潘宣

齲病是在以細(xì)菌為主的多因素的影響下，牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病。其主要發(fā)病機(jī)制是由于菌斑下的致齲菌在代謝過(guò)程中產(chǎn)酸，造成局部微環(huán)境的PH值下降，H+進(jìn)入牙齒硬組織，導(dǎo)致局部硬組織脫礦，羥磷灰石晶體溶解破壞，無(wú)機(jī)鈣、磷移出所致［1］。本研究觀察含氟涂膜在3～4歲兒童乳牙涂膜后2年的防齲效果。

材料與方法

1.一般資料:本組研究資料選自我市某幼兒園3～4歲兒童480人，所有研究對(duì)象采用整群隨機(jī)抽樣法分成試驗(yàn)組242人，對(duì)照組238人。其中男246人，女234人。

2.材料:含氟涂膜Fluoride Copal Varnish(美國(guó)Pulpdent公司生產(chǎn))

3.方法:對(duì)試驗(yàn)組首先用牙刷徹底清潔牙表面，用棉球或氣槍吹干牙面，取0.3～0.5ml含氟涂膜直接涂抹于牙面，10～20S后涂液形成一層薄膜，覆蓋在牙表面。囑涂布后10min內(nèi)不漱口，3h內(nèi)不進(jìn)食，當(dāng)天晚上不刷牙。每半年復(fù)查一次，每次復(fù)查時(shí)若發(fā)現(xiàn)有齲齒，則常規(guī)口內(nèi)治療，玻璃離子充填，然后對(duì)全部牙齒進(jìn)行含氟涂膜防齲，2年共進(jìn)行4次。對(duì)照組兒童不作涂膜及其他防齲處理，僅給予口腔衛(wèi)生宣教，囑早晚刷牙，每半年復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)有齲齒，則常規(guī)口內(nèi)玻璃離子充填。

4.質(zhì)量控制 口腔檢查器械統(tǒng)一使用新5號(hào)探針、平面口鏡，在自然光線下檢查。齲病檢查由3位主治醫(yī)師按WHO口腔健康調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

5.統(tǒng)計(jì)分析:采用spss 10.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

1.試驗(yàn)前后患齲情況見(jiàn)表1。

表1 兩組試驗(yàn)前后乳牙患齲情況

2.試驗(yàn)前后新生齲降低情況見(jiàn)表2。

表2 兩組試驗(yàn)前后新生齲降低情況

討 論

牙齒色澤和質(zhì)地的改變，齲病脫礦時(shí)臨床可見(jiàn)釉質(zhì)呈白堊色，是釉質(zhì)透光性變?nèi)醯囊环N光學(xué)現(xiàn)象，取決于晶體間隙的大小以及晶體間隙內(nèi)容物的折光率。由于脫礦后釉質(zhì)表層孔隙增大，易于吸附外來(lái)食物色素，故隨著時(shí)間的延長(zhǎng)患區(qū)也可能呈現(xiàn)棕色、褐色斑。齲壞牙本質(zhì)也出現(xiàn)顏色改變，呈現(xiàn)灰白、黃褐色甚至棕黑色。齲洞暴露時(shí)間愈長(zhǎng)，進(jìn)展愈慢，則顏色愈深［2］。牙齒硬組織脫礦后會(huì)出現(xiàn)硬度下降。臨床上使用探針檢查齲壞變色區(qū)有粗糙感，失去原有的光滑度。

牙齒硬組織缺損，早期齲壞在牙釉質(zhì)表現(xiàn)為微小表層損害，逐步沿牙釉柱方向推進(jìn)，并在銳茲線上橫向擴(kuò)展，形成錐狀病變區(qū)。由于牙釉柱排列的方向，在光滑牙面呈放射狀，在點(diǎn)隙裂溝區(qū)呈聚合狀，因此，光滑牙面上錐形齲損的頂部位于深層，而在點(diǎn)隙裂溝內(nèi)錐形齲損的頂部位于表層。齲病侵入牙本質(zhì)后，由于牙本質(zhì)內(nèi)礦物質(zhì)含量較少，故其發(fā)展速度加快，并易沿釉牙本質(zhì)界向深層擴(kuò)展［3］。牙本質(zhì)發(fā)生齲損時(shí)，由于順著釉牙本質(zhì)界擴(kuò)展，故使部分牙釉質(zhì)失去正常牙本質(zhì)支持而成為無(wú)基釉。無(wú)基釉性脆，在咀嚼過(guò)程中不能承受咬合力時(shí)，會(huì)碎裂、破損，最終形成齲洞。

玻璃離子黏結(jié)劑是20世紀(jì)70年代由Kent和Wilson綜合硅酸鹽和聚羧酸鋅黏結(jié)劑技術(shù)發(fā)展而來(lái)［4］。該材料由離子交聯(lián)的聚合物基質(zhì)以及包裹其中的玻璃填料微粒組成，既保留了聚羧酸鋅黏結(jié)劑的粘接性好、刺激性小的優(yōu)點(diǎn)，又通過(guò)加入硅酸鋁玻璃粉改進(jìn)了其機(jī)械強(qiáng)度低、色澤不美觀的缺點(diǎn)。近30年來(lái)，玻璃離子黏結(jié)劑已有很大的改進(jìn)和發(fā)展，由于其良好的生物相容性和粘接性，以及不斷改進(jìn)的操作性能，越來(lái)越受到人們的關(guān)注。

鑒別診斷方面，牙釉質(zhì)鈣化不全，牙齒在發(fā)育期，釉質(zhì)基質(zhì)的鈣化階段受到某些因素干擾而出現(xiàn)的疾病。表現(xiàn)為牙釉質(zhì)局部呈現(xiàn)不規(guī)則的不透明、白堊色斑塊，可發(fā)生于牙面任何部位，無(wú)牙質(zhì)缺損。而淺齲有一定的好發(fā)部位。牙釉質(zhì)發(fā)育不全，牙齒在發(fā)育過(guò)程中，釉質(zhì)基質(zhì)的形成階段受到某些因素的影響，而出現(xiàn)的疾病。表現(xiàn)為牙釉質(zhì)表面有點(diǎn)狀或帶條狀凹陷牙質(zhì)缺損區(qū)，呈白堊色、黃色或褐色，為對(duì)稱(chēng)性硬而光滑的損害［5］。氟斑牙(又稱(chēng)斑釉癥)，在牙齒發(fā)育期，體內(nèi)攝取了過(guò)多的氟而致慢性氟中毒在牙齒的表現(xiàn)。顯現(xiàn)不同程度的牙釉質(zhì)鈣化不良，甚至合并牙釉質(zhì)發(fā)育不全。釉質(zhì)表現(xiàn)白堊色橫線或斑狀，多數(shù)顯現(xiàn)黃褐色變，重癥合并有牙質(zhì)凹陷缺損。對(duì)稱(chēng)性分布和有地區(qū)流行情況均有別于淺齲。

設(shè)計(jì)和預(yù)備洞的外形，窩洞外形的設(shè)計(jì)必須遵循以下原則。①以病變?yōu)榛A(chǔ)設(shè)計(jì)外形;2;洞緣必須擴(kuò)展到健康的牙體組織;③外形線盡量避開(kāi)牙尖和嵴等承受咬合力的部位;④外形線呈圓緩曲線，以減少應(yīng)力集中，也利于材料的充填;⑤為了清潔和防止繼發(fā)齲，鄰面與鄰牙保留0.5mm的距離。預(yù)備抗力形和固位形①抗力形是指將洞形制備成可以承受咀嚼壓力的形狀，使修復(fù)材料或牙體組織不會(huì)在咀嚼食物時(shí)發(fā)生破裂、脫位或變形。②固位形則是指這種形狀可將修復(fù)體穩(wěn)固地保留在洞內(nèi)不致脫落。對(duì)雙面洞和復(fù)雜洞需要制備抗力形和固位形，以使充填體獲得最好的固位，并使充填體和牙體承受咬合力。

窩洞消毒的目的是去除或殺滅殘留的洞壁或牙本質(zhì)小管內(nèi)的細(xì)菌，減少繼發(fā)齲的發(fā)生。許多窩洞消毒藥物，如酚類(lèi)、硝酸銀等均對(duì)牙髓有刺激性，故不主張使用藥物消毒［4］。目前認(rèn)為，在備洞時(shí)就應(yīng)當(dāng)把感染的牙體組織除干凈，以后再經(jīng)適當(dāng)?shù)臎_洗，洞內(nèi)的細(xì)菌就基本上被清除干凈了，不必用消毒藥物處理，可通過(guò)黏結(jié)劑封閉窩洞，盡量減少微滲漏等措施防止繼發(fā)齲的發(fā)生。充填體外形雕刻應(yīng)恢復(fù)患牙牙面的解剖形態(tài)，注意恢復(fù)胎面窩溝邊緣嵴、接觸點(diǎn)、楔狀隙和牙頸部突度，去除齦緣懸突［3］。正常咬合關(guān)系的恢復(fù)對(duì)維持患牙的生理功能是很重要的，在初步塑形后，應(yīng)對(duì)承受咬合力的牙面進(jìn)行咬合調(diào)整。

窩洞預(yù)備特點(diǎn)①深齲時(shí)，齲洞較大，入口容易;②深齲的洞較深，在預(yù)備外形的同時(shí)去除了大部分齲壞組織，深層的齲壞組織需用挖器或球鉆仔細(xì)去除;③深齲時(shí)，去除牙本質(zhì)后洞底一般不平，或呈圓弧形，在預(yù)備窩洞時(shí)，只能按備洞原則將洞側(cè)壁磨平直，切忌將洞底磨平，否則可造成髓腔穿通;④深齲或牙體組織破壞大，如患牙承擔(dān)的咬合力較大，應(yīng)適當(dāng)降低咬合，磨低脆弱的牙尖和嵴。

銀汞合金是歷史最悠久的充填材料，在現(xiàn)有的充填材料中，銀汞合金具有最大的抗壓強(qiáng)度、硬度和耐磨性，且性能穩(wěn)定，對(duì)牙髓無(wú)刺激，可塑性大。銀汞合金的中毒及防護(hù)，銀汞合金中汞的存在，使銀汞合金在牙體修復(fù)中的使用一度受到質(zhì)疑，有報(bào)道，汞可引起腎臟功能損傷、免疫力下降、神經(jīng)毒性等毒副作用。但直到目前為止，尚無(wú)科學(xué)實(shí)驗(yàn)證明牙體修復(fù)中銀汞合金的使用與所報(bào)道的毒副作用間有直接的因果關(guān)系。從公共衛(wèi)生的角度考慮應(yīng)加強(qiáng)銀汞合金污染的防護(hù)，汞蒸氣在診室的存在需高度重視［5］。目前口腔臨床上銀汞合金的調(diào)拌已實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化、封閉化，汞蒸氣的污染已降到最低，其危害程度也有所減輕。由于銀汞合金的調(diào)拌已自動(dòng)化，在銀汞合金的充填術(shù)中更應(yīng)注意的是多余銀汞合金材料的處理，以及有效的隔濕以防止患者誤吞銀汞合金。另外，診室內(nèi)對(duì)汞的防護(hù)不應(yīng)松懈，應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的銀汞合金操作區(qū)，其調(diào)拌和多余汞的回收應(yīng)集中進(jìn)行處理。

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