周庚仁 黃東平 王舟翀 上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院普外科 200060
在各類消化道手術,尤其結(jié)直腸癌腫瘤手術后,腸內(nèi)營養(yǎng)因符合生理、低價便捷、并發(fā)癥少等優(yōu)點已經(jīng)受到肯定[1,2]。但是臨床實踐中進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)卻容易引起患者腹痛腹脹、惡心嘔吐、腹瀉等情況,通常針對這些情況會采取減少腸內(nèi)營養(yǎng)劑量、減慢速度、降低濃度等措施,而這些措施又常致營養(yǎng)支持的總熱量不足。通過腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng),可以相互彌補之間的缺點,被許多外科醫(yī)師接受[3,4],但是如何搭配腸內(nèi)腸外營養(yǎng)比例,具體實施方案既往研究鮮見報道。本文希望通過回顧性研究120例結(jié)直腸癌術后完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者腸內(nèi)營養(yǎng)液實際應用情況,探討腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持可行性應用方案。
1.1 一般資料 選擇2008年1月-2011年3月期間在本院確診并接受手術治療的結(jié)直腸腫瘤住院患者120例(Mile’s手術患者因無消化道吻合口可能影響統(tǒng)計結(jié)果予以剔除),其中男50例,女70例。年齡40~88歲。其中左半結(jié)腸癌28例,右半結(jié)腸癌57例,直腸癌(Dixon手術)35例。手術全部在全麻下完成,所有手術均一期切除腫瘤并行消化道吻合,術中放置空腸營養(yǎng)管67例,術后放置鼻腸管13例,余40例患者通過口服營養(yǎng)液行營養(yǎng)支持(詳見表1)。
1.2 營養(yǎng)支持方案 (1)腸內(nèi)營養(yǎng)支持品種:包括百普素、瑞代或瑞高,其中各使用比例為63∶23∶34,除糖尿病患者采用瑞代外,采用何種營養(yǎng)劑無特殊理由。(2)采用支持途徑:經(jīng)空腸營養(yǎng)管、經(jīng)鼻腸管、經(jīng)口,比例為67∶13∶40。(3)采用營養(yǎng)時間:為術后32~72h,占所有患者75%(90例)。其中32h內(nèi)8例(6.67%),32~48h內(nèi)為32例(26.67%),48~72h內(nèi)50例(41.67%),余30例均72h后采用營養(yǎng)。(4)采用營養(yǎng)劑量:起始劑量為1瓶/d,一般啟用營養(yǎng)前先予生理鹽水500ml。若能耐受營養(yǎng)、無腹痛、無腹脹、無腹瀉,則每日增加500ml直至1 500ml/d。最終加量至1 500ml/d者共67例,占所有患者55.83%。最終加量至1 000ml/d者共49例,占40.83%。只能耐受500ml/d者共1例,占0.83%。共3例完全無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)而放棄。(5)采用營養(yǎng)速度:所有經(jīng)管道輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的均予以加熱棒(37℃),且使用滴液泵勻速輸注。一般起始速度為20滴/min,能耐受者逐漸加速至60滴/min。
1.3 營養(yǎng)支持耐受情況 起始為500ml/d,根據(jù)患者接受情況(無嚴重腹瀉、腹脹)逐漸加量,直至達到1 500ml/d。其中發(fā)生不能耐受的不良反應(包括需要減量、減少濃度、減慢滴速、停用),主要為腹脹(37例/30.83%)、腹瀉(每日3次以上)(18例/15%)、腹部絞痛(11例/9.17%)、惡心嘔吐(5例/4.17%)??偛涣挤磻剩?7例/47.5%)。能耐受1 500ml/d(67 例/55.83%)、1 000ml/d(49 例/40.83%)、500ml/d(1例/0.83%)、完全停用(3例/2.5%)。見表1。
表1 120例完全腸內(nèi)營養(yǎng)資料回顧
1.4 不同營養(yǎng)方式間營養(yǎng)狀況指標變化 見表2。
表2 不同營養(yǎng)方式營養(yǎng)狀況指標變化結(jié)果(±s,g/L)
表2 不同營養(yǎng)方式營養(yǎng)狀況指標變化結(jié)果(±s,g/L)
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近來的研究已形成共識,外科手術后早期施行腸內(nèi)營養(yǎng),有利于腸道形態(tài)和功能的恢復,防止菌群失調(diào)所致的腸源性感染。避免腸外營養(yǎng)中感染性并發(fā)癥及淤膽造成的危害,應遵循“當腸道有功能,且能安全使用時應用它”的原則[2]。但是臨床實踐中發(fā)現(xiàn),大部分胃腸手術的患者通常難以完全較大劑量(1 500kcal/d以上)的耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。通常不適癥狀包括:嘔吐、腹脹、陣發(fā)性腹痛、腹瀉、堅持給予腸內(nèi)營養(yǎng)可能反而延遲腸蠕動時間。而通常結(jié)腸腫瘤手術患者正具有不同程度的腸功能障礙?;谶@種認識第四屆全國臨床營養(yǎng)大會上。黎介壽院士提出危重病患者可同時使用腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),以達到互補的作用,不一定要追求完全的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。但是如何使用聯(lián)合營養(yǎng),各自占多少比例,如何制定具體方案,有無相互作用無相關文獻報道,筆者希望在此方面展開研究。首先,筆者回顧了120例結(jié)直腸腫瘤手術后完全腸內(nèi)營養(yǎng)的資料,希望通過回顧性研究分析腸內(nèi)營養(yǎng)的不良反應發(fā)生率與營養(yǎng)量、給予方式、給予速度、遞增速度等關系,以供提出具體腸內(nèi)腸外營養(yǎng)方案參考。
腸內(nèi)腸外營養(yǎng)聯(lián)合使用的時機:在臨床營養(yǎng)支持的過程中,筆者一般選在手術后為術后32~72h開始使用營養(yǎng),本文90例占所有患者的75%。這是比較保守的做法,考慮到吻合口牢固性與患者實際胃腸道功能恢復情況,一些快速康復理論建議24h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng),但是臨床實踐中通常無法做到。但是更晚的營養(yǎng)支持可能削弱其維護腸道功能作用。而腸外營養(yǎng)無此方面缺點,故筆者認為應該在術后24h內(nèi)開始給予腸外營養(yǎng),在48h內(nèi)同時再給予腸內(nèi)營養(yǎng)。
腸內(nèi)腸外營養(yǎng)占用比例:筆者的統(tǒng)計資料顯示:腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生總不良反應率比較高,可達47.5%,雖然其中大部分只需要減量或者降低速度。但是能耐受1 500ml/d即1 500 kcal/d的只有55.83%。可見其余不足的營養(yǎng)需要腸外來供應。筆者建議術后48h以所需要營養(yǎng)量的20%起始給予(300kcal),然后每日增加500kcal。而腸外營養(yǎng)則術后24h按25~30kal/kg給予,同時每日按照腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況逐漸減少。一旦腸內(nèi)營養(yǎng)能滿足25~30kal/kg,則停用腸外營養(yǎng)。若不能完全滿足,則根據(jù)缺乏量來給予。
使用腸內(nèi)營養(yǎng)使用經(jīng)驗:筆者采用腸內(nèi)支持途徑有經(jīng)空腸營養(yǎng)管、經(jīng)鼻腸管、經(jīng)口(67∶13∶40),但是大部分患者表示瑞代、百普素等腸內(nèi)營養(yǎng)劑口感很差,影響患者服用。故筆者覺得口服雖然方便,但缺乏患者的依從性,不是很好的方法。術中放置空腸營養(yǎng)管也有不利營養(yǎng),包括可能存在的腸瘺、出血、感染等并發(fā)癥,同時術后需要拔管,不利于縮短住院時間。所以筆者建議通過鼻腸管來進行腸內(nèi)營養(yǎng),術后放置鼻腸螺旋管需要24~48h才能抵達空場,影響營養(yǎng)支持時間,術中放置方便簡單,而且患者無痛苦是不錯的方式。
按照以上方式,筆者初步嘗試了20例結(jié)直腸手術后常規(guī)應用聯(lián)合營養(yǎng)支持,發(fā)現(xiàn)從營養(yǎng)支持的角度來說,只要提供的熱量相同則混合營養(yǎng)與單純腸外營養(yǎng)患者前、后營養(yǎng)水平(白蛋白、前白蛋白、總蛋白)沒有明顯差異(見表2),但是臨床實踐發(fā)現(xiàn)聯(lián)合營養(yǎng)組的患者,因為沒有追求必須達到的腸內(nèi)營養(yǎng)劑量,所以耐受情況更好,腹脹腹瀉等癥狀明顯減少。
所以初步的研究可見聯(lián)合營養(yǎng)對于結(jié)直腸手術患者而言是可行的,一方面達到的效果與腸內(nèi)腸外營養(yǎng)沒有差異,另一方面可以明顯減少患者術后不適癥狀。但方案需要更大樣本量的驗證以及進一步優(yōu)化。
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[3]朱新輝.早期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)在胃十二指腸患者術后的臨床支持效果〔J〕.醫(yī)學理論與實踐,2011,24(4):149.
[4]陳秋華.危重病患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)聯(lián)合使用的研究進展〔J〕.實用醫(yī)藥雜志,2007,26(12):79.