張小霓，張麗虹，林財珠

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科 福州 350005

全麻蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)是全麻蘇醒期的一種不恰當行為，表現(xiàn)為興奮、躁動和定向障礙，給患者、家屬以及醫(yī)務人員均帶來一定的不良影響，可能危及患者術(shù)后康復，甚或造成嚴重不良后果[1]。作者收集了福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2010年8月至2011年6月于全麻下行胃腸外科手術(shù)的患者160例，觀察術(shù)后EA的發(fā)生情況，報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇與分組 選取同一醫(yī)療管理組的擇期胃腸外科手術(shù)患者，術(shù)前1 d向患者及家屬告知所選麻醉方案及相關(guān)問題，經(jīng)患者及家屬同意后入組，并簽署麻醉知情同意書，共160例，其中男84例，女76例;年齡28 ～68(48.1 ±11.2)歲;體質(zhì)量(58.3±6.5)kg;ASA I～Ⅱ 級。160例中全胃切除術(shù)50例，胃癌根治術(shù)40例，胃次全切除術(shù)35例，直腸癌根治術(shù)20例，腸粘連松解術(shù)10例，小腸切除吻合術(shù)5例。剔除術(shù)前長期酗酒、吸毒、濫用藥物及有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者，高血壓、重癥感染、甲狀腺疾病和糖尿病病史和不合作者。根據(jù)術(shù)前所簽方案，分為4組，每組40例。A組全憑靜脈麻醉;B1和B2組靜吸復合麻醉，B1組手術(shù)結(jié)束前停止吸入麻藥時間≤25 min，B2組手術(shù)結(jié)束前停止吸入麻藥時間＞25 min;C組全憑吸入麻醉。各組患者心肺功能良好，肝腎功能正常，均未予術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物及術(shù)后催醒藥物處理。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測 術(shù)前訪視患者，指導患者配合麻醉，解除患者的焦慮與恐懼心理。麻醉誘導:采用同一麻藥配方，芬太尼3～4 μg/kg，異丙酚1.5～2 mg/kg，愛可松0.6 ～1.0 mg/kg，成功氣管插管行機械通氣，機械通氣參數(shù)予個體化設置。麻醉維持:A 組，異丙酚5～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼7～8 μg/(kg·h)，愛可松0.6 mg/(kg·h)靜脈泵入;B 組，異丙酚2.5 ～3.5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 6 ～7 μg/(kg·h)，愛可松0.6 mg/(kg·h)靜脈泵入，體積分數(shù)1.0% ～2.0%七氟醚吸入;B1組于手術(shù)結(jié)束前25 min內(nèi)停止吸入麻藥，B2組手術(shù)結(jié)束前停止吸入麻藥時間＞25 min;C組，體積分數(shù)2.0% ～2.5%七氟醚+體積分數(shù)50%N2O+體積分數(shù)50%O2吸入，愛可松0.6 mg/(kg·h)靜脈泵入。B1組手術(shù)結(jié)束后常規(guī)開大麻醉機氧流量(7 L/min)以加快排除體內(nèi)殘留七氟醚的速度，C組手術(shù)結(jié)束后選擇手控輔助培養(yǎng)患者自主呼吸，同時間斷用吸引器吸除麻醉機螺紋管和氣囊內(nèi)氣體以盡快降低體內(nèi)吸入麻藥濃度。

術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓及腦電雙頻指數(shù)(BIS)，維持BIS值在40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min接入PCIA泵，并予靜脈注射8 mL預注量，以后按2 mL/h給藥，緩解術(shù)后疼痛，適時拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 記錄手術(shù)和麻醉維持時間，觀察各組EA發(fā)生率。評估標準:采用Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-Agitation Scale，SAS)[2]，根據(jù)患者表現(xiàn)評為7個等級，每個等級1分，1～4分為無EA，5～7分為有EA。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0處理數(shù)據(jù)。應用單因素方差分析比較4組患者手術(shù)時間及麻醉維持時間的差異，χ2檢驗比較4組患者EA的發(fā)生率，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

4組患者一般情況的比較見表1。4組患者手術(shù)時間、麻醉時間及EA的發(fā)生率比較見表2。

表1 4組患者一般情況比較

表2 4組患者手術(shù)時間、麻醉時間及EA的發(fā)生率比較

3 討論

全麻EA可使患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高，出現(xiàn)心率增快、血壓升高等;劇烈的體動可造成傷口裂開、出血甚至手術(shù)失敗;患者還可能自行拔除各種導管，導致?lián)p傷甚至引發(fā)意外。文獻[3-4]報道EA發(fā)生率在3.3% ～80.0%。作者對160例全麻不同麻醉維持方式的擇期胃腸外科手術(shù)患者進行觀察，結(jié)果EA總發(fā)生率為15.0%(24/160)。

該研究結(jié)果顯示，B1組即靜吸復合麻醉組，手術(shù)結(jié)束前停止吸入麻藥時間在25 min之內(nèi)，患者EA的發(fā)生率高于其他3組，而其他3組間差異無統(tǒng)計學意義。分析原因如下。據(jù)Zhang等[5]的研究推斷:緩慢的吸入麻藥排放可使術(shù)后患者較長時間遭受疼痛過敏感覺，增加EA發(fā)生率。B1組EA發(fā)生率較高即可能與麻藥排泄較慢，痛覺過敏有關(guān)，此外，因復合麻醉方式中各藥物藥效學與藥動學不同，造成麻醉調(diào)控的不同步，可能導致中樞恢復時間不一，造成中樞局部敏化，引發(fā)EA。A組即全憑靜脈麻醉組EA發(fā)生率較低，可能與丙泊酚可通過中樞GABA及其受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，又可降低興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制雙或多突觸興奮作用有關(guān)。B2組因停吸時間較早，至手術(shù)結(jié)束時體內(nèi)藥物分布情況與A組相似。近年來有關(guān)吸入全麻后EA發(fā)生原因的爭議較多。有文獻[6]報道吸入麻醉藥因溶解度低，蘇醒迅速導致爆發(fā)痛或是由于體內(nèi)藥物濃度急劇下降，患者感覺與意識恢復不同步，對外界刺激呈高敏狀態(tài)等情況有關(guān)。另有觀點[7]認為吸入麻醉EA發(fā)生率高是由于停吸后，組織各部位的血流量不同，藥物排除速度不同，中樞恢復時間不一，出現(xiàn)功能完整性的缺失，影響患者對感覺的反應和處理能力。也有學者[8]認為，藥物代謝速度快致蘇醒迅速與EA并無太大關(guān)聯(lián)。該研究結(jié)果顯示，C組EA發(fā)生率與A組和B2組相比，差異并無統(tǒng)計學意義。推測為C組停吸七氟醚-N2O后，因第二氣體效應逆向作用且吸入氣體的血/氣及各組織/血分配系數(shù)很低，使蘇醒快而平穩(wěn)，EA發(fā)生率較低。此外，吸入藥的排泄還與肺泡通氣量有關(guān)，該組術(shù)后通過手控大潮氣量低頻率輔助呼吸，可減少麻醉藥物重吸入，保證一定的肺泡通氣量，可迅速降低血藥濃度，患者意識和自控力恢復完全，避免CO2蓄積造成的煩躁，從而降低了EA的發(fā)生率。

總之，單純的麻醉維持方式EA發(fā)生率較低，但復合麻醉可減少麻藥的使用量，降低其相應的不良反應，如手術(shù)結(jié)束前較早停吸麻藥，則EA發(fā)生率與前2種方法相比，差異無統(tǒng)計學意義。因此，麻醉醫(yī)師應當結(jié)合患者自身條件選擇麻醉方案，通過合理的藥物調(diào)配、良好的措施管理，達到圍麻醉期安全與患者舒適的目的。

[1]鮑楊，史東平，封衛(wèi)征.全麻蘇醒期患者躁動的研究進展[J].臨床麻醉學雜志，2010，26(2):183

[2]Riker RR，Picard JT，F(xiàn)raser GL.Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients[J].Crit Care Med，1999，27(7):1325

[3]金允淑，馬虹.全憑靜脈與吸入全身麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率的臨床觀察[J].遼寧醫(yī)學雜志，2007，21(2):62

[4]Cole JW，Murray DJ，Mcallister JD，et al.Emergence behavior in children:defining the incidence of excitement and agitation following anaesthesia[J].Paediatr Anaesth，2002，12(5):442

[5]Zhang Y，Eger EI 2nd，Dutton RC，et al.Inhaled anesthetics have hyperalgesic effects at 0.1 minimum alveolar anesthetic concentration[J].Anesth Analg，2000，91(2):462

[6]Galinkin JL，F(xiàn)azi LM，Cuy RM，et al.Use of intranasal fentanyl in children undergoing myringotomy and tube placement during halothane and sevoflurane anesthesia[J].Anesthesiology，2000，93(6):1378

[7]趙連英，類維富，吳小鵬.不同氧流量對上腹部手術(shù)全身麻醉患者蘇醒期的影響[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12(1):42

[8]Cohen IT，F(xiàn)inkel JC，Hannallah RS，et al.Rapid emergence does not explain agitation following sevoflurane anaesthesia in infants and children:a comparison with propofol[J].Paediatr Anaesth，2003，13(1):63