湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院 陶晶晶

當(dāng)前，醫(yī)療行業(yè)醫(yī)藥衛(wèi)生改革正在向縱深推進(jìn)，我國(guó)醫(yī)院發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新的歷史階段，新的發(fā)展形勢(shì)客觀上要求醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理，以適應(yīng)發(fā)展需要。內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理體系中不可缺少的一部分，可以對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施有效監(jiān)控，對(duì)于保護(hù)國(guó)有資產(chǎn)的安全、完整，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，強(qiáng)化監(jiān)督節(jié)約機(jī)制，堵塞漏洞，完善管理有著重要的作用。

一、當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

(一)單位內(nèi)控環(huán)境松懈

目前，醫(yī)院內(nèi)部控制的基礎(chǔ)比較薄弱，醫(yī)院普遍對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的重視不夠，管理者認(rèn)識(shí)不足，監(jiān)督不力、獎(jiǎng)懲力度不夠。即使建立了內(nèi)部控制制度，在工作中遇到具體問(wèn)題也不按規(guī)定程序辦理，使內(nèi)控會(huì)計(jì)制度失去了應(yīng)有的嚴(yán)肅性。

(二)人員素質(zhì)參差不齊

大多數(shù)醫(yī)療單位仍處于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)型管理階段。單位會(huì)計(jì)人員參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)很少，往往只滿足于日清月結(jié)、做憑單、記帳等，缺乏敏感性和分析辨別能力；會(huì)計(jì)控制松懈，職責(zé)操作意識(shí)不強(qiáng)；精通業(yè)務(wù)、懂會(huì)計(jì)電算化知識(shí)人才匱乏，工作中缺乏主動(dòng)性。

(三)制度更新滯后

醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制應(yīng)隨著外部環(huán)境的變化和管理要求的提高不斷修訂和完善。原門診住院收費(fèi)崗位職責(zé)及流程由于經(jīng)濟(jì)制度的變化已不再適應(yīng)內(nèi)部控制的需要。致使有不法分子鉆了醫(yī)院管理松懈、制度不健全的漏洞。例如，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院住院部主任石巧珍利用職務(wù)便利，采取虛開(kāi)住院病人預(yù)收款發(fā)票及收款不入賬等手段，貪污公款人民幣1098萬(wàn)余元，朝陽(yáng)醫(yī)院護(hù)師“鞋套”貪污案等，這些案例都給醫(yī)院財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)造成了巨大損失，應(yīng)該引起我們的重視和警惕。加強(qiáng)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制，切實(shí)保證單位貨幣資金安全，意義重大而任務(wù)緊迫。

二、醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的目標(biāo)

醫(yī)院內(nèi)部控制制度的目標(biāo)是指醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)應(yīng)在適當(dāng)授權(quán)、嚴(yán)格的相互監(jiān)督和制約下合法、合理、協(xié)調(diào)、有序地進(jìn)行；確保會(huì)計(jì)資料真實(shí)、合法與完整；保證醫(yī)院資產(chǎn)保值增值，為獲取最大限度的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益服務(wù)。

為實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)，醫(yī)院應(yīng)依據(jù)《會(huì)計(jì)法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定》結(jié)合實(shí)際情況，制定適合本單位的內(nèi)部控制制度。健全會(huì)計(jì)體系，規(guī)范會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作。建立會(huì)計(jì)工作的崗位責(zé)任制，對(duì)會(huì)計(jì)人員進(jìn)行科學(xué)分工，實(shí)行輪崗和回避制度，防止一個(gè)人在財(cái)會(huì)部門長(zhǎng)時(shí)期做同一個(gè)工作。通過(guò)換崗、輪崗，使財(cái)會(huì)人員學(xué)習(xí)了新業(yè)務(wù)，掌握了新知識(shí)，經(jīng)驗(yàn)更豐富，綜合能力進(jìn)一步提高，克服懶散習(xí)氣，防止漏洞發(fā)生。并且，雖然內(nèi)部會(huì)計(jì)控制是對(duì)經(jīng)常而重復(fù)發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)或會(huì)計(jì)事項(xiàng)而設(shè)計(jì)的，具有相對(duì)的穩(wěn)定性。但如果出現(xiàn)非經(jīng)常性業(yè)務(wù)或會(huì)計(jì)事項(xiàng)，醫(yī)院原有的制度可能會(huì)不適用，失去控制力。因此，應(yīng)不斷修訂和完善。

三、醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的措施——以貨幣資金管理為例

醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制涉及很多方面，由于醫(yī)院行業(yè)的特殊性，現(xiàn)金流量特別大。貨幣資金的管理是內(nèi)部控制的重點(diǎn)內(nèi)容之一，為保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中貨幣資金的需要，必須針對(duì)貨幣資金業(yè)務(wù)方面的薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施進(jìn)行控制。

醫(yī)院對(duì)貨幣資金收支與保管業(yè)務(wù)應(yīng)建立嚴(yán)格的授權(quán)批準(zhǔn)制度，辦理貨幣資金業(yè)務(wù)的不相容崗位應(yīng)當(dāng)分離，相關(guān)機(jī)構(gòu)的人員應(yīng)當(dāng)相互制約，確保貨幣資金的安全。

(一)不相容職務(wù)相分離控制

不相容職務(wù)相分離，即為每項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)都要經(jīng)過(guò)兩個(gè)和兩個(gè)以上的部門或人員的處理，相互監(jiān)督和制約。例如，出納不能兼任稽核、會(huì)計(jì)檔案保管和收入、支出、成本、費(fèi)用、債權(quán)、債務(wù)賬目的登記工作。記賬人員與審批人員、經(jīng)辦人員、財(cái)物保管人員、稽核檢查人員實(shí)行職務(wù)分離,相互制約。做到職權(quán)明確，程序規(guī)范，責(zé)任清楚，避免因職責(zé)不清相互推諉，越權(quán)行事，將失誤、舞弊等問(wèn)題控制到最低限度。具體體現(xiàn)在以下流程：

1、財(cái)務(wù)票據(jù)及印章管理

醫(yī)院應(yīng)制定收費(fèi)票據(jù)的購(gòu)入、領(lǐng)用、核銷制度。必須指定獨(dú)立于發(fā)票使用人的專人，定期或者不定期地對(duì)使用過(guò)的發(fā)票與會(huì)計(jì)記錄和有關(guān)手續(xù)憑證進(jìn)行核對(duì)檢查，根據(jù)交帳核銷情況，每次按限額領(lǐng)用票據(jù)。財(cái)務(wù)收款專用章由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)格制定收款專用章的保管、領(lǐng)用、核銷、更換等環(huán)節(jié)的職責(zé)權(quán)限和領(lǐng)用、回收登記制度。防止印章遺失，防范偽造財(cái)務(wù)收款專用章行為。

2、收費(fèi)與退費(fèi)管理

醫(yī)院應(yīng)制定掛號(hào)、門診收費(fèi)、住院收費(fèi)的工作程序、制定住院病人預(yù)交金及退費(fèi)辦法。嚴(yán)格控制收款日期和收款金額，保證當(dāng)天收入及時(shí)入帳、送存銀行，由專人不定期進(jìn)行清查盤(pán)點(diǎn)。每日住院費(fèi)用清單發(fā)到病人手中，既能讓病人清楚核對(duì)，也可獲得催費(fèi)效果。住院病人出院退費(fèi)時(shí)，應(yīng)出具醫(yī)生所開(kāi)出院證及預(yù)交單，出示身份證明，確保病人及醫(yī)院資金的安全。門診退費(fèi)應(yīng)根據(jù)時(shí)間及具體情況由醫(yī)生簽署意見(jiàn)，交收費(fèi)處專人審核，特殊情況須報(bào)財(cái)務(wù)審核。醫(yī)保病人自費(fèi)、統(tǒng)籌核算調(diào)整需退費(fèi)的，應(yīng)由經(jīng)辦人寫(xiě)明情況，病人確認(rèn)，經(jīng)管領(lǐng)導(dǎo)簽字同意后，報(bào)財(cái)務(wù)科審核辦理。

3、往來(lái)款項(xiàng)對(duì)帳、銀行對(duì)帳管理

目前，網(wǎng)上銀行、信用卡業(yè)務(wù)越來(lái)越多，醫(yī)院應(yīng)指定獨(dú)立于出納的專人核對(duì)銀行帳戶，每月編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，與銀行對(duì)帳單核對(duì)。如調(diào)節(jié)不符，應(yīng)查明原因，及時(shí)處理。例如，醫(yī)院病人就醫(yī)結(jié)算有大部分的人用醫(yī)?？?、信用卡，經(jīng)常有操作不當(dāng)重復(fù)刷卡或刷卡退費(fèi)的現(xiàn)象，銀行對(duì)帳員應(yīng)每筆勾對(duì)，特殊情況，記錄在案，及時(shí)報(bào)告。對(duì)于銀行卡部的調(diào)帳要求，須經(jīng)辦人簽名確認(rèn)，對(duì)帳核實(shí)后再作處理。醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)債權(quán)債務(wù)內(nèi)部控制，建立規(guī)范的債權(quán)、債務(wù)清理對(duì)帳制度，設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行清欠工作。

(二)授權(quán)批準(zhǔn)控制

要明確授權(quán)批準(zhǔn)人的審批權(quán)限、批準(zhǔn)方式，批準(zhǔn)程序以及應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。規(guī)定經(jīng)辦人的責(zé)任、權(quán)利。貨幣資金支出的控制程序有四個(gè)環(huán)節(jié)；支付申請(qǐng)，有關(guān)部門或個(gè)人用款時(shí)，應(yīng)提前向?qū)徟诉f交貨幣資金申請(qǐng)，注明款項(xiàng)的用途、金額、預(yù)算、支付方式等內(nèi)容，并附有經(jīng)濟(jì)合同或相關(guān)證明，堅(jiān)決反對(duì)電話、口信、只言片語(yǔ)的字條等形式；支付審批，審批人根據(jù)其職責(zé)、權(quán)限和相應(yīng)程序?qū)χЦ渡暾?qǐng)進(jìn)行審批，對(duì)不符合規(guī)定的貨幣資金支付申請(qǐng)，審批人應(yīng)當(dāng)拒絕批準(zhǔn)；支付復(fù)核，復(fù)核人應(yīng)復(fù)核貨幣資金支付申請(qǐng)的批準(zhǔn)范圍、權(quán)限、程序是否正確，手續(xù)及相關(guān)單證是否齊備、金額計(jì)算是否正確、支付方式、單位是否妥當(dāng)?shù)?。?fù)核無(wú)誤后，交由出納人員辦理支付手續(xù)；辦理支付，出納人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)復(fù)核無(wú)誤的支付申請(qǐng)，按規(guī)定辦理貨幣資金支付手續(xù)，及時(shí)登記現(xiàn)金和銀行存款日記賬。

例如，醫(yī)院對(duì)萬(wàn)元以上的單項(xiàng)設(shè)備購(gòu)置，先通過(guò)院審計(jì)科審計(jì)，審計(jì)科在“萬(wàn)元以上支出審簽表”上簽署審計(jì)意見(jiàn)后，方可付款；對(duì)重要項(xiàng)目決策及大額資金的使用，須上院務(wù)會(huì)集體研究決定；對(duì)大型的醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置，須參加競(jìng)標(biāo)、實(shí)地考察后，才能簽訂合同，予以購(gòu)置；對(duì)衛(wèi)生材料及其他用品的采購(gòu)需求，由各科室做計(jì)劃上報(bào)批準(zhǔn)后，由采購(gòu)中心統(tǒng)一購(gòu)買，以杜絕浪費(fèi)資源。

(三)電子信息技術(shù)控制

國(guó)家對(duì)醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)尚未實(shí)施統(tǒng)一管理，缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制，授權(quán)和分工均不明確，這些管理上的漏洞給經(jīng)濟(jì)犯罪留有空間。某醫(yī)院門診收款員，利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)在退款功能上的技術(shù)漏洞，反復(fù)使用退款功能，貪污現(xiàn)金60余萬(wàn)元，嚴(yán)重侵犯了公共財(cái)產(chǎn)所有權(quán)。這類案例須引起管理者的高度重視。醫(yī)院有必要對(duì)信息網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)內(nèi)部控制，加強(qiáng)對(duì)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、維護(hù)人員的控制，還要加強(qiáng)數(shù)據(jù)文字輸入、輸出、保存等有關(guān)人員的控制，保障電子信息系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)的安全。除嚴(yán)格規(guī)定操作權(quán)限外，對(duì)于重要的環(huán)節(jié)應(yīng)采取多種監(jiān)督保護(hù)措施，建立并嚴(yán)格執(zhí)行電算化條件下的內(nèi)部控制制度。目前，部分醫(yī)院的病人住院費(fèi)用記帳都在護(hù)士站進(jìn)行，護(hù)士站應(yīng)制定嚴(yán)格的記帳管理制度，指定專人嚴(yán)格按規(guī)定操作權(quán)限記帳。醫(yī)院還應(yīng)制定收費(fèi)稽核制度，做好在院費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)核算、護(hù)士站記錄核對(duì)工作，防止亂收費(fèi)、漏收費(fèi)及貪污、挪用現(xiàn)象的發(fā)生。

四、結(jié)束語(yǔ)

一個(gè)單位經(jīng)營(yíng)管理狀況的好壞與該單位內(nèi)部控制制度是否完善、嚴(yán)密有著密切的關(guān)系。完善而有效的內(nèi)部控制，對(duì)加強(qiáng)單位經(jīng)營(yíng)管理、保護(hù)單位財(cái)產(chǎn)安全、保證單位會(huì)計(jì)信息真實(shí)、完整等具有積極推動(dòng)和促進(jìn)作用。我們應(yīng)從會(huì)計(jì)工作的實(shí)際情況出發(fā)，健全會(huì)計(jì)基礎(chǔ)管理和財(cái)務(wù)收支活動(dòng)的內(nèi)部控制制度，保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)合理合法。由于醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制涉及范圍廣泛，因此，還需要領(lǐng)導(dǎo)及各個(gè)業(yè)務(wù)部門的積極配合，形成共識(shí)，為和諧社會(huì)和醫(yī)院全面建設(shè)作出積極貢獻(xiàn)。

[1]原曉麗.建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度的措施[R],山西財(cái)政稅務(wù)?？茖W(xué)校學(xué)報(bào),2006（6）

[2]陳奕霏,唐建峰.試論新形勢(shì)下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的改革要點(diǎn)[J],中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志,2005（9）