高洪娣 應光耀 熊國華

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 嘉定 201800)

痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(procedure for prolap-seand hemorrhoids，PPH)在我國開展已有10余年，但在手術規(guī)范和技巧問題上仍無統(tǒng)一認識，且存在術后吻合口出血、肛門墜脹、疼痛、排便不適、吻合口水腫及鈦釘脫落延遲等并發(fā)癥，嚴重影響患者康復及生活。2010-02—2011-07，我們對35例PPH術后患者采用肛指按摩干預，并與常規(guī)抗感染、換藥干預35例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為我院肛腸科住院的混合痔患者，隨機分為2組。治療組35例，男12例，女23例;年齡25～38歲，平均(41.3±12.7)歲;病程2～26年，平均(5.0 ±3.6)年;病情［1］:Ⅱ度 8 例，Ⅲ度 15 例，Ⅳ度 12例。對照組35例，男13例，女22例;年齡26～53歲，平均(40.7±11.3)歲;病程 3 ～24年，平均(4.0 ±4.3)年;病情:Ⅱ度7例，Ⅲ度13例，Ⅳ度15例。2組患者均無手術治療史，一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 依據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組2004年制訂的“痔臨床診治指南”(草案)［1］中合混合痔的診斷標準確診。

1.3 治療方法 2組均采用上海醫(yī)療器械廠有限公司生產(chǎn)的吻合器，按常規(guī)行PPH術，術后均予抗生素2 d預防感染，麝香痔瘡栓(武漢馬應龍藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字Z42021461)及馬應龍麝香痔瘡膏(武漢馬應龍藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字Z42021920)等常規(guī)換藥。治療組在此基礎上于術后4～6 d加肛指按摩。操作方法:患者取側臥位，醫(yī)者手戴一次性橡膠或塑料手套，用示指醮取適量馬應龍麝香痔瘡膏，指腹緊貼肛管壁入肛，至吻合口處，旋轉角度，用示指指腹以平行肛管縱軸的方向適度用力來回按摩吻合口周圍1 min。每日1次，連續(xù)3 d。

1.4 觀察指標及方法 ①出血情況:無出血為0分;少量出血，染便紙為1分;出血較多，滴瀝而出為2分;出血多，合并有淤血塊為3分。②肛門墜脹:無癥狀為0分;有腫脹，可耐受為1分;腫脹較明顯，影響正常生活為2分;腫脹嚴重，需平臥為3分［2］。③疼痛評分:采用疼痛視覺模擬評分(VAS)標準，以1條10 cm長的標尺，兩端標明分數(shù)，0分代表完全無痛，10分代表疼痛最劇烈，由患者在尺上標出自己疼痛的相應位置，然后量出疼痛強度的數(shù)值作為疼痛評分［3］。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結果

2組治療前后出血、肛門墜脹及疼痛積分比較見表1。

表1 2組治療前后出血、肛門墜脹及疼痛積分比較分，±s

表1 2組治療前后出血、肛門墜脹及疼痛積分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=35)對照組(n=35)治療前 治療后出血積分 1.15±0.31 0.55±0.11＊△ 1.18±0.29 0.78±0.19治療前 治療后*肛門墜脹積分 1.32±0.41 0.62±0.13＊△ 1.48±0.39 0.91±0.17*疼痛積分 2.75±1.01 0.93±0.22＊△ 2.86±1.35 1.15±0.31*

由表1可見，2組治療后各癥狀積分與本組治療前比較均明顯下降(P＜0.05)，且治療組治療后積分低于對照組治療后(P ＜0.05)。

3 討論

PPH是近年來治療重度脫垂性痔的一種新手術方法，其實質是經(jīng)肛門吻合器將直腸下端黏膜及黏膜下層環(huán)形切除，肛墊懸吊。它以肛墊下移學說為理論基礎，以懸吊(固定)、斷流(減流)、減積為治療機制。Longo認為，PPH環(huán)形切除直腸下端2～3 cm黏膜和黏膜下組織，恢復直腸下端正常解剖結構，即肛墊復位［2］。同時，黏膜下組織的切除阻斷痔上動脈對痔區(qū)的血液供應，術后痔體萎縮。因為PPH僅切除直腸下端黏膜和黏膜下組織，在感覺神經(jīng)豐富的肛管和肛周不留切口，理論上減輕了術后疼痛，但仍有一定的并發(fā)癥，其中最為常見的是肛門墜脹感、疼痛及吻合口出血。

肛門墜脹其誘發(fā)原因可能有:①在愈合過程中吻合口發(fā)生炎性水腫;②術后因恐懼排便致糞便堆積于直腸壺腹部。采用局部手法按摩可改善淋巴循環(huán)，加速水腫及滲出物等病變產(chǎn)物的吸收，有利于腫脹、攣縮的消除。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肛指按摩不僅清理了嵌塞的糞便，而且減輕了術后吻合口水腫，從而減輕了術后肛門墜脹感。

PPH術后患者的疼痛主要原因來自于:①由于吻合口位置過低，吻合口腫脹壓迫或損傷齒線以下組織而引起，因為齒線以下組織由脊神經(jīng)支配，疼痛反應敏銳;②暴力或過度擴肛，引起肛裂或損傷肛門括約肌;③吻合口感染;④荷包縫合靠近盆底，以致切除組織中混雜有肌肉;⑤肌肉進入了吻合圈;⑥術后吻合口水腫，造成牽張直腸壁的疼痛。排除手術技巧的因素，肛指按摩后，患者肛門疼痛明顯減輕。其原理為:①按摩具有擴張血管、促進血液循環(huán)的作用;②按摩使皮下毛細血管擴張、充血，溫度增高，使腺體分泌增加;③按摩使細胞膜的穩(wěn)定性增強，改變鉀離子濃度，使疼痛癥狀緩解或消失［4］。

吻合口出血的主要原因有:①術中止血不徹底或吻合完畢后動脈血管被壓閉未縫扎，此類出血多發(fā)生在術后12 h內;②吻合位置過低或內痔痔核過大，術中切除了部分肛墊組織，當患者用力排便時使個別吻合釘脫落致使黏膜出血;③吻合時吻合器旋鈕過松，致使吻合釘易撕脫，而待吻合口裂開后也可導致出血;④吻合口黏膜炎癥壞死。肛指按摩在清除吻合口淤血及壞死組織的同時，吻合口涂抹具有祛腐生肌作用的馬應龍麝香痔瘡膏能減輕糞便對吻合口的摩擦，減少吻合口出血或滲血。

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，適當規(guī)律的肛指按摩可改善肛門局部組織的血液流變學，通過提高局部溫度，使局部血管擴張，血液循環(huán)改善，增強新陳代謝;降低感覺神經(jīng)的興奮性，減輕炎性水腫及組織缺氧。因肛門長期保持收縮狀態(tài)，吻合口的炎性滲出物、淤血易黏附于吻合口周圍，通過肛指按摩可以清潔創(chuàng)口。配合具有祛腐生肌作用的馬應龍麝香痔瘡膏，通過創(chuàng)面能加快藥物吸收，從而充分發(fā)揮藥效，減輕不良反應的發(fā)生。

［1］中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組.痔臨床診治指南(草案)［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7(5):415-416.

［2］黃乃健.中國肛腸病學［M］.濟南:山東科學技術出版社，1996:557-560.

［3］中華醫(yī)學會.臨床技術操作規(guī)范:疼痛學分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:139-142.

［4］李金平.論按摩對常見運動損傷的恢復［J］.太原師范學院學報:自然科學版，2006，5(3):139-142.