馬錫坤，吳艷君，王鵬，蔣源

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 信息科，江蘇南京 210002

重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用

馬錫坤，吳艷君，王鵬，蔣源

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 信息科，江蘇南京 210002

重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)的使用，使重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的日常工作流程標(biāo)準(zhǔn)化、自動(dòng)化，實(shí)現(xiàn)了臨床各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提高了醫(yī)療質(zhì)量。該系統(tǒng)能自動(dòng)采集床旁監(jiān)護(hù)設(shè)備的體征數(shù)據(jù)，并生成醫(yī)療護(hù)理文書(shū)，極大地降低了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，提高了工作效率。

臨床信息系統(tǒng)；重癥監(jiān)護(hù)；環(huán)節(jié)質(zhì)量控制；醫(yī)療護(hù)理文書(shū)；信息共享

0 前言

醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的病人病情變化快，必須及時(shí)記錄、反饋并采取緊急處置措施[1-2]。由于病情復(fù)雜，對(duì)各種檢查檢驗(yàn)結(jié)果及監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)的依賴性更大，必須對(duì)所有的數(shù)據(jù)做到有效集成、靈活調(diào)用才能達(dá)到救治的臨床信息需求。危重病人在監(jiān)測(cè)、治療過(guò)程中所使用的現(xiàn)代監(jiān)護(hù)設(shè)備（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等）都是智能化的數(shù)字設(shè)備，其產(chǎn)生的信息可以直接為臨床信息系統(tǒng)所利用。

1 系統(tǒng)概述

重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)就是專為重癥監(jiān)護(hù)病房設(shè)計(jì)的臨床信息管理系統(tǒng)，系統(tǒng)覆蓋了和重癥監(jiān)護(hù)相關(guān)的各個(gè)臨床工作環(huán)節(jié)，能夠?qū)⒅匕Y監(jiān)護(hù)病房的日常工作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化和自動(dòng)化，極大地降低了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，提高了整個(gè)工作流程的效率，為真正實(shí)現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)護(hù)過(guò)程，提高醫(yī)療水平和臨床科研奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

該系統(tǒng)主要由數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器、醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站以及監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)等組成。系統(tǒng)采用獨(dú)立服務(wù)器模式，建立“數(shù)據(jù)同步工作站”。床旁采集電腦采用搖臂式電腦、支架支撐的方式，既可完成床旁監(jiān)護(hù)設(shè)備數(shù)據(jù)采集，自動(dòng)獲得病人生命體征數(shù)據(jù)，也可作為醫(yī)護(hù)工作站站使用。系統(tǒng)拓?fù)鋱D，見(jiàn)圖1。

圖1 系統(tǒng)拓?fù)鋱D

2 系統(tǒng)模塊和接口

2.1 系統(tǒng)模塊

2.1.1 醫(yī)生工作站

醫(yī)生工作站使用的對(duì)象是ICU的醫(yī)生，系統(tǒng)通過(guò)采集床旁設(shè)備的各類數(shù)據(jù)（心率、血壓、體溫、血氧等）為ICU的醫(yī)生提供詳細(xì)的體征趨勢(shì)變化圖，使醫(yī)生全面了解患者體征情況。還能自動(dòng)完成補(bǔ)液平衡計(jì)算，進(jìn)行危重評(píng)分等業(yè)務(wù)[3]。根據(jù)患者術(shù)后的恢復(fù)情況，協(xié)助醫(yī)生制定最佳治療方案。系統(tǒng)在自動(dòng)分析補(bǔ)液平衡、護(hù)理治療措施的基礎(chǔ)上，輔助和優(yōu)化相關(guān)的臨床決策。系統(tǒng)還支持科研統(tǒng)計(jì)，為循證醫(yī)學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)發(fā)展提供第一手資料。

2.1.2 護(hù)士工作站

護(hù)士工作站使用對(duì)象是ICU的護(hù)士，系統(tǒng)自動(dòng)按分類（膳食類、輸液類、服藥類、注射類、治療類等）提取、轉(zhuǎn)抄重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，自動(dòng)采集床旁監(jiān)護(hù)設(shè)備的體征數(shù)據(jù)，提取護(hù)士的護(hù)理數(shù)據(jù)，并整合、分析監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、出入量、病情及用藥等數(shù)據(jù)，生成醫(yī)囑執(zhí)行單、生命體征觀察單、危重患者記錄單、特護(hù)單、基礎(chǔ)護(hù)理觀察單等護(hù)理文書(shū)[4]。系統(tǒng)同時(shí)記錄護(hù)理記錄、護(hù)理措施、護(hù)理提示等護(hù)理數(shù)據(jù)。系統(tǒng)開(kāi)發(fā)采用了護(hù)理知識(shí)庫(kù)的方式，減少了護(hù)士抄寫和錄入護(hù)理文檔的工作量，方便護(hù)士監(jiān)護(hù)病人。

2.2 系統(tǒng)接口

2.2.1 信息系統(tǒng)接口

為了實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，系統(tǒng)需要與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等做好接口[5]?！皵?shù)據(jù)同步工作站”實(shí)時(shí)掃描經(jīng)過(guò)標(biāo)記的數(shù)據(jù)庫(kù)，同步主服務(wù)器的患者基本信息、醫(yī)囑、病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果等數(shù)據(jù)到重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)服務(wù)器。在醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器中，采用過(guò)程和標(biāo)記數(shù)據(jù)的方法，注明哪些是“新”數(shù)據(jù)，通過(guò)“數(shù)據(jù)同步工作站”，讀取HIS中的數(shù)據(jù)。重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)服務(wù)器根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)生的過(guò)程，實(shí)時(shí)把監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)回寫到HIS服務(wù)器中。合理設(shè)計(jì)重癥監(jiān)護(hù)臨床醫(yī)生護(hù)士的工作流程和ICU的管理流程，與醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)無(wú)縫連接，實(shí)現(xiàn)病人入出轉(zhuǎn)信息、檢驗(yàn)信息、放射信息以及各種報(bào)告資料的共享。

2.2.2 監(jiān)護(hù)設(shè)備接口

監(jiān)護(hù)設(shè)備接口集成系統(tǒng)使用采集程序，將ICU具有的監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、血?dú)夥治鰞x、輸液泵等設(shè)備的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)輸出至ICU專用的采集電腦上，重新提煉、整理、分析、整合成符合要求的醫(yī)療文書(shū)及科室管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源[6]。采集方法有一對(duì)一采集和中央采集（一對(duì)多采集）。一對(duì)一采集是一臺(tái)計(jì)算機(jī)采集一臺(tái)床旁監(jiān)護(hù)設(shè)備數(shù)據(jù)，適用于ICU的呼吸機(jī)、輸液泵等設(shè)備數(shù)據(jù)采集。中央采集是一臺(tái)計(jì)算機(jī)接收監(jiān)護(hù)儀中央站轉(zhuǎn)發(fā)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)集中采集存儲(chǔ)，適用于具備且開(kāi)放數(shù)據(jù)輸出功能的中央站；或者一臺(tái)計(jì)算機(jī)并發(fā)采集多臺(tái)監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)，適用于監(jiān)護(hù)儀位置相對(duì)固定，不隨意移動(dòng)的應(yīng)用情況。

2.3 系統(tǒng)特點(diǎn)

2.3.1 量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度

系統(tǒng)根據(jù)患者疾病的重要癥狀、體征和生理參數(shù)進(jìn)行加權(quán)或賦值，量化評(píng)價(jià)危重疾病嚴(yán)重程度。以多種評(píng)分方法，自動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，生成各種評(píng)分曲線圖，曲線圖中顯示了壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)評(píng)分（Braden）、意識(shí)障礙評(píng)分（Glasgow）、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）、臨床肺部感染指數(shù)評(píng)分（CPIS）、鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay）等5種評(píng)分的情況，充分顯示病人病情的危重程度。對(duì)疾病嚴(yán)重程度自動(dòng)量化評(píng)價(jià)，大大節(jié)省了醫(yī)生的時(shí)間。同時(shí)，通過(guò)趨勢(shì)變化可以對(duì)病情和治療效果進(jìn)行跟蹤，可以對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)生命體征變化趨勢(shì)和用藥的相關(guān)性進(jìn)行分析，從而確定臨床治療的有效性和治療方案的可靠性。

2.3.2 多種方法確保數(shù)據(jù)質(zhì)量

系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制和病案管理需要區(qū)分“必填項(xiàng)”和“可選項(xiàng)”。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有填寫“必填項(xiàng)”內(nèi)容，系統(tǒng)自動(dòng)提示，保證醫(yī)療文書(shū)和數(shù)據(jù)記錄上的必填項(xiàng)目不被遺漏。系統(tǒng)根據(jù)臨床特點(diǎn)或者針對(duì)具體患者，針對(duì)一些數(shù)據(jù)結(jié)果，定義對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的正常值范圍，當(dāng)輸入的數(shù)值超出范圍，系統(tǒng)將自動(dòng)警示用戶。針對(duì)一些描述性內(nèi)容，建立數(shù)據(jù)字典，允許用戶下拉選擇輸入。在數(shù)據(jù)采集過(guò)程中，受到干擾造成監(jiān)護(hù)設(shè)備輸出數(shù)據(jù)失真，醫(yī)護(hù)人員可以進(jìn)行修正，系統(tǒng)自動(dòng)記錄修改痕跡，醫(yī)護(hù)人員修正后的數(shù)據(jù)反映到醫(yī)療文書(shū)上。但是，科主任或其它授權(quán)用戶可以查看修改過(guò)程。

3 系統(tǒng)應(yīng)用

3.1 用于臨床環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

系統(tǒng)貫穿環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的思想，使重癥監(jiān)護(hù)的質(zhì)量管理由終末質(zhì)量控制轉(zhuǎn)化為環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。系統(tǒng)實(shí)時(shí)采集床旁監(jiān)護(hù)設(shè)備數(shù)據(jù)和醫(yī)療操作數(shù)據(jù)，醫(yī)護(hù)人員在信息系統(tǒng)的輔助下對(duì)醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)糾正。信息系統(tǒng)具有實(shí)時(shí)記錄功能，完盡、詳實(shí)、客觀、準(zhǔn)確的醫(yī)療護(hù)理記錄單、病人體征數(shù)據(jù)，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房等這些高風(fēng)險(xiǎn)部門在醫(yī)療糾紛案件處理中提供強(qiáng)有力的支持。在對(duì)整體護(hù)理質(zhì)量控制過(guò)程中，科室護(hù)士長(zhǎng)的常規(guī)評(píng)估是整體護(hù)理質(zhì)量評(píng)估的重要環(huán)節(jié)。借助信息化手段，通過(guò)在院病例的常規(guī)檢查進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，可以極大地縮短護(hù)理質(zhì)量控制反饋時(shí)間，適時(shí)提出改進(jìn)措施。

3.2 自動(dòng)生成醫(yī)療護(hù)理文書(shū)

一般患者護(hù)理單、特別護(hù)理記錄單占用了護(hù)理人員大部分時(shí)間，常常分散了醫(yī)療、護(hù)理人員對(duì)病人的注意力。系統(tǒng)采用自動(dòng)記錄，可以幫助醫(yī)護(hù)人員更好地組織患者的醫(yī)療活動(dòng)。系統(tǒng)自動(dòng)采集床旁設(shè)備數(shù)據(jù)、醫(yī)囑數(shù)據(jù)和護(hù)理數(shù)據(jù)，整合監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)據(jù)、出入量平衡、病情及用藥情況，自動(dòng)生成生命醫(yī)療護(hù)理文書(shū)；根據(jù)輸液類、注射類醫(yī)囑可以自動(dòng)生成患者部分入量，還可以記錄尿量、引流液等出量，自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出入量情況，生成出入量單。通過(guò)系統(tǒng)的應(yīng)用，減輕了護(hù)士記錄患者體征參數(shù)和書(shū)寫醫(yī)療護(hù)理文書(shū)的壓力，使得護(hù)士能夠集中精力在患者的護(hù)理、治療操作上，有效地提高了工作效率[7]。

3.3 高度共享臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)[8]

由于系統(tǒng)與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)高度集成，病人的基本信息、病歷信息、醫(yī)囑信息、治療信息、化驗(yàn)結(jié)果、檢查報(bào)告等均可一覽無(wú)余，促進(jìn)了臨床信息的交流，大大提高了信息的利用率。數(shù)字化后的數(shù)據(jù)得以客觀完整的保存，便于檢索、查詢，使得相關(guān)資料的回顧分析、臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和科學(xué)研究的設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)的處理更加輕松。可以根據(jù)臨床診斷、治療方法、用藥、體征和生理參數(shù)、住院時(shí)間等患者信息進(jìn)行按需檢索統(tǒng)計(jì)。同時(shí)向管理部門、科室及醫(yī)護(hù)人員提供及時(shí)準(zhǔn)確的工作數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、過(guò)程回顧及效率分析。醫(yī)療信息、重癥監(jiān)護(hù)信息的充分共享，為患者的生命質(zhì)量提供了強(qiáng)有力的保證。

[1] 趙霞,李小華,田燕,等.重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2007,22(6):54-55.

[2] 趙霞,李小華,田燕,等.重癥監(jiān)護(hù)病房臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2008,3(2):45-47.

[3] 張官勇,王華,王以剛.ICU臨床信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].計(jì)算機(jī)應(yīng)用與軟件,2007,24(2):116-117.

[4] 趙娜.重癥監(jiān)護(hù)臨床監(jiān)護(hù)系統(tǒng)在ICU的應(yīng)用及體會(huì)[J].醫(yī)療裝備,2010,23(1):91-92.

[5] 張瓊瑤.重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2008,3(2):48-50.

[6] 蘇嫦娥,宋娟,賀海霞.危重癥臨床監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)的應(yīng)用特點(diǎn)和支撐條件[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2008,3(8):57-58.

[7] 李麗,曹梅利,計(jì)燕,等.ICU重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)的初期應(yīng)用管理探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(15):1365-1366.

[8] 蘇嫦娥,王玲勉,宋娟,等.危重癥臨床監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(9):854-855.

Development and Application of Clinical Information System for Intensive Care Unit

MA Xi-kun, WU Yan-jun,
WANG Peng, JIANG Yuan
Information Department, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing Jiangsu 210002,China

TP393.03

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.07.014

1674-1633(2012)07-0054-03

2011-10-29

本文作者：馬錫坤，碩士研究生，高級(jí)工程師。

作者郵箱：maxikun@163.com

Abstract: The clinical information system of intensive care unit (ICU) covers all aspects of work related to ICU and makes the routine work in ICU standardized and automated, which strengthens the quality control of medical treatment. The physical signs data that will be used to form the documents of medical treatment can be collected automatically from care facilities, which improves the working eff i ciency and reduces the working burdens of medical staffs.

Key words: clinical information system; intensive care; quality control of links; documents of medical treatment; information sharing