郭志強(qiáng) 李志云 王恩燕 戴坤鵬 徐小民 孔繼昌 王 濱 李建國(guó)

中國(guó)石油華北油田公司總醫(yī)院ICU，河北任丘 062552

無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）已廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的治療，但對(duì)于躁動(dòng)和不耐受的患者往往行氣管插管有創(chuàng)通氣治療[1]，而有創(chuàng)通氣可能發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的并發(fā)癥。為保證NPPV的順利應(yīng)用，我科2010年1月～2011年6月對(duì)伴有躁動(dòng)的AECOPD患者給予輕度鎮(zhèn)靜，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2011年6月入住我科伴有躁動(dòng)且需要機(jī)械通氣支持的AECOPD患者78例，其中，男44例，女34例；年齡 36～82歲，平均（64.5±5.3）歲。 入選標(biāo)準(zhǔn)：①AECOPD診斷符合慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）標(biāo)準(zhǔn)[2]；②中至重度的呼吸困難；③pH值＜7.35，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或氧合指數(shù)＜200[3]；④Ramsay評(píng)分為1分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸、心跳驟停；②需即刻氣管插管；③心源性休克；④急、慢性氣道梗阻；⑤慢性腎衰；⑥深昏迷；⑦誤吸病史或誤吸風(fēng)險(xiǎn)很高；⑧胃腸道出血；⑨近期面部、上呼吸道或胃腸道手術(shù)。所有患者隨機(jī)分為觀察組（39例）和對(duì)照組（39例）。兩組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

NPPV治療：應(yīng)用BIRD VELA呼吸機(jī)NPPV CPAP PSV模式，使用口鼻面罩，調(diào)節(jié)吸氧濃度（FiO2）、吸氣壓力（IPAP）、呼氣壓力（EPAP），使血氧飽和度（SpO2）＞90%，NPPV 期間允許臨時(shí)脫機(jī)咳痰、后鼻道吸痰、飲水、進(jìn)食，重新上機(jī)通氣條件同脫機(jī)前。NPPV的脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：①無呼吸困難，R＜24次/min；②SpO2＞95%；③IPAP=8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；④EPAP=3 cm H2O；⑤FiO2≤0.35。滿足上述標(biāo)準(zhǔn)并穩(wěn)定30 min后脫機(jī)，導(dǎo)管吸氧≤3 L/min。氣管插管標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸、心跳驟停；②淺昏迷加重為深昏迷；③NPPV條件最高時(shí)，SpO2＜90%或者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg；④PaCO2上升 10 mm Hg，并繼續(xù)惡化；⑤嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂SBP＜80 mm Hg；⑥胃內(nèi)容物誤吸?；颊逳PPV治療失敗滿足氣管插管標(biāo)準(zhǔn)則轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣。兩組NPPV及其他常規(guī)治療相同，觀察組在此基礎(chǔ)上，早期還給予鎮(zhèn)靜治療，應(yīng)用咪達(dá)唑侖靜脈給藥負(fù)荷劑量 0.03～0.30 mg/kg，維持劑量 0.04～0.20 mg/（kg·h），目標(biāo)為輕度鎮(zhèn)靜，Ramsay評(píng)分2分，定期評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜水平，按鎮(zhèn)靜目標(biāo)調(diào)整用藥；對(duì)照組則不予鎮(zhèn)靜治療。開始2 h內(nèi)嚴(yán)密觀察Ramsay評(píng)分，監(jiān)測(cè)生命體征和血?dú)夥治?。比較兩組患者氣管插管率、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后生命體征和血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

兩組患者治療前后心率（HR）、呼吸頻率（R）、血壓（BP）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、PaO2及 PaCO2均有顯著改善（P ＜0.05或 P＜0.01）；觀察組治療后 2 h患者 HR、R、收縮壓、SaO2、PaO2及 PaCO2均較對(duì)照組有明顯改善（P ＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后生命體征和血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后生命體征和血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后2 h比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) HR（次/min） R（次/min） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） SaO2（%） PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）觀察組治療前治療后2 h對(duì)照組治療前治療后2 h 39 39 143.5±11.1 112.0±9.4**△142.6±11.9 120.5±10.2*29.3±2.2 18.6±1.7**△29.1±2.5 23.8±2.4*134.6±11.8 127.3±10.2*△135.2±11.4 131.7±10.9*84.5±7.7 82.3±7.1*84.6±7.5 82.9±7.3*66.0±6.1 95.3±8.7**△65.8±6.5 85.7±7.9*53.6±5.1 85.2±7.6**△52.8±5.3 71.4±6.9*63.3±6.0 41.5±3.7**△63.2±6.1 58.4±5.0*

2.2 兩組患者氣管插管率及預(yù)后比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者的氣管插管率明顯降低（P＜0.01）；住ICU時(shí)間和住院時(shí)間明顯減少，28 d和90 d病死率明顯下降（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者氣管插管率、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間及病死率比較

3 討論

近年來隨著無創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)的發(fā)展及無創(chuàng)呼吸機(jī)性能的不斷改善，NPPV的應(yīng)用越來越普遍，因其無創(chuàng)、院內(nèi)感染發(fā)生率低而易于被患者接受。但研究顯示，臨床具有NPPV適應(yīng)證的患者高達(dá)66%未接受NPPV治療[4]，而多數(shù)是由于躁動(dòng)而未予NPPV治療或因躁動(dòng)而轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣。

本研究對(duì)伴有躁動(dòng)的AECOPD患者給予輕度鎮(zhèn)靜治療，且在ICU實(shí)施，具有良好的監(jiān)護(hù)條件，在NPPV應(yīng)用最初2 h嚴(yán)密監(jiān)測(cè)[5-6]，一旦效果不佳及時(shí)行氣管插管有創(chuàng)通氣。結(jié)果顯示， 兩組患者治療前后 HR、R、BP、SaO2、PaO2及 PaCO2均有顯著改善。與對(duì)照組比較，輕度鎮(zhèn)靜觀察組治療后2 h患者 HR、R、收縮壓、SaO2、PaO2及 PaCO2明顯改善；氣管插管率明顯降低，住ICU時(shí)間和住院時(shí)間明顯減少，28 d和90 d病死率明顯下降，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明輕度鎮(zhèn)靜提高了NPPV治療的成功率，而成功率的提高是患者從該治療獲益的前提。輕度鎮(zhèn)靜主要是改善患者耐受性、依從性，消除人機(jī)對(duì)抗，降低氧耗，從而使NPPV發(fā)揮作用，糾正呼吸性酸中毒，提高動(dòng)脈血氧含量，改善缺氧，改善心功能，減輕原有肺性腦病或避免發(fā)展為肺性腦病，呼氣壓力支持抵消內(nèi)源性PEEP，使呼吸做功減低，呼吸肌肉充分休息[7-8]，患者咳嗽能力得以保留甚至增強(qiáng)，上呼吸道分泌物清除能力改善，避免氣管插管，患者可以說話交流、進(jìn)食，患者及家屬更易于接受。

綜上所述，對(duì)伴有躁動(dòng)的AECOPD患者，早期實(shí)施輕度目標(biāo)鎮(zhèn)靜聯(lián)合NPPV治療，可消除患者躁動(dòng)和恐懼，消除人機(jī)對(duì)抗，改善患者依從性，提高NPPV的應(yīng)用范圍和成功率，降低氧耗，糾正呼吸性酸中毒，減慢心率，改善心功能，降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間，降低患者病死率，改善預(yù)后，易于患者及家屬接受。

[1]Devlin JW，Nava S，F(xiàn)ong JJ，et al.Survey of sedation practices during noninvasive positive pressure ventilation to treat acute respiratory Failure[J].Crit Care Med，2007，35（10）：2298-2302.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007 年修訂版）[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）：254-261.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（2）：86-98.

[4]Sweet DD，Naismith A，Keenan SP，et al.Missed opportunities for noninvasive positive pressure ventilation：a utilization review [J].J Crit Care，2008，23（1）：111-117.

[5]郭志強(qiáng)，李建國(guó)，李志云，等.雙水平氣道正壓通氣治療急性心源性肺水腫伴呼吸衰竭的臨床療效[J].新醫(yī)學(xué)，2009，40（5）：311-313.

[6]徐立升，肖偉，李昊，等.從動(dòng)脈血pH值變化探討COPD急性加重期行無創(chuàng)正壓通氣的指征[J].新醫(yī)學(xué)，2008，39（2）：108-110.

[7]周琴，陳功，郭光云，等.丙泊酚對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，2011，6（10）：1178-1179.

[8]劉德智，周霞.咪達(dá)唑侖與丙泊酚在ICU計(jì)劃鎮(zhèn)靜中的臨床應(yīng)用[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，8（4）：271-272.