施淑萍 白云 金超慧

預(yù)防腫瘤患者發(fā)生壓瘡的護理工作模式體會

施淑萍 白云 金超慧

目的探討開展腫瘤科患者預(yù)防壓瘡的工作模式及效果。方法 運用壓瘡的預(yù)防管理工作模式對患者進行護理。結(jié)果提高了患者滿意度，達到了預(yù)防壓瘡的效果。結(jié)論預(yù)防壓瘡護理工作模式的應(yīng)用，可增強護士的風(fēng)險管理意識，患者和家屬的防范和參與意識，保障了患者護理安全，達到了預(yù)防壓瘡的效果。

腫瘤患者;預(yù)防壓瘡;工作模式

壓瘡實質(zhì)決定其是難以避免的臨床并發(fā)癥［1］。癌癥晚期患者，不論是求生欲強烈，還是消極悲觀者，前者不愿承認現(xiàn)狀，對治療護理很挑剔，后者感到生命的限度，不愿花錢更不配合治療護理，這兩種心態(tài)給壓瘡的預(yù)防護理都帶來一定的難度，再加上癌癥晚期患者本身營養(yǎng)狀況差，皮膚彈性及抵抗力減弱，引發(fā)壓瘡的幾率增高。我科從2010年1月起，采用知識培訓(xùn)-評估-高危、不良事件上報-健康宣教，風(fēng)險告知并簽字-護理干預(yù)-疑難會診-總結(jié)反饋的工作模式開展預(yù)防壓瘡護理工作，并在各護理程序，設(shè)計表格，使防壓瘡護理簡潔化、程序化、人文化，取得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 預(yù)防壓瘡護理的工作模式

1.1 預(yù)防壓瘡的知識培訓(xùn) 將預(yù)防患者壓瘡納入科室的患者安全管理目標(biāo)，對護理人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容;壓瘡的基礎(chǔ)知識;高危因素;《Braden壓瘡危險因素評分法》的應(yīng)用;《壓瘡評估護理表》應(yīng)用與實踐;預(yù)防壓瘡的健康宣教內(nèi)容;《難免壓瘡風(fēng)險告知書》及《拒絕壓瘡護理告知書》的應(yīng)用;《患者壓瘡高危因素評估上報表》及發(fā)生壓瘡上報程序;如何進行科間會診等。

1.2 壓瘡高危風(fēng)險評估

1.2.1 評估方法 《Braden壓瘡危險因素評分法》;查閱病歷;問診與查體。

1.2.2 評估環(huán)節(jié) 入院時;轉(zhuǎn)入時;病情發(fā)生變化時。

1.2.3 評估頻次 ①評分＞18分者，住院期間評估1次。②評分13～18分者，每周評估2次。③評分＜12分者，進行評估1次/d。④評分≤9分者，每班進行評估1次。

1.2.4 評估高危因素 《Braden壓瘡危險因素評分法》中項目:感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力與剪切力，合計＜18分者;疾病因素:如腦血管疾病、外周神經(jīng)病、糖尿病、腫瘤晚期脊椎骨轉(zhuǎn)移;年齡;止痛藥和鎮(zhèn)靜藥;組織灌注量減少:如動脈硬化、貧血、出血;各種原因?qū)е碌膹娖润w位［2］。

2 效果

增強了護士的壓瘡風(fēng)險管理意識，提高了預(yù)防壓瘡護理能力，簡化護理流程，增進護患溝通，促進了患者或其家屬的防范和參與意識，提高了患者滿意度，達到了預(yù)防壓瘡的效果。

3 體會

壓瘡是一個非常重要的護理質(zhì)量問題，關(guān)鍵是管理者要注重前饋管理。預(yù)防壓瘡護理工作模式的運行，使壓瘡護理成為常規(guī)化、程序化、人文化，使壓瘡管理制度化、科學(xué)化、規(guī)范化，不但讓患者受益，也讓臨床護士和護理管理者受益。

［1］ 歐小英，李廣群.壓瘡防護標(biāo)識及防護方案的設(shè)計與使用.中華護理雜志，2010，1，(45):68．

［2］ 馬雙蓮，薛嵐.實用腫瘤科護理及技術(shù).第1版．北京科學(xué)出版社，2008，4:156．

［3］ 焦衛(wèi)紅，于梅.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)范操作與考評指導(dǎo).第1版．人民軍醫(yī)出版社，2010，9:50．

135000梅河口市中心醫(yī)院腫瘤血液內(nèi)科

1.2.5 評估皮膚內(nèi)容 皮膚有無破損，破損的部位、程度、范圍，并記錄于壓瘡評估表上。

1.3 高危、不良事件上報 建立主動上報壓瘡事件通報制度，鼓勵護士主動上報壓瘡事件，報告者不必擔(dān)心因為報告而受到責(zé)備和處罰。

1.3.1 Braden評分＜12分者，向護理部或壓瘡管理小組上報壓瘡高危事件。

1.3.2 Braden評分≤9分者;評分＜12分者，并具備其他高危因素者，如強迫體位，拒絕防壓瘡護理者。當(dāng)估計壓瘡難以避免時，需向護理部或壓瘡管理小組“申報難免壓瘡”［3］。

1.3.3 發(fā)生壓瘡后，須向護理部上報不良事件，填寫事件經(jīng)過、原因分析、整改措施。

1.4 健康宣教 對癌癥晚期壓瘡高危患者及家屬適時進行壓瘡健康教育是預(yù)防和降低壓瘡發(fā)生的必要途徑。我們與家屬一起對發(fā)生壓瘡的可能性作出共同的評估，運用《壓瘡風(fēng)險告知書》，讓患者和家屬了解引起壓瘡的相關(guān)危險因素，防范壓瘡的措施，需要家屬配合的事項，拒絕護理的后果等，與家屬共同制定個人壓瘡預(yù)防方案，《壓瘡風(fēng)險告知書》一式二份，一份存于病歷，一份便于患者家屬相互傳閱轉(zhuǎn)告。讓病員和家屬了解預(yù)防壓瘡發(fā)生的重要性，使病員與家屬變被動為主動，積極參與自我護理。

1.5 實施防壓瘡干預(yù) 評估有壓瘡風(fēng)險因素的患者，在床頭掛防壓瘡警示標(biāo)志，時刻提醒患者和照顧者及醫(yī)護人員該患者有壓瘡風(fēng)險。護士根據(jù)評估確定患者的危險因素，進行個性化護理干預(yù)和宣教。

1.5.1 須進行翻身，每2 h1次，定時變換體位或者采取局部減壓措施，皮膚情況嚴格交接班并記錄。

1.5.2 保持皮膚清潔與干燥，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。

1.5.3 大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑，合理使用大小便器，避免擦傷皮膚。

1.5.4 注意全身營養(yǎng)。

1.5.5 骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。

1.5.6 使用壓瘡預(yù)防用具，如翻身墊、手架等。

1.5.7 健康教育和壓瘡風(fēng)險告知并簽字。

1.5.8 拒絕治療護理者，在《拒絕治療護理告知書》簽字。

1.5.9 當(dāng)遇到情況特殊無法解決時，請會診。

1.6 對疑難病例進行會診 在預(yù)防壓瘡護理過程中，遇到復(fù)雜、疑難病例，書寫會診單，請壓瘡管理小組護士進行會診，或?qū)⒉±蠄笞o理部，由護理部組織病例討論，壓瘡管理小組護士、腫瘤科護士參加，由腫瘤科護士匯報病例及護理問題，共同討論，制定護理計劃。

1.7 及時進行效果反饋，以便及時調(diào)整護理措施 為患者進行防壓瘡干預(yù)后，仍需觀察患者和家屬的依從性，措施實施后的效果如何，是否加強了安全防范意識，如措施無法實施或無效果須立即重新制定新的護理措施。