魏 勇，歐陽平，汪自龍，費(fèi)民忠，賀茂榮

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院心內(nèi)科 201600）

心肌缺血后處理（ischemic postconditioning，I－postC）是指心肌缺血后進(jìn)行再灌注治療時(shí)，予以短暫的冠狀動(dòng)脈灌流開通及阻斷，幾次循環(huán)后，充分恢復(fù)冠狀動(dòng)脈灌注。I－postC的概念由Zhao等［1］于2003年提出，他們將犬心臟的左冠狀動(dòng)脈前降支結(jié)扎1h后開通30s，再結(jié)扎30s，連續(xù)3個(gè)循環(huán)，隨后恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流。這種I－postC與缺血預(yù)處理（ischemic preconditioning，IPC）一樣，可明顯減輕缺血心肌的再灌注損傷，使心肌梗死面積明顯減少。隨后，大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，I－postC可明顯減少心肌梗死面積，抑制再灌注所致的心律失常，改善心功能，對缺血－再灌注心肌有保護(hù)作用［2－3］。與IPC比較，I－postC在臨床上有很強(qiáng)的可操作性。在急診介入治療時(shí)，只要反復(fù)向球囊充氣或放氣就可以實(shí)現(xiàn)I－postC。Yang等［4］的臨床試驗(yàn)表明，I－postC在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者介入治療中能保護(hù)心肌并改善預(yù)后。近年來，國內(nèi)也逐步開展了與I－postC 相關(guān)的臨床研究［5－11］，但樣本量均偏少且都為單中心研究，結(jié)果也不一致，部分研究認(rèn)為I－postC能減輕缺血心肌的再灌注損傷而發(fā)揮心臟保護(hù)作用，而另一部分研究則認(rèn)為I－postC無心臟保護(hù)作用。因此，本文通過檢索各中文醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫關(guān)于I－postC在AMI急診介入治療中應(yīng)用的文獻(xiàn)，利用RevMan4.2軟件進(jìn)行Meta分析，以確定I－postC是否對接受再灌注治療的AMI患者具有心臟保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索中國知網(wǎng)（China national knowledge infrastructure，CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（重慶維普）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫4個(gè)中文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為1998年1月至2011年5月；檢索詞為“缺血后適應(yīng)”、“急性心肌梗死”、“介入治療”。通過手工檢索進(jìn)行補(bǔ)充。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）AMI經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診；（2）對照組患者必須是采用AMI常規(guī)介入治療，I－postC組患者為AMI介入治療過程中進(jìn)行I－postC，兩組患者的其他治療無區(qū)別；（3）I－postC組和對照組患者的年齡、性別、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的危險(xiǎn)因素、疾病的嚴(yán)重程度等都有較好配對；（4）屬于隨機(jī)對照研究；（5）觀察指標(biāo)包括心肌酶峰［肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌 酸 激 酶 MB 型 同 工 酶 （creatine kinase MB isoenzyme，CK－MB）］、術(shù)中嚴(yán)重再灌注心律失常的發(fā)生情況和隨訪3～6個(gè)月的左心室重構(gòu)情況［左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左 心 室 擴(kuò) 張 指 數(shù) （left ventricular dilatation index，LVDI）、左心室球形指數(shù)（left ventricular sphericity index，LVSI）］。入選研究必須至少包括上述觀察指標(biāo)中的1個(gè)；定量指標(biāo)必須有平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。

表1 納入研究的基本情況

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）無任何觀察指標(biāo)或無必需的基本數(shù)據(jù)者；（2）組間基線均衡性差或未設(shè)置對照組者；（3）研究因素混雜者。內(nèi)容相同或基本相似的重復(fù)文獻(xiàn)，只選用最新研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)和資料提取 2名評價(jià)員獨(dú)立選擇試驗(yàn)，根據(jù)隨機(jī)、盲法等原則獨(dú)立錄入試驗(yàn)的有關(guān)數(shù)據(jù)。主要內(nèi)容包括：文獻(xiàn)基本信息（發(fā)表期刊、發(fā)表年份、題目、第一作者姓名）、研究特征（研究對象、隨機(jī)方法、分組情況、基線比較和質(zhì)量控制等）、研究結(jié)果（各組受試患者人數(shù)和觀察指標(biāo)等數(shù)據(jù)）。若出現(xiàn)意見不一致，由雙方通過討論解決。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)按Cochrane Reviewer′s Handbook 4.2隨機(jī)對照試驗(yàn)的4條質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)：（1）隨機(jī)方法是否正確；（2）是否做到分配隱藏，方法是否正確；（3）是否采用盲法；（4）有無失訪或退出，如有失訪或退出時(shí)，是否采用意向性治療（intention to treat，ITT）分析。依據(jù)以上評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將納入研究分為A、B、C 3個(gè)等級。如4條標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足（正確），則該研究存在偏倚的可能性為最?。ˋ級）；如其中任一條或多條質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足（不清楚），則該研究存在偏倚的可能性為中等程度（B級）；如其中任一條或多條質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足（未使用或不正確），則該研究存在偏倚的可能性為最高（C級）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 4.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，納入研究的測量指標(biāo)既有計(jì)數(shù)資料，也有計(jì)量資料，故采用比值比（odds ratio，OR）、加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）、95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為療效分析統(tǒng)計(jì)量，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，若異質(zhì)性Q檢驗(yàn)顯示無顯著差異，則選用固定效應(yīng)模型；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和質(zhì)量評價(jià) 最初檢索出符合納入條件的文獻(xiàn)共10篇。經(jīng)詳細(xì)閱讀全文，最終只有7篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，排除3篇文獻(xiàn)。納入的7篇文獻(xiàn)中包括的總病例數(shù)為519例，其中I－postC組234例，對照組285例。閆華2007［11］和閆華2009［6］兩篇文獻(xiàn)的受試者相同，但觀察指標(biāo)不同，納入病例數(shù)以一篇文獻(xiàn)計(jì)入。各納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。7篇均為隨機(jī)對照研究，僅提及隨機(jī)二字，均未說明具體的隨機(jī)方法（如數(shù)字表法、隨機(jī)排列表法等），對是否采用分配隱藏、盲法未予報(bào)道，也未提及受試者的依從性和失訪率。所有研究的I－postC組和對照組之間均衡性好，兩組病例基線具有可比性。文獻(xiàn)研究的質(zhì)量評價(jià)均為B級。

2.2 I－postC對心臟保護(hù)作用的評價(jià)

2.2.1 I－postC對AMI患者心肌酶峰的影響 有5個(gè)研究報(bào)道了I－postC對AMI患者心肌酶峰的影響，其中，有3個(gè)研究表明I－postC能降低AMI患者的心肌酶峰，而另外2個(gè)研究的結(jié)果與之相反。Meta分析提示I－postC能明顯降低AMI患者的CK 酶峰（WMD：－356.72IU／L，95%CI：－514.33～－199.11IU／L，P＜0.000 01），見圖1。同樣，I－postC也能顯著降低AMI患者的CK－MB酶峰（WMD：－39.45IU／L，95%CI：－54.53～－24.37IU／L，P＜0.000 01），見圖2。Meta分析表明I－postC能降低AMI患者的心肌酶峰，減少缺血后心肌壞死。

2.2.2 I－postC對AMI患者再灌注心律失常的影響 有4個(gè)研究報(bào)道了I－postC對AMI患者再灌注心律失常的影響，其中，有2個(gè)研究表明I－postC能降低AMI患者再灌注心律失常，而另外2個(gè)研究表明I－postC并不能降低AMI患者再灌注心律失常。本文Meta分析提示I－postC能明顯降低AMI患者再灌注心律失常的發(fā)生（OR：0.41，95%CI：0.25～0.66，P＝0.000 3），見圖3。

圖1 I－postC對AMI患者CK酶峰的影響

圖2 I－postC對AMI患者CK－MB酶峰的影響

圖3 I－postC對AMI患者再灌注心律失常的影響

圖4 I－postC對AMI患者PCI術(shù)后3～6個(gè)月LVEF的影響

2.2.3 I－postC對AMI患者左心室收縮功能的影響 有4個(gè)研究報(bào)道了I－postC對AMI患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）后3～6個(gè)月LVEF的影響，其中，有2個(gè)研究表明I－postC能改善AMI患者左心室收縮功能，而另外2個(gè)研究表明I－postC并不改變LVEF。本文Meta分析提示I－postC能改善AMI患者的LVEF（WMD：0.03，95%CI：0.02～0.03，P＜0.000 01），見圖4。

3 討 論

I－postC是指心肌缺血后，在再灌注之前的較長時(shí)間里，進(jìn)行數(shù)次短暫的“缺血－再灌注”循環(huán)。I－postC與IPC是一對相對應(yīng)的概念。IPC能有效減輕缺血心肌的再灌注損傷，但由于預(yù)處理需要在心肌缺血前進(jìn)行，而心肌缺血事件具有不可預(yù)知性，所以IPC的臨床應(yīng)用價(jià)值非常局限。I－postC是心肌缺血發(fā)生后的一種搶救性處理，可在介入再灌注治療過程中進(jìn)行，臨床可操作性非常強(qiáng)。在急診介入治療時(shí)，只要反復(fù)向球囊放氣或充氣就可以實(shí)現(xiàn)I－postC的“缺血－再灌注”循環(huán)。對于AMI患者，在急診介入治療的過程中究竟是直接開通罪犯血管還是予以I－postC后再開通罪犯血管還存在爭議，這也是近年來研究的熱點(diǎn)。

I－postC與IPC一樣具有心肌保護(hù)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，它們可以通過抑制再灌注早期的氧自由基產(chǎn)生，減輕鈣超載，抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)移孔（mitochondrial permeability transition pore，mPTP）的開放，促進(jìn)一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）的表達(dá)和三磷酸腺苷敏感性鉀（ATP－sensitive potassium，KATP）通道的開放，激活再灌注損傷補(bǔ)救激酶（reperfusion injury salvage kinase，RISK）等途徑發(fā)揮對急性缺血心臟的保護(hù)作用［12］。IPC對缺血心肌的保護(hù)作用已被廣泛證實(shí)，Halkos等［13］研究表明，與對照組比較，IPC可減少心肌梗死面積的40%；而I－postC減少心肌梗死面積與IPC相當(dāng)，且能夠有效抑制持續(xù)再灌注誘發(fā)的惡性室性心律失常。Kloner等［14］的研究同樣表明I－postC能明顯減少再灌注損傷所導(dǎo)致的室性心律失常。

由于I－postC在臨床上的可操作性強(qiáng)，2003年在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上首次提出I－postC的概念后［1］，其很快應(yīng)用于臨床。2005年Staat等［15］首次報(bào)道了關(guān)于I－postC對ST段抬高型心肌梗死（ST－elevation myocardial infarction，STEMI）患者心臟的保護(hù)作用，該研究表明30例AMI患者在介入治療的過程中進(jìn)行I－postC，后者能使CK水平顯著下降，心肌梗死面積減少36%。本文首次對國內(nèi)的I－postC相關(guān)臨床研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明對于國內(nèi)AMI患者，I－postC同樣能降低CK酶峰、CK－MB酶峰以及嚴(yán)重再灌注心律失常的發(fā)生率，改善AMI患者的心功能。I－postC對缺血心臟有明顯的保護(hù)作用，比IPC更易應(yīng)用于臨床。目前國內(nèi)、外關(guān)于I－postC的臨床研究樣本量均偏小，它的心臟保護(hù)作用還有待大規(guī)模、多中心臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)。國外目前正在進(jìn)行的研究有POSTEMI（postconditioning in STEMI），它是一個(gè)納入260例患者的前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究，旨在評價(jià)I－postC對STEMI患者最終心肌梗死面積的影響，其結(jié)果值得期待［16］。

總之，I－postC對缺血心臟有明顯的保護(hù)作用，由于在AMI急診介入治療過程中很容易實(shí)現(xiàn)反復(fù)“缺血－再灌注”的后處理，I－postC具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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