周志國

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院口腔科 新鄉(xiāng) 453000

三叉神經(jīng)痛（TN）是一種原因不明、非顱內(nèi)腫瘤或骨質(zhì)異常壓迫造成的三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的電擊樣或針刺樣劇痛為特征的一種神經(jīng)病理性疼痛。其發(fā)病原因目前較為公認(rèn)的是三叉神經(jīng)近腦干段（REZ區(qū)）受到血管壓迫所致。目前還沒有可以根治三叉神經(jīng)痛的藥物，僅能暫時緩解癥狀，外科手術(shù)方法治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床療效有待研究。微血管減壓術(shù)（MVD）是目前唯一可能長期有效緩解疼痛，同時保留面部正常感覺的手術(shù)治療方法，有效率達(dá)80%～90%，治愈率可達(dá)70%以上［1］。現(xiàn)將我院30例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者采用微血管減壓術(shù)治療后臨床療效及預(yù)后總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院住院治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者30例，男17例，女13例；年齡36～64歲，平均51.3歲；病程1.6～11a，平均4.7a；左側(cè)16例，右側(cè)14例，疼痛均為單側(cè)；疼痛位于Ⅰ支2例，Ⅱ支5例，Ⅲ支3例，Ⅰ、Ⅱ支3例，Ⅱ、Ⅲ支10例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支7例。所有患者術(shù)前均經(jīng)苯妥英鈉、卡馬西平、射頻熱凝、針灸、外周神經(jīng)封閉、神經(jīng)撕脫術(shù)等治療不佳或疼痛復(fù)發(fā)，均行頭顱磁共振檢查，排除顱內(nèi)占位性病變。

1.2診斷及手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（1）反復(fù)突發(fā)的短暫面部三叉神經(jīng)分布區(qū)撕裂樣或觸電樣疼痛；（2）在口周或鼻翼部有扳機(jī)點，存在或因洗臉、刷牙、進(jìn)餐等口面部活動而誘發(fā)；（3）每次發(fā)作時間由數(shù)秒鐘到1～2min不等，次數(shù)漸頻繁，發(fā)作間隙期疼痛完全消失，無神經(jīng)系統(tǒng)體征；（4）CT或MRI能除外有腫瘤或血管畸形存在；（5）用藥物治療無效或藥物治療雖有效，但不良反應(yīng)太大，患者不能忍受；（6）無嚴(yán)重的心、肺、腦、腎等重要臟器病變或出血性疾病。

1.3手術(shù)方法全麻后患者側(cè)臥位，以乳突為最高點，稍抬高頭端。取患側(cè)耳5～7cm直切口，開骨窗約3cm×2.5 cm，骨窗上至橫竇、外至乙狀竇，放射狀剪開硬腦膜，打開小腦橋腦池，顯露三叉神經(jīng)根橋腦段，尋找并判斷責(zé)任血管后，分離附于血管神經(jīng)上的蛛網(wǎng)膜，用滌綸片或Teflon海綿置于血管與神經(jīng)之間，將血管與神經(jīng)根隔離，靜脈血管電凝后切斷并使之與神經(jīng)分離。止血滿意后，切口逐層縫合。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)療效評價參考Barker等［2］的標(biāo)準(zhǔn)，治愈：術(shù)后疼痛緩解，無需用藥；緩解：術(shù)后疼痛明顯減輕，輔以藥物治療能控制，或以及多支疼痛術(shù)后僅單支疼痛；無效：術(shù)后疼痛與術(shù)前比較無明顯改變；復(fù)發(fā)：術(shù)后疼痛再次發(fā)作。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1責(zé)任血管見表1。

表1 術(shù)中確認(rèn)責(zé)任血管 ［n（%）］

2.2臨床療效見表2。

表2 治療后臨床療效評價 （n）

2.3不良反應(yīng)1例患者術(shù)后出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，予加強監(jiān)護(hù)、止血、對癥等治療，患者痊愈出院。6例患者出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等，經(jīng)對癥處理后，出院時已消失。本組無腦脊液漏、顱內(nèi)感染、皮下積液、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4隨訪所有患者隨訪6個月～2a，隨訪期間8例緩解患者口服少量卡馬西平可完全止痛，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)受到輕度壓迫的一種可逆的神經(jīng)病理狀態(tài)，這種壓迫允許軸突興奮發(fā)生，而并不干擾軸突的傳導(dǎo)［3］。該區(qū)無許旺細(xì)胞包裹，壓迫的部位主要在腦橋入口處5～10mm，對搏動性和跨過性壓迫特別敏感。壓迫使得神經(jīng)纖維互相擠壓在一起，繼而形成脫髓鞘改變，導(dǎo)致相鄰的神經(jīng)纖維之間形成偽突觸覺發(fā)生短路，輕微的觸覺刺激可以形成一系列的沖動［4］。神經(jīng)中樞發(fā)出的傳出沖動也通過短路再循環(huán)成為傳入神經(jīng)沖動，神經(jīng)反復(fù)產(chǎn)生沖動，引起劇烈的疼痛，當(dāng)神經(jīng)元發(fā)生疲憊時疼痛減弱或消失，經(jīng)過這一時間段的間隙期，這種過程再次出現(xiàn)，疼痛發(fā)作。微血管減壓術(shù)不但可以保留三叉神經(jīng)功能，還可較少遺留永久性神經(jīng)功能障礙，是首選外科手術(shù)治療方法［5］。該方法采用小切口、小骨窗直徑2.5～3cm，免除了傳統(tǒng)手術(shù)入路中的無效開顱部分，降低開顱手術(shù)創(chuàng)傷，減少了開關(guān)顱時間，減少出血量、術(shù)后感染及并發(fā)癥如顱內(nèi)血腫等，降低了傳統(tǒng)手術(shù)的醫(yī)源性并發(fā)癥。合理利用體位使蛛網(wǎng)膜下腔自然間隙增大，盡可能限度減少和避免腦牽拉，而使顱內(nèi)視野擴(kuò)大，以最小的手術(shù)創(chuàng)傷得到更好臨床效果。但由于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因還未明確，若在手術(shù)開顱時，三叉神經(jīng)根區(qū)域沒有“責(zé)任血管”，手術(shù)則不能解決其疼痛［6］。微血管減壓術(shù)原理：運用外科手術(shù)方法，將神經(jīng)根部的相關(guān)動脈與較大靜脈分離，電凝切斷小靜脈，并采用減壓材料（隔膜），如明膠海綿、肌肉片、Teflon氈等隔開神經(jīng)血管。

微血管減壓術(shù)屬微侵襲性手術(shù)，雖具有療效好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的特點，但也與其他開顱手術(shù)一樣存在發(fā)生并發(fā)癥的可能性。

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［3］張玉龍，和華元 .三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛76例療效分析［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27（8）：749－750.

［4］李世亭，潘慶剛，王戌遠(yuǎn)，等 .三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)理研究［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2（3）：248－251.

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［6］陳立華，陳凌，凌鋒 .三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)的手術(shù)療效分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7（4）：339－342.