態(tài)。通過心理護(hù)理，本組均能積極配合手術(shù)。

1.3.1.2 牽引的護(hù)理 寰樞椎不穩(wěn)容易移位而壓迫生命中樞 ，具有很高危險性，術(shù)前需對寰樞椎脫位進(jìn)行顱骨牽引復(fù)位，使其達(dá)到解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位是本手術(shù)的首要前提，寰樞椎復(fù)位后可極大降低脊髓損傷的可能性[2]。患者入院后即給予顱骨牽引，重量為體重的（1/15）～（1/20）。顱骨牽引患者翻身時要同時有兩名護(hù)理人員協(xié)助，其中一人固定頭、頸部，使用頭、頸、軀干軸線翻身法，避免頭頸部旋轉(zhuǎn)和屈曲。注意平臥位時，頸兩側(cè)置沙袋，頸后墊小枕；側(cè)臥位時枕頭平肩部，頭頸后背側(cè)墊枕頭，以確保頸部制動。穿針處滴入75%酒精，2次/d，預(yù)防針眼感染。術(shù)前1日去除顱骨牽引，改為Halo-Vest頭-胸環(huán)牽引架固定。護(hù)士向患者講明使用頭-胸環(huán)牽引架的目的，頭下安放我科護(hù)士自制的枕墊，幫助患者調(diào)整舒適體位，保持穿針處干燥、無滲血。本組有11例于術(shù)前1d改為Halo-Vest頭-胸環(huán)牽引架固定。

1.3.1.3 術(shù)前訓(xùn)練 ①床上肢體功能鍛煉：上下肢體的屈伸、持重上舉及手、足活動，有利于增加心搏出量，從而增強患者承受手術(shù)的耐受性。②呼吸和咳嗽訓(xùn)練：由于病變部位高，加之手術(shù)取俯臥位，呼吸功能極易受到影響，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能練習(xí)，以增加肺活量，減少氣道內(nèi)分泌物[3]。深呼吸練習(xí)：吸氣時雙肩放松，氣體由鼻吸入，然后屏氣3 s左右呼氣時用口慢慢呼出；有效咳嗽練習(xí)：先深吸氣，然后連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，最后用力將痰液排出；吹氣球練習(xí)：鼓勵患者一次性將氣球吹至盡可能大，放松5～10 s，然后重復(fù)以上動作 每次10～15 min，每日3次[4]。③床上大小便的訓(xùn)練：患者需臥床數(shù)天，如不習(xí)慣床上大小便，可因排便不暢而造成痛苦。因此，術(shù)前應(yīng)對此進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練。本組患者均能配合訓(xùn)練。

1.3.1.4 手術(shù)前日及當(dāng)日的準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)皮膚，剃除多余的毛發(fā)，清洗手術(shù)區(qū)域皮膚，術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲，防止在麻醉過程中發(fā)生嘔吐及誤吸而引起窒息等意外。術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防切口感染。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 生命體征的觀察 由于寰樞椎位于顱脊交界處，若術(shù)后出血、水腫容易損傷延髓，引起呼吸功能障礙[5]。因此，術(shù)后需密切觀察病人的生命體征，特別是呼吸情況。術(shù)畢還要及時了解術(shù)中失血情況，對失血較多者要注意血壓、脈搏的變化，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸血、輸液速度。安裝心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)24 h監(jiān)測血壓、心率、呼吸和氧飽和度，每0.5～1.0 h觀察一次，并詳細(xì)記錄，連續(xù)6 h，如生命體征平穩(wěn)，可改為2～4 h一次。

1.3.2.2 預(yù)防脊髓水腫 術(shù)后給予地塞米松5～10 mg靜脈滴注，連續(xù) 3～5 d，20%甘露醇 125 mL，每日 2 次，連續(xù) 3～5 d，術(shù)后24 h內(nèi)減少頭部活動，加強頸部的固定，減少局部創(chuàng)傷反應(yīng)性水腫。本組均未發(fā)生脊髓水腫。8例術(shù)前的上肢刺痛、酸麻等神經(jīng)刺激癥狀完全消失，4例明顯改善。

1.3.2.3 切口引流管的護(hù)理 后路手術(shù)傷口常置負(fù)壓引流管，注意保持引流管通暢，防止逆行感染，觀察記錄引流液的顏色、量和性質(zhì)。如24 h內(nèi)引流液超過200 mL，應(yīng)警惕是否有活動性出血，并及時通知醫(yī)生給予處理。如引流液或傷口滲液的顏色變?yōu)闇\紅色或洗肉水樣，24 h引流液＞500 mL，或更換敷料后繼續(xù)有水樣液體滲出，應(yīng)考慮為腦脊液漏。術(shù)后48 h如引流量少于50 mL，且引流液顏色清淡時，可考慮拔管，切口愈合良好者，7 d左右拆線。本組術(shù)后切口負(fù)壓引流72 h內(nèi)未出現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥。

1.3.2.4 體位的護(hù)理 術(shù)后患者去枕平臥頸部沙袋制動。長時間強迫頭后仰體位引起的不適會使患者感到緊張，進(jìn)而出現(xiàn)心率加快、血壓升高等癥狀[6]。在患者頭枕部墊1～2 cm波浪水墊，避免切口接觸硬板床引起疼痛。待頸部傷口初步愈合，滲血減少后，可在頸托保護(hù)下，幫助患者翻身，更換肢體體位。鼓勵患者在支具保護(hù)下早期離床活動。本組在術(shù)后3～5 d均在支具保護(hù)下床活動，固定效果良好。

1.3.2.5 預(yù)防感染 ①切口感染：應(yīng)及時準(zhǔn)確應(yīng)用廣譜抗生素，注意觀察切口滲血滲液情況，一旦發(fā)生敷料被污染，應(yīng)及時更換，保持切口的清潔干燥；②肺部感染：注意協(xié)助患者排出痰液，每2 h移動患者同時叩背，幫助患者排出肺深部的痰液，也可以用超聲霧化吸入的方式協(xié)助排痰，預(yù)防墜積性肺炎；③泌尿系感染：術(shù)后留置導(dǎo)尿管者保持尿管通暢，予以會陰部護(hù)理2次/d，每日更換一次集尿袋。囑患者多飲水，每日不少于2 500 mL，預(yù)防泌尿系結(jié)石與感染[7-9]。本組無一例發(fā)生感染。

1.3.2.6 功能鍛煉 ①術(shù)后第3天即可在頸托保護(hù)下適當(dāng)坐起，并下床活動，盡可能減少頭頸部的活動次數(shù)和幅度；②進(jìn)行拇指對指、握拳、伸指訓(xùn)練，4次/d，每次20 min；③術(shù)后第5～7天在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下適度進(jìn)行頸部旋轉(zhuǎn)運動，增強肌肉力量，活動量不宜過大，以患者能耐受為宜，動作應(yīng)盡量輕緩；④肩胛部活動范圍的訓(xùn)練，4次/d，每次20 min；⑤鼓勵患者持續(xù)進(jìn)行下肢步行訓(xùn)練，活動量以不疲勞為度。

1.3.2.7 出院指導(dǎo) 術(shù)后患者需佩戴頸圍8～12周，患者坐位、側(cè)臥、站立時都需佩戴頸圍；戴圍領(lǐng)時不能過緊，避免呼吸困難及壓瘡形成，也不能太松，以免固定不牢固；平臥時可解除頸圍，仍用沙袋固定頸部兩側(cè)；進(jìn)一步加強上肢及手的訓(xùn)練，如針線活、寫字等精細(xì)活動鍛煉；在日常生活中和工作中保持正確的姿勢，伏案時間不宜過長，每隔1 h進(jìn)行頸部活動；術(shù)后2個月注意乘車安全，防止頸椎驟然過屈或過伸；術(shù)后1、3、6、12 個月拍片復(fù)查，了解寰樞融合程度。

2 結(jié)果

12例患者均順利度過圍術(shù)期，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，患者臨床癥狀緩解或消失，且均能較早下床活動。

3 討論

寰樞椎不穩(wěn)內(nèi)固定手術(shù)是精細(xì)而復(fù)雜的手術(shù)。正確的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理，早期的功能鍛煉是手術(shù)成功的重要保證。本研究采用適宜的方法對12例后路寰樞椎固定融合術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，患者均順利度過圍術(shù)期，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，患者臨床癥狀緩解或消失，且均能較早下床活動。提示在護(hù)理過程中嚴(yán)密觀察病情變化，積極配合醫(yī)生加強了圍手術(shù)期的護(hù)理，落實各項護(hù)理措施，可避免因護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥，從而提高手術(shù)的成功率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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