陳維銘 錢(qián)涯鄰 宋小平 王馨然

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

失眠屬中醫(yī)學(xué)不寐、不得臥、不得眠等范疇，是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病癥，臨床上主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間和深度不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，醒后不能再寐，重則徹夜不寐。長(zhǎng)期失眠對(duì)人的身心健康有害，容易引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂［1］。2009-05—201-05，我們?cè)谥嗅t(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，運(yùn)用天王補(bǔ)心丹治療陰虛火旺型失眠60例，并與艾司唑侖治療30例對(duì)照，觀察對(duì)患者血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素釋放激素(TRH)及促甲狀腺激素(TSH)水平的影響，分析其變化規(guī)律，探討方證相關(guān)的客觀化指標(biāo)，為治療失眠提供新的思路及依據(jù)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷依據(jù)《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)［2］中非器質(zhì)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。中醫(yī)診斷依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》辨證為陰虛火旺型［3］，證見(jiàn)心煩不寐或多夢(mèng)易醒，頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，心悸汗出，或有腰膝痠軟，健忘，遺精，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合失眠的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型;年齡18～60歲;初中或初中以上文化水平;匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)［4］評(píng)分＞7分，但≤15分;服用鎮(zhèn)靜催眠藥者，停用1周作為清洗。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 口服避孕藥、雌激素者;妊娠、哺乳期及圍絕經(jīng)期婦女;有妨礙睡眠的器質(zhì)性病變，如有嚴(yán)重感染、心、肝、腎、肺、腦血管疾病和(或)疼痛、咳嗽等癥狀;有嚴(yán)重影響睡眠的神經(jīng)精神疾患，如重度精神病或焦慮抑郁癥患者;有影響血清T3、T4水平的疾患，如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、先天性甲狀腺素結(jié)合球蛋白增多、甲狀腺素不敏感綜合征、缺碘性甲狀腺腫、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、低甲狀腺素結(jié)合球蛋白血癥等，及應(yīng)用抗甲狀腺藥物、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉等治療的疾患;有藥癮或帕金森病患者。

1.2 一般資料 全部90例我院中醫(yī)科門(mén)診患者，采用區(qū)組隨機(jī)化方法，比例為2∶1，區(qū)組3，6分為2組。治療組60例，男34例，女26例;年齡22～59歲，平均(39.80±12.77)歲;病程11 ～38 個(gè)月，平均(28.20 ±11.90)個(gè)月。對(duì)照組30例，男19例，女11例;年齡23～58歲，平均(37.30 ±12.39)歲;病程10 ～36 個(gè)月，平均(24.9 ±12.3)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。另選取我院同期體檢健康者30例為健康組，男 18例，女 12例;年齡 25～55歲，平均(38.72±8.05)歲，無(wú)睡眠障礙，年齡、性別與治療組、對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予天王補(bǔ)心丹湯劑。藥物組成：酸棗仁10 g，柏子仁 10 g，當(dāng)歸 10 g，天門(mén)冬 10 g，麥門(mén)冬 10 g，生地黃 15 g，黨參 10 g，丹參 10 g，玄參 10 g，茯苓 10 g，五味子6 g，遠(yuǎn)志10 g，桔梗6 g。每日1劑，由本院煎藥室統(tǒng)一煎制，密封裝成 2袋，每袋100 mL，每次1袋，早、晚 2次服。

1.3.2 對(duì)照組 予艾司唑侖片(北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020891)1 mg，每日1次睡前口服。

1.3.3 療程 2組均治療8周后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①睡眠質(zhì)量：采用PSQI量表，以入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、日間功能障礙(白天疲乏、困倦、精力差、打盹、工作效率差)及睡眠總分作為主要評(píng)定指標(biāo)。②激素水平：采用放射免疫分析法測(cè)定血清T3、T4、TRH及TSH水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時(shí)間在6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛;顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3 h以上，睡眠深度增加;有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加不足3 h;無(wú)效：治療后失眠無(wú)明顯改善或反加重［3］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，各組之間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組60例，治愈12例，顯效22例，有效18例，無(wú)效8例，總有效率86.67%;對(duì)照組30例，治愈4例，顯效9例，有效5例，無(wú)效12例，總有效率60.0%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后PSQI評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后PSQI評(píng)分比較分，xˉ±s

由表1可見(jiàn)，治療組治療后入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、日間功能障礙及睡眠總分與本組治療前比較均明顯降低(P ＜0.05，P ＜0.01)，且入睡時(shí)間及睡眠總分低于對(duì)照組治療后(P＜0.05)。對(duì)照組治療后睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量及睡眠總分與本組治療前比較明顯下降(P＜0.05)。

2.3 3組治療前后T3、T4、TRH及TSH變化比較 見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后T3、T4、TRH及TSH變化比較 ±s

表2 3組治療前后T3、T4、TRH及TSH變化比較 ±s

與健康組比較，#P＜0.05;與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

對(duì)照組(n=30)健康組(n=30) 治療組(n=60)治療前 治療后T3(nmol/L) 1.33 ±0.15 2.62 ±1.12# 1.35 ±0.18＊△ 2.51 ±1.09# 1.98 ±0.63#*治療前 治療后T4(nmol/L 10.22 ±1.32 18.21 ±3.29# 11.18 ±2.19＊△ 17.92 ±2.96# 14.71 ±2.63#TRH(pmol/L) 67.14 ±12.21 98.78 ±20.75# 78.85 ±14.81#＊△ 96.85 ±20.80# 91.62 ±20.10#TSH(mU/L) 2.13 ±1.04 5.01 ±0.84# 3.85 ±0.81#＊△ 4.91 ±1.13# 4.56 ±1.23#

由表2可見(jiàn)，治療組及對(duì)照組治療前T3、T4、TRH及TSH均明顯高于健康組(P＜0.05)。治療組治療后T3、T4均較本組治療后明顯下降(P＜0.05)，且優(yōu)于對(duì)照組治療后(P＜0.05)，與健康組無(wú)差異(P＞0.05)。治療組治療后TRH、TSH均較本組治療后明顯下降(P＜0.05)，且優(yōu)于對(duì)照組治療后(P＜0.05)，但仍高于健康組(P＜0.05)。對(duì)照組治療后僅T3與本組治療前比較明顯下降(P＜0.05)，但仍高于健康組(P ＜0.05)，且 T4、TRH 及 TSH 亦與健康組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

3 討論

中醫(yī)學(xué)的“證”具有相應(yīng)的病理生理變化基礎(chǔ)?，F(xiàn)代臨床研究證明，失眠的中醫(yī)證型與下丘腦—垂體—甲狀腺軸激素水平變化密切相關(guān)［5］。T3、T4是甲狀腺細(xì)胞分泌的一組維持機(jī)體代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)分化成熟的重要激素。T3、T4是反映甲狀腺功能的重要指標(biāo)。T3、T4的持續(xù)升高會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)物質(zhì)吸收及能量代謝的升高，從而會(huì)出現(xiàn)心煩不寐或多夢(mèng)易醒、頭暈耳鳴、口干咽燥、五心煩熱、心悸汗出，或有腰膝痠軟、健忘、遺精、月經(jīng)不調(diào)、舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)等陰虛火旺證的臨床表現(xiàn)。血液循環(huán)中T3、T4的水平受下丘腦—垂體—甲狀腺軸的調(diào)節(jié)，同時(shí)T3、T4的變化又可反饋調(diào)節(jié)下丘腦TRH和垂體TSH的分泌，從而構(gòu)成下丘腦—垂體—甲狀腺軸的調(diào)控環(huán)路，以維持機(jī)體內(nèi)TRH、TSH和甲狀腺激素三者水平的相對(duì)恒定。

“方證相關(guān)”是方劑學(xué)中的重要邏輯命題［6］，也是中醫(yī)辨證論治的具體體現(xiàn)。不寐一證多為情志所傷、勞逸失度、久病體虛、五志過(guò)極等引起陰陽(yáng)失調(diào)、陽(yáng)不入陰所致。臨床虛證多于實(shí)證，實(shí)證日久耗傷也可轉(zhuǎn)為虛證，與腎陰虛有關(guān)。腎中陰陽(yáng)是各臟陰陽(yáng)之本，故心失腎陰的上承，則心火上炎而致不寐。由于肝腎同源，腎陰不足可引起肝陰不足，肝血不足，則心血虧損，可見(jiàn)不寐。肝陰不足又可導(dǎo)致腎陰的虧虛，而致相火上亢。心腎不交，陰虛火旺，則出現(xiàn)心煩不寐［7］。本研究在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，運(yùn)用治療陰虛內(nèi)熱型失眠的代表方劑天王補(bǔ)心丹(《攝生秘剖》)，且改丹劑為湯劑，劑量稍作調(diào)整。方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血，為君藥。天門(mén)冬、麥門(mén)冬滋陰清熱;酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神;當(dāng)歸補(bǔ)血潤(rùn)燥，共為臣藥。黨參補(bǔ)氣，氣旺則陰血自生;五味子益氣斂陰，助補(bǔ)氣生陰之力;茯苓、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，交通心腎;玄參滋陰降火，以制虛火上炎;丹參清心活血，使補(bǔ)而不滯;桔梗載藥上行，使藥力上入心經(jīng)，與丹參相伍，可行氣血，使諸藥滋而不膩，補(bǔ)不留瘀，以上諸藥共為佐使。諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)心安神，兼清內(nèi)熱之功。

本研究結(jié)果顯示，陰虛火旺證失眠患者 T3、T4、TRH及TSH均明顯高于健康人群，存在下丘腦—垂體—甲狀腺軸的功能亢進(jìn)。天王補(bǔ)心丹能明顯改善患者的失眠癥狀，降低PSQI評(píng)分，且使患者血清 T3、T4、TSH及TRH水平明顯下降，甚至能使T3、T4水平恢復(fù)正常。從效證關(guān)系的角度為中醫(yī)“方證相關(guān)”提供了一定的實(shí)證依據(jù)，也為中醫(yī)藥治療失眠提供了療效的客觀化指標(biāo)。值得提出的是，天王補(bǔ)心丹治療后TRH和TSH雖然有所下降，但仍高于健康組，這種結(jié)果可能是由于下丘腦—垂體—甲狀腺軸的負(fù)反饋?zhàn)饔盟?，其臨床意義有待于進(jìn)一步研究。

［1］李雁鵬，趙忠新.睡眠剝奪對(duì)內(nèi)分泌功能及能量代謝的影響［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29(6)：703-705.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì).中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)［S］.3 版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：68-69.

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第1輯［S］.1993：186-187.

［4］劉賢臣，唐茂芹，胡蕾，等.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的信度和效度研究［J］.中華精神科雜志，1996，29(2)：103-107.

［5］諶劍飛，嚴(yán)頌琴.肝郁化火型失眠下丘腦-垂體-靶腺軸激素的變化［J］.放射免疫學(xué)雜志，2001，14(6)：353-354.

［6］謝鳴.“方證相關(guān)”邏輯命題及其意義［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，26(2)：11-12.

［7］白志芹.一貫煎加減治療陰虛火旺型不寐61例［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2011，18(11)：77-78.