李亢 姜燕

引言

拇指橈背側(cè)皮瓣解剖學基礎(chǔ) 橈神經(jīng)淺支支配手背橈側(cè)半及橈側(cè)兩個半指的指背近節(jié)皮膚感覺。橈神經(jīng)淺支共發(fā)出5根指背神經(jīng)。分別是:①拇指橈側(cè)指背皮神經(jīng);②拇指尺側(cè)指背皮神經(jīng);③食指橈側(cè)指背皮神經(jīng);④食指尺側(cè)指背皮神經(jīng);⑤中指橈側(cè)指背皮神經(jīng)，在每個神經(jīng)分支周圍5mm左右范圍內(nèi)均有豐富的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管，稱為指背皮神經(jīng)的營養(yǎng)血管。拇指背側(cè)神經(jīng)的營養(yǎng)血管為拇指橈側(cè)和尺側(cè)2支指背動脈。而拇指橈背側(cè)皮瓣血供主要來源于由橈動脈深支發(fā)出的拇指橈背側(cè)動脈，拇指橈背側(cè)動脈與發(fā)自橈動脈淺支的拇指橈掌側(cè)動脈在拇指掌指關(guān)節(jié)四周形成豐富的吻合，以此吻合形成的筋膜血管網(wǎng)是第1掌背逆行筋膜皮瓣血供來源的解剖學基礎(chǔ)。

資料與方法

1.臨床資料:病例為2009年9月至2010年9月在我院住院的拇指部分皮膚軟組織缺損患者。本組13例，男7例，女6例，年齡18～56歲。損傷原因:機械擠壓傷5例，重物砸傷8例。本組均為急診一期修復(fù)，拇指末節(jié)缺損面積1.5cm×2.0cm～2.5cm×3.5cm，切取皮瓣面積2cm×3cm～3cm×4cm。

2.手術(shù)方法:設(shè)計皮瓣旋轉(zhuǎn)點:拇指近節(jié)指體的中點橈側(cè);軸心線:拇指腕掌關(guān)節(jié)的橈側(cè)(拇指橈背側(cè)動脈由拇長展肌腱及拇短伸肌腱間隙穿出)至拇指近節(jié)指體的中點的連線;皮瓣的位置:第1掌骨頭的橈側(cè)。手術(shù)在臂叢麻醉下進行，受區(qū)清創(chuàng)后確定皮瓣的面積，皮瓣的面積應(yīng)較缺損面積大0.5cm左右，沿設(shè)計線于筋膜深面由近向遠分離皮瓣至旋轉(zhuǎn)點。在解剖暴露皮瓣血管蒂的時候，可將蒂部四周1.0cm的軟組織一并游離，形成動脈筋膜蒂，以確保皮瓣的血供。于皮瓣近端可找到橈神經(jīng)淺支的分支，使之包含于皮瓣內(nèi)，橈神經(jīng)淺支分支可與拇指尺側(cè)固有神經(jīng)斷端吻合，以恢復(fù)指端的感覺功能。皮瓣形成后，直接切開皮膚及皮下組織明道轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，縫合時確保皮瓣無張力。皮瓣供區(qū)可視大小直接縫合或以全厚皮片移植覆蓋。

術(shù)后給予預(yù)防感染、抗凝、抗痙攣治療。抬高患肢以促進靜脈回流，拇指制動7～10天，過程中需密切觀察皮瓣血運，及時清除傷口周圍血痂并注意引流。術(shù)后2周拆線，指導患者開始拇指主動功能鍛煉。

結(jié) 果

本組13例皮瓣均完全成活，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～14個月，皮瓣外觀好，耐磨，皮瓣兩點辨別覺7～10mm，平均9.1mm。示例1項，如圖:

討 論

1.皮瓣的優(yōu)缺點［1］:臨床上對拇指末節(jié)軟組織缺損修復(fù)方法較多，如指腹側(cè)推進皮瓣、腹部或上臂帶蒂皮瓣、食指背側(cè)皮瓣、拇指尺背側(cè)皮瓣、踇甲瓣、趾甲瓣等。拇指軟組織缺損修復(fù)，特別是指腹皮膚的缺損，應(yīng)進行感覺功能的恢復(fù)，同時盡量取與指腹質(zhì)地相近的皮瓣。

腹部或上臂帶蒂皮瓣因遠期皮瓣外觀及感覺功能差，修復(fù)效果不佳，已基本舍棄。而示指背島狀皮瓣雖然蒂部較長，血管蒂位置恒定，但修復(fù)拇指末節(jié)或偏橈側(cè)的軟組織缺損有一定的困難，并且對示指供區(qū)造成明顯破壞，術(shù)后可致拇指虎口間隙輕度活動受限，因此不提倡首選。游離踇甲瓣、趾甲瓣為修復(fù)拇指缺損的理想方法，但對顯微技術(shù)要求高，術(shù)后風險也較高，不便于基層醫(yī)院開展。因此，對于拇指近、末節(jié)軟組織缺損，尤其是指掌側(cè)、背側(cè)和橈側(cè)軟組織缺損，應(yīng)首選拇指橈背側(cè)皮瓣。

應(yīng)用拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損，具有如下優(yōu)點:①皮瓣質(zhì)地與缺損區(qū)相近，修復(fù)后的拇指外形佳;②修復(fù)指腹時可將皮瓣內(nèi)的橈神經(jīng)淺支與指神經(jīng)斷端吻合，有利于恢復(fù)指腹感覺功能;③皮瓣取自拇指橈側(cè)方，對拇指的功能及外觀影響小;④手術(shù)操作簡便易行，療程短。其缺點主要是當甲床有缺損時，不能同時重建指甲。

2.注意事項［2］:①術(shù)前充分了解拇指皮膚軟組織缺損情況及指固有動脈有無損傷;②由于拇指橈背側(cè)動脈在拇指近節(jié)指骨中段與掌部及拇指尺側(cè)血管形成吻合，因而術(shù)中注意在分離皮瓣蒂部時遠端不可超過拇指近節(jié)指骨的中段，以確保皮瓣的血供;③皮瓣蒂部需保留1.0cm寬的皮下組織及深筋膜蒂，同時盡量將拇指指背靜脈包含在皮瓣內(nèi)，以利于靜脈的回流;④皮瓣的面積應(yīng)比創(chuàng)面稍大，以避免和創(chuàng)面縫合時有張力;⑤血管蒂長度一定要夠，以防止皮瓣轉(zhuǎn)位后形成扭轉(zhuǎn)及壓迫;⑥盡量少用皮下隧道，皮下隧道不夠松時，會壓迫蒂部血運;⑦術(shù)后抬高患肢促進靜脈回流以防止組織水腫，給予活血藥物有助于改善靜脈回流。

1 王濤，顧玉東，芮永軍，等.第一掌骨背逆行筋膜皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損［J］.中華手外科雜志，1998，14(2):67 －69.

2 袁光海，程國良，方光榮，等.半趾甲瓣移植修復(fù)手指末節(jié)半側(cè)缺損［J］.中華顯微外科雜志，2002，25(3):168 －169.