朱云霞

(上海市閘北區(qū)市北醫(yī)院血透室，上海 200125)

維持性血液透析患者普遍存在礦物質和骨代謝紊亂，維持合適的鈣、磷代謝平衡和甲狀旁腺激素水平對于提高血液透析患者生活質量及降低死亡率具有重要意義［1］。2006-10—2008-04，我們采用阿法骨化醇軟膠囊與碳酸鈣片聯合護理干預措施預防治療維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進41例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部41例均為我院血透室尿毒癥維持性血液透析患者。男27例，女14例;年齡19～65歲，平均(51.8 ±11.5)歲;透析時間12～76個月，平均(51.29 ±21.34)個月;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病5例，多囊腎1例;使用德國貝朗Dialog血液透析機，醋酸膜空心纖維透析器，標準碳酸鹽透析，血流量平均250～270 mL/min，超濾量500～4 000 mL，平均2 000 mL，每周透析2 ～3 次，每次4.0 ～4.5 h。全部患者治療前均停用維生素D制劑4周以上。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 治療前檢測全段甲狀旁腺激素水平，按照“活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識(修訂版)”［2］要求給予阿法骨化醇膠丸(南通華山藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000065)小劑量維持治療或沖擊治療：當免疫活性甲狀旁腺素(iPTH)在150～500 ng/L之間給予阿法骨化醇軟膠囊0.25 μg，每日1次口服，4周后iPTH仍無下降或達到目標范圍則給予大劑量沖擊治療;當iPTH＞500 ng/L時給予阿法骨化醇軟膠囊2 μg，每周2次口服。所有患者每日餐中嚼服碳酸鈣片(珠海經濟特區(qū)生物化學制藥廠，國藥準字H44024255)3 g，使用含鈣濃度為1.5 mmol/L的透析液，發(fā)生透析后高鈣血癥時的改用含鈣濃度1.25 mmol/L的透析液。

1.2.2 護理措施

1.2.2.1 一般護理 維持一個相對正常的iPTH水平對血液透析患者來說是一個漫長的治療過程，需要頻繁監(jiān)測iPTH及血清鈣、磷水平，藥物劑量也要根據檢驗結果來及時調整，因此患者的治療依從性很重要。在治療前要使患者充分認識到甲狀旁腺功能亢進及鈣、磷代謝紊亂對機體的危害，講解治療的方法及步驟，以及治療的獲益情況，消除心理顧慮，使患者對治療充滿信心，讓患者積極參與配合治療。

1.2.2.2 飲食護理 降低血磷可以避免沖擊治療過程中特別是治療初期腸道吸收鈣、磷增加引起異位性鈣化加重骨骼疼痛的癥狀，血液透析患者血磷水平應保持1.13～1.78 mmol/L(3.5 ～5.5 mg/dL)［3］。磷是蛋白質的重要組成部分，可通過限制蛋白質飲食來減少磷的攝入，但過度限制蛋白質飲食又易導致營養(yǎng)不良，所以要在患者日常食用的飲食中找出最低含磷比例的蛋白質食物，指導患者合理飲食，每日食用優(yōu)質蛋白 ＜0.4～0.6 g/kg，磷的攝入量＜2.0 g。若血磷濃度仍較高(＞2.01 mmol/L)，可服用磷結合劑，如氫氧化鋁凝膠等。

1.2.2.3 沖擊過程中的護理 定時測血壓、脈搏，仔細觀察治療過程中的各種反應。觀察患者疲乏、無力、骨骼疼痛改善的時間及程度;治療后每周了解患者日常生活中發(fā)生疲勞、無力的時間和程度;觀察骨骼疼痛改善時間;每日測四肢肌力、肌張力，并詳細記錄。由于碳酸鈣片是通過結合食物中的磷來降低血磷，因此指導患者碳酸鈣片宜在進食過程中服用，當某一餐中蛋白質攝入較多時應適當增加碳酸鈣片的用量。阿法骨化醇軟膠囊治療可導致高鈣血癥，特別是容易出現透析后高鈣血癥［4］。因此，透析過程中護士要嚴密觀察患者有無惡心、嘔吐、痙攣、全身發(fā)熱、燒灼感、血壓升高或頭痛等高血鈣癥狀，每4周測血鈣、磷濃度1次，對血鈣明顯升高者應及時降低透析液鈣離子濃度。

1.3 觀察指標 治療20周后觀察比較患者治療前后iPTH、鈣、磷離子濃度及鈣磷乘積變化。

1.4 統(tǒng)計方法 應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 治療前后iPTH、鈣、磷離子濃度及鈣磷乘積變化比較 見表1。

表1 治療前后iPTH、鈣、磷離子濃度及鈣磷乘積變化比較

由表1可見，本組治療前后iPTH、鈣、磷離子濃度及鈣磷乘積變化比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 鈣濃度監(jiān)測 全部41例治療前均使用鈣濃度為1.5 mmol/L透析液，無透析后高血鈣，治療過程中14例出現透析后高鈣血癥，改用含鈣濃度為1.25 mmol/L的透析液后，12例血鈣恢復正常水平，另有2例透析前后血鈣濃度均高于正常而退出。

3 討論

血液透析患者幾乎都存在不同程度的鈣、磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能亢進，研究發(fā)現，血液透析患者iPTH平均值是481 ng/L，當iPTH水平＞600 ng/L時，死亡率顯著增加［5］。阿法骨化醇軟膠囊治療的主要并發(fā)癥是高血鈣，特別是同時服用含鈣的磷結合劑時，更易導致血鈣升高，服用碳酸鈣片后血磷平均水平下降較明顯，在一定程度上可以預防甲狀旁腺功能亢進，但是治療后鈣磷乘積較治療前升高(P＜0.05)，應引起臨床重視。維持性血液透析治療是一個長期的過程，易使患者產生悲觀厭世情緒，因此在與患者長期接觸時，要經常耐心細致地與患者溝通，及時了解患者的精神心理狀況，掌握病情變化，了解患者飲食情況及用藥反應，通過對患者給予精神心理上的疏導和生活上的照顧，增強患者的依從性，主動配合治療，提高患者自我管理能力，提高臨床療效，改善患者生活質量。本研究結果顯示，采用阿法骨化醇軟膠囊與碳酸鈣片聯合護理干預措施預防治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進臨床療效確切，可以顯著降低患者iPTH及血磷水平，升高血鈣水平，穩(wěn)定患者病情，值得臨床借鑒參考。

［1］時艷霞，肖美芳，朱海萍.維持性血液透析患者生存質量研究現狀［J］.護理學報，2011，18(12B)：5-7.

［2］《活性維生素D的合理應用》專家協作組.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識(修訂版)［J］.中華腎臟病雜志，2005，21(11)：698-699.

［3］美國NKF-K/DOQI工作組.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南Ⅱ［M］.王海燕，王梅譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：347.

［4］伍錦泉，李漢桐.阿法骨化醇片對慢性尿毒癥病人血清鈣磷及甲狀旁腺激素的影響［J］.中華腎臟病雜志，1998，14(4)：239.

［5］Slinin Y，Foley RN，Collins AJ.Calcium，phosphorus，parathyroid hormoe，and cardiovascular disease in hemodialysis patients：the USRDS waves 1，3，and 4 study［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16(6)：1788-1793.