王麗潔 徐文娟 陳 文 蔣虹麗 張璐瑩

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

作為國(guó)家基本藥物政策的重要組成，各省(自治區(qū)、直轄市)可以在國(guó)家基本藥物目錄基礎(chǔ)上根據(jù)本地區(qū)疾病負(fù)擔(dān)和用藥習(xí)慣進(jìn)行補(bǔ)充以適應(yīng)地方用藥需求。為了反映和評(píng)估我國(guó)各省/市增補(bǔ)目錄的制定情況，我們將目前收集到的22個(gè)省份的基本藥物增補(bǔ)目錄與WHO 2011版示范目錄［1］進(jìn)行對(duì)比分析，從而為完善國(guó)家基本藥物目錄和省級(jí)增補(bǔ)目錄的修訂提供決策參考。

1 資料與方法

1．1 資料來(lái)源

資料主要包括各省(自治區(qū)、直轄市)公布的省級(jí)增補(bǔ)目錄及其遴選辦法;WHO官網(wǎng)公布的WHO1977—2011基本藥物示范目錄匯總表［2］和WHO基本藥物目錄技術(shù)報(bào)告［3］等。根據(jù)2010年省級(jí)增補(bǔ)目錄，本研究對(duì)象包括上海、重慶、河南、河北、陜西、安徽、浙江、江蘇、青海、黑龍江、貴州、云南、福建、甘肅、山西、湖北、山東、湖南、廣東、四川以及新疆維吾爾和內(nèi)蒙古自治區(qū)。由于WHO示范目錄不包括中藥制劑，因此研究?jī)H考慮增補(bǔ)目錄中的西藥。

1．2 比較分析方法

將增補(bǔ)目錄西藥品種錄入WHO示范目錄的各個(gè)藥品類別，形成矩陣分析表，具體方法參照本期《國(guó)家基本藥物目錄與WHO示范目錄的差異分析》一文。

2 結(jié)果

2．1 我國(guó)基本藥物省級(jí)增補(bǔ)目錄遴選標(biāo)準(zhǔn)

理論上，每個(gè)省份在制定基本藥物增補(bǔ)目錄時(shí)都遵循一定的遴選標(biāo)準(zhǔn)和程序。在所研究的22個(gè)省級(jí)增補(bǔ)目錄中，僅有少數(shù)省份公布了增補(bǔ)目錄的遴選標(biāo)準(zhǔn)，其中多數(shù)沿用國(guó)家基本藥物目錄遴選原則和辦法，且未對(duì)其進(jìn)一步細(xì)化。部分省份增加的新遴選標(biāo)準(zhǔn)主要涉及治療疾病、遴選范圍及藥品附加條件等。

第一，部分省份根據(jù)地區(qū)用藥需求增加了基本藥物覆蓋的疾病種類。如《上海市實(shí)施國(guó)家基本藥物制度工作方案(試行)》提出的增補(bǔ)藥物遴選標(biāo)準(zhǔn)包括“符合常見(jiàn)病與多發(fā)病早期診斷”、“診斷明確的慢性病穩(wěn)定期維持治療”和“晚期臥床病人臨終關(guān)懷的需求”。重慶增補(bǔ)藥品需“符合基層臨床急診急救用藥需要”。

第二，大部分省份將醫(yī)保目錄作為增補(bǔ)藥物遴選范圍。《國(guó)家基本藥物重慶市補(bǔ)充藥物目錄制定辦法(暫行)》中遴選范圍為“國(guó)家和重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄“甲類”或“乙類”。《陜西省基本藥物目錄管理辦法(試行)》“原則上從國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄(甲類)范圍內(nèi)選擇”，也可從“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄(乙類)中選擇”。

第三，增補(bǔ)藥品還需滿足一定附加條件。如重慶增補(bǔ)目錄藥品應(yīng)“符合本市財(cái)政承受能力和基本醫(yī)療保障水平”，陜西省規(guī)定“增加藥物應(yīng)是多家企業(yè)生產(chǎn)品種”。

最后，在遴選方法上各省也主要參照基于專家經(jīng)驗(yàn)的遴選辦法，即通過(guò)“目錄咨詢專家組和目錄評(píng)審專家組”進(jìn)行決策。WHO基本藥物遴選方法自2002年起進(jìn)行了改革，采取申請(qǐng)—循證—決策的遴選過(guò)程［4］，申請(qǐng)者必須提供循證依據(jù)，經(jīng)遴選委員會(huì)匯總和討論之后以技術(shù)報(bào)告形式公開(kāi)藥物進(jìn)入、剔除和調(diào)整的原因。

2．2 基本藥物省級(jí)增補(bǔ)藥品情況

2．2．1 增補(bǔ)西藥的品種、分布及主要類別

22個(gè)省級(jí)增補(bǔ)目錄共增補(bǔ)657種西藥，其中新增品種591種，另對(duì)國(guó)家基本藥物目錄中66種藥品增加了新劑型。不同地區(qū)省級(jí)增補(bǔ)西藥數(shù)量差異明顯。對(duì)22個(gè)省級(jí)增補(bǔ)目錄西藥數(shù)和各省人均地區(qū)生產(chǎn)總值(Gross Regional Products，GRP)進(jìn)行比較可以發(fā)現(xiàn)，增補(bǔ)西藥數(shù)與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平存在一定關(guān)聯(lián)性，即與地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)負(fù)擔(dān)能力相關(guān)。但有例外，如浙江省和內(nèi)蒙古自治區(qū)的人均生產(chǎn)總值相對(duì)較高，但增補(bǔ)的西藥數(shù)量有限;而安徽省盡管人均生產(chǎn)總值較低但增補(bǔ)的西藥數(shù)位列22省的第2位，僅次于上海(圖1)。

圖1 省級(jí)增補(bǔ)目錄西藥數(shù)與經(jīng)濟(jì)水平的關(guān)系

省級(jí)增補(bǔ)目錄的比較結(jié)果顯示，增補(bǔ)目錄在抗感染、心血管、鎮(zhèn)痛解熱及非甾體抗炎藥、抗腫瘤及血液影響藥物和激素及內(nèi)分泌藥物等類別中新增藥品數(shù)排在前三位。值得注意的是，盡管國(guó)家基本藥物目錄主要針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但一些省份在增補(bǔ)目錄中納入了許多住院臨床藥物。例如抗腫瘤藥物并非主要用于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但卻是省級(jí)增補(bǔ)目錄的關(guān)注重點(diǎn)之一(表1)。

表1 省級(jí)增補(bǔ)目錄新增藥品品種數(shù)較多的類別

2．2．2 增補(bǔ)目錄西藥品種與WHO示范目錄的差異

22個(gè)省份新增的591種藥品中共有87種被WHO示范目錄納入，且新增藥品在抗感染和腫瘤藥物方面與WHO示范目錄重合較多(表1)。其他504種增補(bǔ)藥品未被WHO示范目錄采納，其中275種僅為一個(gè)省的增補(bǔ)目錄所收錄。例如37種增補(bǔ)目錄獨(dú)有抗腫瘤類藥品中有24種被安徽省增補(bǔ)目錄所收錄，且11種僅出現(xiàn)在安徽增補(bǔ)目錄中。非WHO推薦的增補(bǔ)藥品中有部分品種曾經(jīng)被WHO示范目錄采用，但在之后卻由于安全性問(wèn)題、相對(duì)成本效果不佳或缺乏臨床證據(jù)支持等原因從示范目錄中被剔除(表2)。其中，西咪替丁雖然被19個(gè)省級(jí)增補(bǔ)目錄收錄，但WHO示范目錄在2003年就以雷尼替丁將其替代，理由是雷尼替丁的給藥方案更簡(jiǎn)便，藥代動(dòng)力學(xué)相互作用可能性較小且已有其通用名藥品上市。［5］

此外，復(fù)方劑的使用也是導(dǎo)致增補(bǔ)目錄西藥和WHO示范目錄品種差異的原因之一。在各省增補(bǔ)目錄中，復(fù)方制劑較為普遍，其中表現(xiàn)最突出的是解熱鎮(zhèn)痛等感冒制劑類別，該類別40種省級(jí)增補(bǔ)目錄獨(dú)有藥品品種中一半以上為復(fù)方OTC，如氨酚愈敏、美息偽麻、氨酚美偽、酚氨咖敏、氨咖黃敏等，且多種復(fù)方制劑中各主要成分較為相似(如對(duì)乙酰氨基酚)，僅組合和劑量略有差別。

表2 部分被WHO示范目錄刪除的我國(guó)基本藥物目錄西藥

2．3 增補(bǔ)劑型與WHO示范目錄推薦情況

省級(jí)增補(bǔ)目錄共對(duì)國(guó)家基本藥物目錄中的66種基本藥物品種增加了新劑型，其中47種是WHO和國(guó)家基本藥物目錄共有藥物，19種是國(guó)家基本藥物目錄獨(dú)有藥物。多個(gè)省級(jí)增補(bǔ)目錄共有的新增劑型中有部分是被WHO示范目錄推薦的。例如國(guó)家基本藥物目錄中維生素類多為注射劑，而WHO示范目錄則僅推薦口服片劑，多個(gè)省級(jí)增補(bǔ)目錄對(duì)此品種新增了口服常釋劑型。另一部分省級(jí)增補(bǔ)劑型為非WHO推薦劑型，其中注射劑的比例較大。有11個(gè)省級(jí)增補(bǔ)目錄對(duì)硝苯地平在國(guó)家常釋劑基礎(chǔ)上新增口服緩釋劑型，但WHO推薦的劑型卻為快速釋放劑型(表3)。

表3 多個(gè)省級(jí)增補(bǔ)目錄共同新增的國(guó)家基本藥物劑型

2．4 增補(bǔ)藥品的重復(fù)頻度與WHO示范目錄推薦情況

在591種新增藥品中，有57種藥品被50%及以上的省級(jí)增補(bǔ)目錄所收錄，其中去痛片(索米痛)、肌苷和克霉唑3種藥品的出現(xiàn)頻度最高(21/22)(表4)，替硝唑、西咪替丁、復(fù)合維生素B、頭孢拉定、林可霉素和氟桂利嗪的增補(bǔ)頻率也都在80%以上。

表4 省級(jí)增補(bǔ)目錄新增藥品頻度分布情況

3 討論

3．1 省級(jí)增補(bǔ)目錄品種數(shù)量存在差異

各地省級(jí)增補(bǔ)目錄差異較大，西藥增補(bǔ)數(shù)量與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和地域位置并不完全相關(guān)，增補(bǔ)種類以抗生素和治療心血管疾病的藥物為主，但這與將增補(bǔ)中成藥考慮在內(nèi)的全目錄分析結(jié)果有所差異。［6］增補(bǔ)目錄藥品數(shù)量差異可能對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)基本藥物的可及性和公平性造成影響，過(guò)長(zhǎng)的增補(bǔ)目錄不僅不利于基本藥物管理，也會(huì)對(duì)醫(yī)?；鹦纬蓧毫?。盡管國(guó)家可以以行政手段制定增補(bǔ)目錄的藥品數(shù)目上限，但這也可能誘導(dǎo)各省份盡可能的接近最高的增補(bǔ)藥物數(shù)。

3．2 增補(bǔ)目錄遴選標(biāo)準(zhǔn)有待完善

通過(guò)上海、重慶和陜西省基本藥物增補(bǔ)目錄遴選標(biāo)準(zhǔn)可以發(fā)現(xiàn)，增補(bǔ)目錄遴選多限定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物目錄范圍。目前缺少有操作性的基本藥物循證遴選標(biāo)準(zhǔn)，入選醫(yī)保目錄的藥品多為臨床主要用藥并已經(jīng)具有一定的安全、質(zhì)量和成本效果證據(jù)，從醫(yī)保目錄中選取基本藥物可以縮小遴選范圍，保證本地區(qū)基本藥物的可負(fù)擔(dān)性，提高遴選效率。目前，我國(guó)把兩種目錄遴選割裂在不同的職能部門，未能充分利用長(zhǎng)期以來(lái)建立起的醫(yī)保目錄藥品遴選機(jī)制及其循證資源。此外，陜西等省市增補(bǔ)目錄要求基本藥物必須是多家企業(yè)生產(chǎn)品種。這一原則雖然可以通過(guò)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)降低基本藥物價(jià)格，但同時(shí)也可能影響一部分符合基本藥物定位的獨(dú)家供應(yīng)品種可及性。各地普遍以“疾病負(fù)擔(dān)”和“用藥習(xí)慣”作為增補(bǔ)目錄的遴選原則。根據(jù)區(qū)域疾病負(fù)擔(dān)增補(bǔ)基本藥物可以反映不同地區(qū)的實(shí)際用藥需求，具有其合理性。然而，由于我國(guó)存在“以藥補(bǔ)醫(yī)”、患者用藥認(rèn)知有誤區(qū)等問(wèn)題，習(xí)慣或經(jīng)驗(yàn)性用藥的合理性無(wú)法得到保證。因此，強(qiáng)調(diào)將用藥習(xí)慣，尤其是患者用藥習(xí)慣作為遴選原則可能會(huì)在一定程度上影響基本藥物遴選的科學(xué)性。此外，許多省份將住院或?qū)？朴盟幖{入增補(bǔ)目錄，這一方面是由于不同地區(qū)對(duì)基本藥物目錄的性質(zhì)與定位存在分歧，另一方面也反映出不同地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能存在差異。

3．3 目錄遴選應(yīng)向循證方式轉(zhuǎn)變

當(dāng)前我國(guó)基本藥物及增補(bǔ)目錄遴選主要依據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)，與WHO采用的循證遴選方式相比缺乏證據(jù)支持。通過(guò)與WHO示范目錄藥品品種比較發(fā)現(xiàn)，省級(jí)增補(bǔ)目錄西藥品種與WHO示范目錄存在差異，大部分增補(bǔ)西藥未被示范目錄所納入。這一方面是受我國(guó)各地疾病譜、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、用藥習(xí)慣和藥品可得性等因素影響;另一方面，增補(bǔ)目錄收錄WHO已刪除藥品和增補(bǔ)復(fù)方劑較多等事實(shí)也應(yīng)該引起反思。省級(jí)增補(bǔ)目錄的制定基本遵照國(guó)家基本藥物目錄的遴選過(guò)程，因此國(guó)家基本藥物遴選方式是導(dǎo)致遴選結(jié)果存在不合理的主要原因［7］。WHO基于安全性、功效和成本效果證據(jù)的遴選原則可以參照學(xué)習(xí)，將WHO基本藥物示范目錄技術(shù)報(bào)告作為證據(jù)支持，以評(píng)估現(xiàn)有增補(bǔ)目錄西藥是否可以被同治療組WHO的推薦藥物所取代，尤其需對(duì)收錄的WHO已刪除藥品進(jìn)行重點(diǎn)研究。在復(fù)方劑納入方面，WHO示范目錄從2002年起對(duì)其安全性和效果證據(jù)提出了嚴(yán)格要求:絕大多數(shù)基本藥物必須以獨(dú)立成分形式出現(xiàn);固定劑量的復(fù)方制劑僅可以在有明確治療效果、安全性、治療依從性或減少瘧疾、結(jié)核病和艾滋病藥物耐受性方面的優(yōu)勢(shì)證據(jù)情況下被采納。［8］

4 政策建議

4．1 完善省級(jí)增補(bǔ)目錄

首先，應(yīng)調(diào)整增補(bǔ)藥品數(shù)量和種類，本研究的比較結(jié)果可為增補(bǔ)目錄藥品遴選及調(diào)整提供參考。對(duì)于部分地區(qū)增補(bǔ)住院或?qū)？朴盟幍膯?wèn)題，隨著國(guó)家基本藥物目錄逐步覆蓋二、三級(jí)和專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位制定不同級(jí)別的基本藥物目錄與使用限制，以規(guī)范和監(jiān)督基本藥物的合理使用。其次，需要明確具有可操作性的增補(bǔ)目錄遴選標(biāo)準(zhǔn)及原則，以地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)需求與藥品的成本效果為出發(fā)點(diǎn)，反映基本藥物內(nèi)涵。第三，應(yīng)改變目錄遴選方式，從專家經(jīng)驗(yàn)向循證決策轉(zhuǎn)變。［9］

4．2 修訂國(guó)家基本藥物目錄

匯總各省增補(bǔ)目錄具有集中趨勢(shì)的增補(bǔ)藥品和劑型，結(jié)合WHO示范目錄推薦情況，可以為國(guó)家基本藥物目錄修訂提供參考。66種國(guó)家基本藥物增補(bǔ)劑型中，各地較為集中增補(bǔ)的氧氟沙星和維生素等西藥劑型也同時(shí)是WHO示范目錄推薦劑型，應(yīng)該考慮納入國(guó)家基本藥物目錄。對(duì)57種有50%以上的省級(jí)增補(bǔ)目錄共同增補(bǔ)的藥品品種，尤其是其中6個(gè)在全國(guó)使用范圍較廣、增補(bǔ)頻度高于80%的品種，應(yīng)予以重點(diǎn)考慮。需要注意的是，并非所有增補(bǔ)頻度高的西藥都適合進(jìn)入國(guó)家基本藥物目錄，例如有19個(gè)增補(bǔ)目錄收錄的西咪替丁。由于該品種在WHO示范目錄中已被雷尼替丁取代，因此，在雷尼替丁已被國(guó)家基本藥物目錄收錄情況下，新增西咪替丁有待論證。

［1］WHO．The WHO Model Lists of Essential Medicines［EB/OL］．17th ed．［2012-05-10］．http://www．who．int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index．html．

［2］WHO．Comparative Table of Medicines on the WHO Essential Medicines List from 1977-2011［EB/OL］．［2012-05-10］．http://www．who．int/selection_medicines/list/en/．

［3］WHO．Reports of the WHO Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines［EB/OL］．［2012-05-10］．http://www．who．int/medicines/publications/essentialmeds_committeereports/en/index．html．

［4］World Bank．A generic drug policy as cornerstone to essential medicines in China:China Health Policy Notes［R］．WHO:East Asia and Pacific Region．2011．

［5］WHO．The selection and use of essential medicines(WHO Technical Report Series 920)［EB/OL］．［2012-05-10］．http://whqlibdoc．who．int/trs/WHO_TRS_920．pdf．

［6］常星，代濤，唐圣春．16個(gè)省級(jí)基本藥物增補(bǔ)目錄的分析研究［J］．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(10):53-56．

［7］王莉，張川，袁強(qiáng)，等．我國(guó)和WHO基本藥物目錄2009年版比較分析［J］．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9(11):1173-1184．

［8］WHO．The selection and use of essential medicines(WHO Technical Report Series 914)［EB/OL］．［2012-05-10］．http://whqlibdoc．who．int/trs/WHO_TRS_914_eng．pdf．

［9］李幼平，王莉，楊曉妍，等．我國(guó)基本藥物目錄制定及實(shí)施的循證思考［J］．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9(11):1131-1134．