時占祥

位于紐約曼哈頓的洛克菲勒大學(xué)醫(yī)院(Rockefeller University Hospital)成立于1901年，是享有國際盛名的醫(yī)學(xué)研究中心和培育頂尖醫(yī)學(xué)科學(xué)家的搖籃。1976年，洛克菲勒大學(xué)獲得美國國立衛(wèi)生研究院-綜合臨床研究中心(National Institutes of Health-General Clinical Research Center，NIH-GCRC)項(xiàng)目資助[1－3](以患者為核心的臨床醫(yī)學(xué)研究中心)開展臨床研究型醫(yī)生的培養(yǎng)計劃，創(chuàng)辦了3年制的臨床研究型專家教育計劃，旨在培養(yǎng)轉(zhuǎn)化研究型科學(xué)家和挑選有醫(yī)生背景(M.D.學(xué)位)Ph.D.研究人員獨(dú)立地從事臨床診療問題的轉(zhuǎn)化研究，并授予轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位。該計劃提供了一個最佳環(huán)境和指導(dǎo)方向——如何培育成功的臨床轉(zhuǎn)化研究專家所必需的能力和經(jīng)驗(yàn)。

2008年，作為第一批獲得NIH臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)基金項(xiàng)目(Clinial and Translational Science Award，CTSA)資助機(jī)構(gòu)[4]，洛克菲勒大學(xué)又在原有臨床和轉(zhuǎn)化研究項(xiàng)目基礎(chǔ)上拓展了其臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)計劃，重點(diǎn)包括為醫(yī)學(xué)生和博士后研究人員提供臨床轉(zhuǎn)化研究原則和實(shí)踐的全面培訓(xùn)。此外，洛克菲勒大學(xué)還通過洛克菲勒基金會的轉(zhuǎn)化科學(xué)資助，為優(yōu)秀研究人員在洛克菲勒大學(xué)醫(yī)院繼續(xù)深造提供工作機(jī)會，讓轉(zhuǎn)化研究學(xué)者在臨床實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)。在洛克菲勒大學(xué)醫(yī)院中有75個國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最前沿的基礎(chǔ)和臨床研究實(shí)驗(yàn)室向轉(zhuǎn)化研究學(xué)者們開放，這些實(shí)驗(yàn)室的帶頭人包括了當(dāng)今生物醫(yī)學(xué)界最杰出的科學(xué)家和教育家，其中有25位諾貝爾醫(yī)學(xué)或生理學(xué)獎獲得者和拉斯克醫(yī)學(xué)獎得主等。

1 臨床和轉(zhuǎn)化研究綜合資源

洛克菲勒大學(xué)醫(yī)院作為一所獨(dú)特的以臨床研究為核心的醫(yī)院，通過建立臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)中心(http://www.rockefeller.edu/ccts/)為醫(yī)務(wù)人員提供必不可少的交叉合作資源，其中最突出的是醫(yī)院的專門臨床試驗(yàn)病房和門診，所有患者都是為參與臨床研究慕名而來的，都是參與以患者為中心的臨床和轉(zhuǎn)化型研究項(xiàng)目的。醫(yī)院還建有必要的臨床試驗(yàn)設(shè)施，如代謝功能評估中心、數(shù)字化放射和影像中心以及能自制試驗(yàn)性藥物的特殊藥房等。

為協(xié)助醫(yī)務(wù)人員開展臨床和轉(zhuǎn)化研究工作，洛克菲勒大學(xué)臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)中心配備有資質(zhì)認(rèn)證的臨床研究協(xié)調(diào)員協(xié)助臨床試驗(yàn)。與此同時，醫(yī)院設(shè)置有轉(zhuǎn)化研究支持辦公室協(xié)調(diào)和整合專業(yè)人力資源及交叉學(xué)科輔助服務(wù)等，確保以患者為受試對象的臨床和轉(zhuǎn)化研究是在遵循倫理規(guī)范、最安全和最科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)下開展。

臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)中心還擁有其他綜合性輔助資源，包括生物醫(yī)學(xué)信息庫、臨床研究設(shè)計、生物統(tǒng)計學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)免疫檢測中心、數(shù)據(jù)分析中心等。這些都是洛克菲勒大學(xué)臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)中心為支持臨床和轉(zhuǎn)化研究項(xiàng)目而建立的必要基礎(chǔ)設(shè)施。

2 轉(zhuǎn)化科學(xué)中心管理模式

洛克菲勒大學(xué)醫(yī)院臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)中心是通過臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)支持辦公室(clinical research support office，CRSO)開展各種研究項(xiàng)目和整合資源等日常工作的。該辦公室的使命是始終如一地為科學(xué)家、醫(yī)生、科研團(tuán)隊(duì)、技術(shù)人員，甚至臨床研究受試者提供全方位的服務(wù)。

2.1 CRSO的運(yùn)作、功能和服務(wù) CRSO支持專業(yè)化臨床試驗(yàn)設(shè)計、起草和審議知情同意書，承擔(dān)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和安全性監(jiān)控，協(xié)調(diào)倫理審查委員會(Institutional Review Board，IRB)并督促項(xiàng)目審評工作進(jìn)展;提供和協(xié)調(diào)各種專業(yè)技能的人力資源;提供政策法規(guī)咨詢，監(jiān)管各項(xiàng)以人為受試者臨床轉(zhuǎn)化研究項(xiàng)目;確保參加臨床試驗(yàn)患者的健康安全、符合法規(guī)和倫理規(guī)范準(zhǔn)則等;遵守和執(zhí)行試驗(yàn)性藥品的臨床試驗(yàn)管理規(guī)范和準(zhǔn)則(good clinical practice，GCP);對于研究者、輔助支持人員、行政管理人員提供教育和培訓(xùn)，如提高對受試者保護(hù)的理念和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn);提供GCP規(guī)范、臨床研究倫理、數(shù)據(jù)監(jiān)控和安全性培訓(xùn)等;建立創(chuàng)新項(xiàng)目評估體系，以轉(zhuǎn)化成果確定績效，不斷改進(jìn)轉(zhuǎn)化研究的目標(biāo)和完善制度;加強(qiáng)對人類醫(yī)學(xué)研究受試者的宣傳和保護(hù)意識，開展人體臨床轉(zhuǎn)化研究試驗(yàn)項(xiàng)目等。

2.2 管理模式的突破 洛克菲勒大學(xué)醫(yī)院臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)中心的管理目標(biāo)是減少和消除現(xiàn)存制度中的障礙。CRSO作為一個獨(dú)特功能機(jī)構(gòu)，通過與醫(yī)院信息部門合作，建立起研究項(xiàng)目信息(information technology，IT)戰(zhàn)略計劃，讓各個領(lǐng)域研究人員從臨床和轉(zhuǎn)化研究的醞釀階段即開始尋求合作。這種提前引入交叉領(lǐng)域合作對于實(shí)現(xiàn)資源整合，切實(shí)地完成成果轉(zhuǎn)化是非常重要的。通過IT工作流程發(fā)布合作步驟、重要法規(guī)和安全監(jiān)管信息，減少重復(fù)性研究課題，消除臨床研究資源不共享的弊病，這種管理模式對促進(jìn)與企業(yè)成功合作也是至關(guān)重要的。洛克菲勒大學(xué)臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)中心藥品GCP相互聯(lián)系的要素見圖1。

圖1 洛克菲勒大學(xué)臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)中心藥品GCP相互聯(lián)系的要素

3 轉(zhuǎn)化科學(xué)中心輔助設(shè)施

洛克菲勒大學(xué)臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)中心在獲得NIH的CTSA的資助之后，致力于完善和拓展為實(shí)現(xiàn)成果轉(zhuǎn)化而建立最好的輔助設(shè)施和專業(yè)人力資源。

3.1 臨床和轉(zhuǎn)化研究專業(yè)護(hù)理 在開展臨床和轉(zhuǎn)化研究實(shí)踐中，為患者或受試者提供最安全和最高標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究專業(yè)化護(hù)理服務(wù)，體現(xiàn)了醫(yī)院對臨床和轉(zhuǎn)化研究工作的支持，在探索醫(yī)學(xué)科學(xué)知識的同時也是改進(jìn)所有患者診療和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的最佳循證實(shí)踐途徑。臨床研究專業(yè)化護(hù)理與其他醫(yī)療保健人員一起合作，為臨床和轉(zhuǎn)化課題研究提供:①最先進(jìn)的臨床試驗(yàn)用藥的監(jiān)護(hù)和臨床護(hù)理服務(wù)，以便觀察最理想的臨床試驗(yàn)結(jié)果;②掌握臨床藥理學(xué)知識，試驗(yàn)性藥物所知的功能和預(yù)知的不良反應(yīng)，以支持探索性研究中對受試者有效性保護(hù)和降低最小風(fēng)險暴露;③臨床試驗(yàn)登記:招募受試者，提供各種咨詢和解釋開展科研項(xiàng)目的意義，讓受試者及其家屬或合法監(jiān)護(hù)人等做到知詳情并且自愿參與。

3.2 代謝功能評估中心 代謝功能評估中心是臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)中心為臨床研究人員提供幾種重要代謝和人體生理或病理狀況下機(jī)體檢測設(shè)施。研究人員利用這種核心試驗(yàn)裝置，增加了不同類型臨床和轉(zhuǎn)化研究課題的科學(xué)方法和臨床療效驗(yàn)證:評估人體靜息能量消耗;評估人體自由生活能量消耗;評估個體運(yùn)動能力測試;評估個體身體生理和非生理性活動測試;胰島素敏感性測定;脂肪組織抽吸活檢分析脂肪酸，基因表達(dá)分析和脂肪組織炎癥分析等。

3.3 IND/IDE援助項(xiàng)目(美國食品和藥品管理局要求的新藥臨床試驗(yàn)/醫(yī)療產(chǎn)品的申請) 建立IND/IDE援助項(xiàng)目的目的是鼓勵臨床和轉(zhuǎn)化研究的醫(yī)務(wù)人員不僅熟悉而且遵守美國食品和藥品管理局(Food and Drug Administartion，F(xiàn)DA)關(guān)于創(chuàng)新藥物或醫(yī)療產(chǎn)品的具體要求。該項(xiàng)目:詳盡地了解FDA相關(guān)指導(dǎo)和法規(guī)要求;協(xié)助申報和填寫申請IND所需的表格;在臨床和轉(zhuǎn)化試驗(yàn)期間提供必要資金，最終推進(jìn)驗(yàn)證性試驗(yàn);監(jiān)控和監(jiān)督臨床試驗(yàn)的規(guī)范和實(shí)施，確保試驗(yàn)數(shù)據(jù)的可信度。

目前臨床與轉(zhuǎn)化科學(xué)中心所提供的IND/IDE的援助，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了FDA提出的監(jiān)管藥品臨床試驗(yàn)的規(guī)范，這種過度地嚴(yán)格管理和評價臨床試驗(yàn)結(jié)果的意義就是為了隨時隨地檢查研究團(tuán)隊(duì)的研究規(guī)范準(zhǔn)則;隨時檢查研究團(tuán)隊(duì)所提供的臨床研究護(hù)理服務(wù);檢測臨床試驗(yàn)的安全性和發(fā)展趨勢。這樣的結(jié)果和目的將是扎實(shí)地推進(jìn)轉(zhuǎn)化科學(xué)研究活動和促進(jìn)成果轉(zhuǎn)化進(jìn)入臨床診療實(shí)踐。

3.4 醫(yī)學(xué)研究營養(yǎng)支持 洛克菲勒大學(xué)醫(yī)院的生物營養(yǎng)科擁有全套最先進(jìn)的設(shè)施來支持所有住院和門診患者參與的科研項(xiàng)目。負(fù)責(zé)研究生物營養(yǎng)的專家們通過設(shè)計既美味又能滿足各種臨床試驗(yàn)營養(yǎng)所需的代謝和液體配方的飲食，保障臨床試驗(yàn)的準(zhǔn)確無誤。

受過良好培訓(xùn)的營養(yǎng)科人員嚴(yán)格地制作代謝飲食，每一種食物稱重準(zhǔn)確到十分之一克。受試者也可以選擇他們自己每天所喜歡的日常飲食食譜。廚房工作人員制作出高質(zhì)量的日常、臨床試驗(yàn)性或代謝飲食，獨(dú)特地滿足任何臨床試驗(yàn)代謝功能測試的研究。生物營養(yǎng)科不僅提供詳細(xì)的營養(yǎng)成分分析和彈式量熱法代謝研究飲食的熱量測定，也幫助研究人員制定和實(shí)施臨床試驗(yàn)計劃。這種強(qiáng)調(diào)生物營養(yǎng)與其他干預(yù)研究因素同樣重要的轉(zhuǎn)化項(xiàng)目設(shè)計的確起到了意想不到的科學(xué)分析和實(shí)用性功能，這在其他轉(zhuǎn)化科學(xué)中心中不多見。

3.5 數(shù)據(jù)分析中心——生物醫(yī)學(xué)信息設(shè)計和生物統(tǒng)計學(xué) 洛克菲勒大學(xué)臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)中心還建立了一個新的核心支持機(jī)構(gòu)——數(shù)據(jù)分析中心，以應(yīng)對日益增加的先進(jìn)技術(shù)需要，分析基因水平的信息表達(dá)和相關(guān)疾病蛋白質(zhì)組學(xué)的數(shù)據(jù)等。該中心獲得了GeneSpring GX生物芯片分析技術(shù)和獨(dú)創(chuàng)路徑分析技術(shù)的使用授權(quán)。為了讓醫(yī)務(wù)人員更好地使用這些最前沿的技術(shù)和設(shè)備，數(shù)據(jù)分析中心根據(jù)使用者的需要提供專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，該核心試驗(yàn)技術(shù)對所有的臨床和轉(zhuǎn)化研究人員都是開放的。

數(shù)據(jù)分析中心數(shù)據(jù)管理服務(wù)包括:①微陣列分析，確定差異表達(dá)基因(Affymetrix公司，Illumina公司，二色陣列技術(shù));②研究數(shù)據(jù)處理分析，功能數(shù)據(jù)注釋、確定機(jī)體調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)、啟動子分析等;③軟件工具開發(fā)，協(xié)助進(jìn)一步試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析，在探索過程中挖掘試驗(yàn)數(shù)據(jù)的應(yīng)用;④解決數(shù)據(jù)存儲和數(shù)據(jù)查詢，為高通量實(shí)驗(yàn)中獲得數(shù)據(jù)提供存儲服務(wù)，建立網(wǎng)站為研究人員提供數(shù)據(jù)查詢服務(wù)等。

4 臨床和轉(zhuǎn)化試驗(yàn)專業(yè)技術(shù)咨詢

為實(shí)現(xiàn)臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)總體戰(zhàn)略目標(biāo)——轉(zhuǎn)化最有效、最安全的科研成果進(jìn)入臨床實(shí)踐，臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)中心把所有相關(guān)的專業(yè)技術(shù)作為咨詢內(nèi)容建立起科學(xué)研究的基礎(chǔ)設(shè)施(圖2)。

5 臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)中心的發(fā)展理念

作為洛克菲勒大學(xué)醫(yī)院附屬臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)中心的“掌門人”，同時也是美國臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)學(xué)會創(chuàng)始人和首任主席Barry Coller博士，以他慣有簡單扼要的方式詮釋了洛克菲勒大學(xué)醫(yī)院臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)中心的發(fā)展理念與實(shí)踐。

5.1 臨床和轉(zhuǎn)化科學(xué)中心的基礎(chǔ)建設(shè) 科學(xué)研究人才是最重要的基礎(chǔ)建設(shè)。自洛克菲勒大學(xué)醫(yī)院建立以來，所面臨的臨床和轉(zhuǎn)化研究問題都是來自與患者和未知疾病，因此發(fā)掘真正愿意探索醫(yī)學(xué)未知的研究型人才是核心建設(shè)。

5.2 臨床研究科學(xué)家的教育和培訓(xùn)，保持臨床診療技能同時提高臨床和轉(zhuǎn)化研究意識 洛克菲勒大學(xué)醫(yī)院有比較獨(dú)特的支持和資助模式。在年輕醫(yī)生最初3年臨床實(shí)踐培訓(xùn)中，他們可以沒有任何負(fù)擔(dān)考慮要看多少患者用以維持其收入來源。醫(yī)院是通過洛克菲勒基金會保障每位年輕醫(yī)生在3年內(nèi)可以毫無顧慮地學(xué)習(xí)和開展臨床轉(zhuǎn)化研究培訓(xùn)，特別是臨床試驗(yàn)方法和倫理規(guī)范準(zhǔn)則的培養(yǎng)教育，對他們是終身受益的。當(dāng)然，淘汰率也非常高，每年畢業(yè)只有40名這樣研究型醫(yī)生加入到臨床和轉(zhuǎn)化研究團(tuán)隊(duì)中。

5.3 理解探索性研究的潛在意義，處理好臨床試驗(yàn)參與者的保護(hù) 我們深知任何探索性治療(研究)都可能會給患者帶來健康風(fēng)險，甚至是無法預(yù)知的后果。但這也是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展所必須面臨的挑戰(zhàn)和事實(shí)，因?yàn)橹挥型ㄟ^人體試驗(yàn)才可能最終驗(yàn)證哪些藥物或產(chǎn)品可能是適合于更大患者群體的疾病治療，而且是安全、有效的。所以，理解了這一點(diǎn)，就不再會畏懼科學(xué)探索和人體試驗(yàn)了。當(dāng)然，保護(hù)好受試者，降低到最小風(fēng)險，這是開展臨床試驗(yàn)和轉(zhuǎn)化研究所始終不渝堅持的核心原則。

作為醫(yī)生，開展臨床和轉(zhuǎn)化研究是神圣的，但所肩負(fù)起的責(zé)任也是極其重要的。

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