文圖/《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》記者 劉志學(xué)

姜鐵民教授（前排中）和他的團(tuán)隊(duì)

作為我國(guó)著名的心臟病學(xué)專家，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科主任姜鐵民教授近年來(lái)非常關(guān)注血管疾病的診斷和治療，在血管疾病領(lǐng)域開展了多項(xiàng)治療項(xiàng)目，其中包括主動(dòng)脈夾層、胸主動(dòng)脈瘤和腹主動(dòng)脈瘤的介入治療；頸動(dòng)脈支架植入術(shù)；鎖骨下動(dòng)脈、錐動(dòng)脈支架植入術(shù)；腎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)；髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈的支架植入和介入治療；膝下動(dòng)脈的介入治療；動(dòng)脈血栓栓塞導(dǎo)管抽吸術(shù)；內(nèi)臟及周圍動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)介入治療；血管畸形的腔內(nèi)介入治療；靜脈疾病的腔內(nèi)治療，如下腔靜脈濾器植入術(shù)以及布－加綜合征的腔內(nèi)介入治療等。通過這些治療項(xiàng)目可以看出，姜鐵民教授所關(guān)注的，不僅僅局限于心血管疾病，他歷來(lái)倡導(dǎo)“為血管疾病患者提供全面的解決方案”的治療理念。就此話題，記者近日采訪了姜鐵民教授。

血管疾病，不僅僅只關(guān)注心臟

記者見到姜鐵民教授時(shí)，正好有一位冠心病患者要出院，家屬特地來(lái)向姜鐵民教授表示感謝。姜鐵民教授熱情地接待了這位患者家屬，并給他講一些護(hù)理病人需要注意的問題，特別是在養(yǎng)護(hù)心臟方面，一定要注意保暖、動(dòng)作和緩、心態(tài)平和、避免過勞等等。“先說注意保暖，在慢性病的急性發(fā)作中，冠心病可以說是跟氣溫變化最密切相關(guān)的；此外，氣溫冷暖不定還會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，造成冠狀動(dòng)脈痙攣，直接影響心臟血液供應(yīng)，誘發(fā)心絞痛或心梗；其次是動(dòng)作和緩，日常生活中的劇烈運(yùn)動(dòng)、突然發(fā)力或持續(xù)用力等都可能讓心臟病人，尤其是老人瀕臨猝死險(xiǎn)境，這是由于突然或過于用力可導(dǎo)致血管壓力過大、血流速度增快，易使附著在血管壁的斑塊破裂，堵塞血管或血管痙攣致急性心肌缺血，從而發(fā)生急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛，即薩翁的急性冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌梗死和猝死；至于心態(tài)平和，大家都能理解的，許多心臟病發(fā)作都是在情緒大受刺激時(shí)發(fā)生的，這些劇烈的情緒反應(yīng)會(huì)使交感神經(jīng)興奮，令體內(nèi)兒茶酚胺等血管活動(dòng)物質(zhì)增加、心跳加劇、血壓升高，冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣，心臟病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加；在過勞引發(fā)的死亡中，心臟病占主導(dǎo)地位，且并非只發(fā)生在已有器質(zhì)性心臟病的患者身上，這是因?yàn)檠獕簶O易受情緒和體力影響而波動(dòng)，高壓、勞累勢(shì)必導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高，從而導(dǎo)致心臟供血不足，因而正常人過度疲勞、精神緊張也可引發(fā)猝死……”

見記者聽得很認(rèn)真，姜鐵民教授在送走患者家屬后解釋說：“隨著我國(guó)人口的老齡化，動(dòng)脈硬化性疾病、糖尿病和高血壓病的發(fā)病率越來(lái)越高，相應(yīng)的血管疾病也越來(lái)越多，嚴(yán)重威脅人民健康，因此，這類疾病的防治也越來(lái)越受到重視。一直以來(lái)，心內(nèi)科醫(yī)生非常關(guān)注冠狀動(dòng)脈疾病，其他血管的疾患沒有得到應(yīng)有的重視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求我們，應(yīng)該把患者作為一個(gè)整體來(lái)對(duì)待，既要關(guān)注心臟，又要關(guān)注全身的其他血管。”

就這樣，采訪伊始，姜鐵民教授便直接切入主題，談到了內(nèi)科醫(yī)生治療血管疾病的現(xiàn)狀。姜鐵民教授認(rèn)為，近20年來(lái)，全世界的血管疾病治療領(lǐng)域都這在經(jīng)歷著一場(chǎng)深刻的變革，隨著微創(chuàng)治療理念日益深入人心，血管疾病的腔內(nèi)治療技術(shù)得到蓬勃發(fā)展，完全改變了傳統(tǒng)血管疾病治療領(lǐng)域的格局，而幾年的實(shí)踐也確實(shí)證明了，最先掌握熟練微創(chuàng)介入治療技術(shù)的心內(nèi)科醫(yī)生，在這些方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。正因?yàn)檫@個(gè)原因，充分考慮到外科在血管疾病治療中的作用，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院成立了由介入醫(yī)生和外科醫(yī)生共同組成的血管疾病診治中心，為血管疾病患者提供全面的解決方案。

血管腔內(nèi)治療技術(shù)在日新月異的發(fā)展過程中，為患者帶來(lái)更多利益的同時(shí)帶來(lái)了諸多新問題，姜鐵民教授認(rèn)為：“我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，血管疾病始終是最為兇險(xiǎn)的疾病，絲毫的差錯(cuò)就可能威脅患者的生命。因此，我們只有在腳踏實(shí)地做好臨床工作的前提下，不斷開拓進(jìn)取、勇于創(chuàng)新，才能使我們的診治水平不斷提高。我相信，只要我們不斷努力，在血管疾病診斷及治療領(lǐng)域，一定會(huì)趕上國(guó)際上發(fā)展的步伐?！?/p>

人才培養(yǎng)是首要問題

據(jù)記者了解，武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科是武警醫(yī)學(xué)院的重點(diǎn)學(xué)科，在姜鐵民教授的帶領(lǐng)下，不僅擔(dān)負(fù)著繁重的臨床診療工作，而且在科研方面也取得了很多驕人的成果，同時(shí)還培養(yǎng)了大量的專業(yè)人才，取得了很多榮譽(yù)和成就。但當(dāng)記者就此話題采訪姜鐵民教授時(shí)，他卻很少提到自己，談話間說得較多的，基本上都是他對(duì)學(xué)科發(fā)展的思考，其中包括我國(guó)血管腔內(nèi)治療領(lǐng)域亟待解決的一些問題。

關(guān)于這一點(diǎn)，姜鐵民教授直言不諱地說：“人才培養(yǎng)是首要問題。也就是說，人才是關(guān)鍵，培養(yǎng)高水平的學(xué)科帶頭人非常重要。”

就如何解決這個(gè)問題，姜鐵民教授說：“可以采取走出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)的辦法。我院這幾年就廣泛開展國(guó)內(nèi)外協(xié)作，始終堅(jiān)持對(duì)中青年醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)交流，不斷壯大我們隊(duì)伍的實(shí)力與水平。一是通過請(qǐng)國(guó)外專家來(lái)指導(dǎo)手術(shù)以及派專人出國(guó)進(jìn)修學(xué)習(xí)，使我們?cè)谶@方面的水平有了很大的提高；其次，國(guó)內(nèi)同行之間的交流學(xué)習(xí)，尤其是多學(xué)科共同參與的學(xué)術(shù)討論，也有利于技術(shù)水平的提高，而且能夠開闊思路；第三，在國(guó)內(nèi)血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展的初期階段，多學(xué)科參與的健康教育普及工作非常重要；還有一點(diǎn)，血管腔內(nèi)治療的手術(shù)器材，可以先引進(jìn)，但如果想要最終在國(guó)際上占有一席之地，還是要?jiǎng)?chuàng)新，研制我國(guó)自己的器材?！?/p>

接著，姜鐵民教授對(duì)記者介紹說：“武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院是一個(gè)教學(xué)醫(yī)院，擔(dān)負(fù)著比較繁重的醫(yī)療和教學(xué)任務(wù)。在教學(xué)過程中，通過不斷反復(fù)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，也會(huì)使我們醫(yī)生的知識(shí)更加扎實(shí)，對(duì)醫(yī)療教學(xué)水平的提高很有幫助。在我們武警部隊(duì)的心血管病研究所，為了保證研究課題的完成，我們投入了很大的精力和物力，同時(shí)，我們每個(gè)人都有自己的研究課題，小到醫(yī)院的課題，大到部級(jí)的課題或國(guó)家自然基金方面的課題，我們都完成的很好，其中的 ‘原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制及靶器官損傷綜合防治基礎(chǔ)與臨床研究’項(xiàng)目獲得了武警部隊(duì)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。談到經(jīng)驗(yàn)，我們要求所有醫(yī)生在完成醫(yī)療工作的同時(shí)，都要參加到科研的過程當(dāng)中，臨床醫(yī)生都要定期在研究所做一些基礎(chǔ)研究。臨床和基礎(chǔ)科研有時(shí)是密不可分的，我們的選題經(jīng)常是以基礎(chǔ)帶動(dòng)臨床，以臨床促進(jìn)基礎(chǔ)科學(xué)研究的?！闭劦较乱徊窖芯康姆较颍F民教授說，“主要有兩個(gè)方面，一是進(jìn)一步加深高血壓機(jī)制方面的研究，這是我們的一個(gè)重點(diǎn)。另一個(gè)是干細(xì)胞基礎(chǔ)方面的研究，科研結(jié)合臨床，做好冠心病綜合防治的大課題?！?/p>

記者此前了解到，武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科是衛(wèi)生部及總后衛(wèi)生部批準(zhǔn)的首批軍隊(duì)系統(tǒng)冠脈介入培訓(xùn)基地，在武警系統(tǒng)中獲此殊榮的，只有武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和武警總醫(yī)院。當(dāng)記者由此談到武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科介入技術(shù)處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平時(shí)，姜鐵民教授結(jié)合培訓(xùn)基地目前的建設(shè)情況，也向記者談到了該項(xiàng)工作在人才培養(yǎng)上取得的進(jìn)展：“在天津市綜合性醫(yī)院中，PCI例數(shù)我們一直是排在第一的，介入技術(shù)水平也處于領(lǐng)先地位。在完成一定的介入例數(shù)的情況下，我們要求術(shù)者在技術(shù)上精益求精，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真分析每一例手術(shù)病人，制定好每一例手術(shù)方案及策略，把握和遵從指南，規(guī)范技術(shù)操作的意識(shí)明顯提高。如今我們心血管內(nèi)科介入治療中心具有2400平方米的面積，四臺(tái)數(shù)字平板血管機(jī)及相關(guān)的先進(jìn)設(shè)備。作為一個(gè)培訓(xùn)基地，我們認(rèn)為首先是人才的培養(yǎng)?，F(xiàn)有8個(gè)能獨(dú)立開展介入治療手術(shù)的醫(yī)生分為六個(gè)組，各自完成病區(qū)的醫(yī)療工作及介入手術(shù)，并且嚴(yán)格專業(yè)劃分形成特色。其次，作為基地，我們逐漸擴(kuò)大有資質(zhì)的介入人才培訓(xùn)教師來(lái)源，爭(zhēng)取打造中國(guó)規(guī)范化的高水平培訓(xùn)基地。天津市現(xiàn)在共有三個(gè)國(guó)家衛(wèi)生部認(rèn)定的冠脈培訓(xùn)基地，包括天津市胸科醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，我們已經(jīng)達(dá)成聯(lián)合培訓(xùn)學(xué)員的意向，力爭(zhēng)做到資源、人才、技術(shù)、學(xué)術(shù)共享。施行統(tǒng)一授課但在不同的醫(yī)院實(shí)習(xí)的方法，更好地利用天津市的人才資源。今年我們內(nèi)部也要大力抓人才培養(yǎng)梯隊(duì)建設(shè)，加快培養(yǎng)二、三線醫(yī)生，使科室梯隊(duì)更加完善。在培訓(xùn)過程中，除了培訓(xùn)技術(shù)注重介入水平上的提高外，始終貫徹以病人為中心，病人的利益高于一切的醫(yī)德規(guī)范，才能培養(yǎng)出醫(yī)德高尚、技術(shù)全面的醫(yī)學(xué)介入人才?！?/p>

基礎(chǔ)結(jié)合臨床，讓課題更有生命力

據(jù)記者了解，武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在周圍血管疾病介入治療、尤其是糖尿病足的介入治療領(lǐng)域，也有很大的突破，當(dāng)問及糖尿病足介入技術(shù)的主要適應(yīng)癥以及這一治療手段與保守治療相比有哪些優(yōu)勢(shì)時(shí)，姜鐵民教授說：“糖尿病足從機(jī)理上分為神經(jīng)性足和缺血性足兩種類型，我們主要針對(duì)缺血性糖尿病足采用血管介入治療。缺血性糖尿病足主要是由于腿部的血管狹窄甚至閉塞所致，膝下動(dòng)脈病變一直是腔內(nèi)介入治療的禁區(qū)。近幾年來(lái)，由于介入治療技術(shù)和器械的改進(jìn)，尤其是隨著冠狀動(dòng)脈球囊、導(dǎo)管和導(dǎo)絲的研制、開發(fā)以及應(yīng)用于下肢，使原來(lái)不可能完成的手術(shù)成為現(xiàn)實(shí)。我們心內(nèi)科醫(yī)生能熟練掌握微創(chuàng)介入治療技術(shù)，具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。血管腔內(nèi)治療技術(shù)廣泛應(yīng)用于糖尿病足患者，一方面減輕了患者痛苦，挽救了患者肢體，另一方面也存在其局限性。由于糖尿病足發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性和介入治療后血管再狹窄、再閉塞，使得部分患者的臨床療效受限。因此，我們?cè)谥委熐皯?yīng)該仔細(xì)評(píng)估病人的病情，慎重選擇病例，制定全面而周密的治療方案。只有始終把病人的利益放在首位，同時(shí)不斷開拓進(jìn)取、勇于創(chuàng)新，才能使我們的診治水平不斷提高?！?/p>

作為心血管科專家，姜鐵民教授接著這個(gè)話題又談到了口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。他說：“歐洲心臟調(diào)查及中國(guó)心臟調(diào)查一致表明，心血管疾病患者普遍合并糖代謝異常，因此心血管科醫(yī)生必然需要關(guān)注糖代謝問題。OGTT是早期發(fā)現(xiàn)糖耐量異常的敏感性指標(biāo)，而且簡(jiǎn)易OGTT試驗(yàn)操作簡(jiǎn)便，可用于糖代謝異常的篩查。我認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者都應(yīng)進(jìn)行OGTT篩查，而不僅限于急性冠脈綜合征、心肌梗死患者。我科要求對(duì)所有住院患者在出院時(shí)都要評(píng)估其糖代謝狀況，以便給予合理的治療，這有利于改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。對(duì)于門診患者而言，我認(rèn)為明確冠心病或高度可疑冠心病患者需要進(jìn)行OGTT篩查?！苯F民教授認(rèn)為，糖代謝異常是心血管疾病重要的危險(xiǎn)因素之一，血糖管理對(duì)于延緩動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的進(jìn)展具有重要意義。盡管國(guó)外控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)（ACCORD）研究并未證實(shí)血糖干預(yù)可以減少心血管事件，但臨床上心血管科醫(yī)生仍然不能忽視血糖管理的重要地位，首先要加強(qiáng)血糖管理的意識(shí)，及時(shí)了解患者的糖代謝狀況，并且需要掌握血糖管理的技能。

鑒于“降低餐后血糖是否能改善患者的心血管獲益”這一問題尚無(wú)確鑿的循證證據(jù)，正在進(jìn)行的ACE研究對(duì)此進(jìn)行了循證探索。據(jù)了解，ACE(Acarbose Cardiovascular Evaluation)研究是由牛津大學(xué)與中國(guó)的糖尿病及心血管專家協(xié)作，在心血管疾病二級(jí)預(yù)防中進(jìn)行餐后高血糖干預(yù)的研究。姜鐵民教授告訴記者：“ACE研究納入我國(guó)75家心血管研究中心的7500例明確心血管疾病合并糖耐量患者，旨在驗(yàn)證早期血糖干預(yù)能否改善其心血管預(yù)后。對(duì)于在糖尿病病程晚期才給予積極的血糖干預(yù)能否帶來(lái)心血管獲益，ACCORD等的研究并未得出明確的結(jié)論，那么在糖尿病前期階段即給予積極的血糖干預(yù)能否減少心血管疾病的發(fā)生率和死亡率呢？這正是ACE研究將要回答的問題，因此ACE研究具有很重要的指導(dǎo)意義。盡管ACE研究規(guī)模很大，隨訪時(shí)間很長(zhǎng)，且至少要隨訪4年，這使其具有一定的挑戰(zhàn)性，但我們?nèi)匀皇謽酚趨⑴c其中，與其他研究者一道，通過我們細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳎窒硌芯康某晒??！?/p>

積極推動(dòng)OCT技術(shù)的普及

據(jù)了解，光學(xué)相關(guān)斷層成像（OCT）是一種新的高分辨率斷層成像模式，近年來(lái)，這項(xiàng)技術(shù)在冠心病介入領(lǐng)域中的應(yīng)用引起了國(guó)內(nèi)外專家的高度關(guān)注，但因?yàn)榇隧?xiàng)技術(shù)對(duì)介入醫(yī)生的要求相當(dāng)高，所以，目前在我國(guó)的發(fā)展非常不均衡。談到這個(gè)話題，姜鐵民教授告訴記者：“目前OCT技術(shù)主要用于針對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊的科學(xué)研究，在臨床上的應(yīng)用還未普及，這主要有兩方面原因：第一，OCT技術(shù)在國(guó)內(nèi)尚未普及，在操作上還不太方便，需要阻斷冠脈血流才能清楚顯像，雖然有時(shí)采用特殊方法可以不使用阻斷球囊，但實(shí)際效果并不理想，我認(rèn)為與這項(xiàng)技術(shù)的操作熟練程度有關(guān)，隨著此項(xiàng)技術(shù)的開展及普及，其臨床應(yīng)用價(jià)值會(huì)被認(rèn)可。第二，OCT圖像的解釋經(jīng)過大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及尸體解剖的對(duì)比觀察，已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于有些圖像的解釋仍持有不同觀點(diǎn)。我認(rèn)為OCT技術(shù)與其他的血管內(nèi)超聲影像相比，分辨率提高了很多，可以觀測(cè)到血管內(nèi)膜的微細(xì)變化及支架貼壁情況。不久的將來(lái)要推出的第四代OCT成像設(shè)備，將完全改變紅外光這種檢測(cè)導(dǎo)管方法，采用激光檢測(cè)導(dǎo)管并且在器材方面也會(huì)有所改進(jìn)，提高引擎的速度，可在很短的時(shí)間檢測(cè)很長(zhǎng)的一段血管，而且無(wú)需阻斷球囊，從而使患者的風(fēng)險(xiǎn)減低，圖象顯示更加清晰，解釋更加準(zhǔn)確，在今后的臨床應(yīng)用中也會(huì)更加方便?！?/p>

姜鐵民教授認(rèn)為，作為新一代成像技術(shù)，OCT是利用波長(zhǎng)近似于紅外線的光波能夠以極高的分辨率對(duì)冠狀動(dòng)脈血管壁的超微組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像，是目前空間分辨率最高的技術(shù)。它說：“我認(rèn)為OCT的發(fā)展前景主要包括：第一，OCT的分辨率非常高，他對(duì)內(nèi)膜、斑塊的撕裂、支架的結(jié)構(gòu)都檢測(cè)的很清楚。這對(duì)于支架安全、準(zhǔn)確的置入以及置入后的安全性、長(zhǎng)期預(yù)后都是非常有利的。第二，OCT對(duì)臨界病變是否需要進(jìn)行介入治療，是否需要置入支架的診斷，在臨床上有非常重要的意義。例如，穩(wěn)定性病變的患者能不進(jìn)行支架治療的盡量不置入支架;破裂病變的患者最好置入支架；而對(duì)于置入支架后晚期的、經(jīng)常在9個(gè)月左右進(jìn)行的復(fù)查，使用OCT技術(shù)來(lái)評(píng)價(jià)患者晚期置入支架的影響、支架內(nèi)皮覆蓋及內(nèi)膜增生程度的評(píng)價(jià)或是否需要再進(jìn)行介入治療也是非常重要的?！?/p>

作為該領(lǐng)域的資深專家，姜鐵民教授在CTO介入治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，帶動(dòng)了武警系統(tǒng)的PCI的學(xué)科發(fā)展。他說：“CTO確實(shí)是介入治療最難攻克的堡壘，手術(shù)的成功具有很多不確定性，無(wú)論在介入治療的手術(shù)技術(shù)水平上、經(jīng)驗(yàn)上及體力上都對(duì)介入治療醫(yī)生是嚴(yán)峻的考驗(yàn)。我國(guó)的很多介入醫(yī)學(xué)專家為此付出了很多心血甚至是身體健康和生命。正是他們堅(jiān)忍不拔的努力和實(shí)踐，使我國(guó)的CTO治療水平占據(jù)世界的前列。但全國(guó)各地的CTO治療發(fā)展還很不平衡，我們要根據(jù)自己介入治療的技術(shù)水平，量力而行，在借鑒別人的經(jīng)驗(yàn)、充分掌握熟悉CTO治療特殊器材使用及特殊技術(shù)應(yīng)用的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，循序漸進(jìn)，由易到難地逐步提高CTO治療的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生?！?/p>

采訪將要結(jié)束時(shí)，姜鐵民教授補(bǔ)充說：“對(duì)于CTO一類的復(fù)雜冠脈病變，不僅需要新的設(shè)備器材和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，更需要醫(yī)生的奉獻(xiàn)精神。”