韋 葦，黃仲奎，龍莉玲，裴 云，蔣牧良

乳腺癌的發(fā)病率在我國有逐年增長趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，其中浸潤性導(dǎo)管癌是乳腺癌最常見的病理類型，占乳腺浸潤性癌的65%～80%[1]。在乳腺癌診斷中，影像學(xué)的作用舉足輕重，繼鉬靶之后，由于硬件和軟件的發(fā)展，MRI檢查已經(jīng)成為乳腺癌診斷非常重要的手段。近年來，利用MRI對(duì)乳腺癌的研究報(bào)道不斷增多，不少文獻(xiàn)研究報(bào)告通過腫瘤的形態(tài)學(xué)或功能學(xué)進(jìn)行觀察與分析，提示腫瘤的形態(tài)學(xué)特征、DWI功能學(xué)特征等相關(guān)MRI征象在乳腺癌診斷具有重要的價(jià)值。但是，不同場(chǎng)強(qiáng)的MRI設(shè)備及其研究，獲得的研究結(jié)果還沒有完全一致。3.0T MRI的臨床應(yīng)用，在顯示腫瘤形態(tài)學(xué)、功能學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及血管成像等方面得到明顯改善。筆者對(duì)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌進(jìn)行MRI檢查，結(jié)合浸潤性導(dǎo)管癌的腫塊及血管MRI形態(tài)學(xué)改變，探討血流動(dòng)力學(xué)、水分子彌散等功能學(xué)變化，以提高對(duì)浸潤性導(dǎo)管癌的術(shù)前診斷。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2011年8月至20l2年1月在我院行乳腺M(fèi)RI檢查并經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的65例乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，患者均為女性，年齡30～73歲，平均(47.1士9.8)歲；病理診斷依據(jù)2003年WHO乳腺腫瘤病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 MRI檢查技術(shù)

采用Siemens Magnetom Trio Tim 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀。被查者俯臥位，頭先入并雙臂上舉，頭和肩及腹部墊高，雙乳對(duì)稱，自然懸垂于乳腺線圈之中。

1.2.1 掃描序列

T2WI抑脂序列橫軸面，TR 3570ms，TE 61 ms，翻轉(zhuǎn)角(FA) 80°，F(xiàn)OV 340mm×340mm，矩陣320×320，層厚4.8 mm，層間距4.0mm；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，即橫軸面梯度回波T1WI抑脂序列，TR 4.3 ms，TE 1.6 ms，F(xiàn)A 10°，F(xiàn)OV 340mm×340mm，矩陣448×448，層厚1.0mm，層間距1.0mm，NEX 1次，共重復(fù)掃描6個(gè)時(shí)相，每個(gè)時(shí)相掃描時(shí)間67 s，第一個(gè)時(shí)相相當(dāng)于T1WI抑脂平掃，其與第二個(gè)時(shí)相間隔20s，期間采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注射Gd-DTPA對(duì)比劑，注射流率為2.5 ml/s，12 s內(nèi)快速注射完畢，繼而以同樣速度快速推注20ml生理鹽水，共計(jì)掃描時(shí)間約402 s；DWI序列(b=1000s/mm2)，TR 9800ms，TE 85 ms，F(xiàn)OV 350mm×350mm，矩陣192，層厚4.0mm，層間距2.0mm，NEX 3次。

1.2.2 圖像后處理

掃描完成后，將數(shù)據(jù)傳送到Siemens 3.0T MRI工作站，應(yīng)用Mean Cure功能軟件進(jìn)行分析，進(jìn)行最大信號(hào)強(qiáng)度投影(maximum in-tensity projection, MIP)重建，可以顯示腫塊周邊有無異常增多、增粗的血管；在病灶處選擇ROI繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(timesignal intensity curve, TIC)，盡量避開病灶邊緣、壞死、囊變，減少誤差，并且多次測(cè)量取平均值；在ADC (apparent diffusion coefficient)圖上用同樣的方法在病灶、同側(cè)或?qū)?cè)正常腺體組織上選取相應(yīng)的ROI，從而得到相應(yīng)的ADC值。

1.3 資料分析

1.3.1 標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)分析依據(jù)美國放射學(xué)會(huì)提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)MRI (breast imaging and reporting data system—magnetic resonance imaging, BI-RADS MRI) 標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3.2 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

分析病變的部位、形態(tài)、大小、邊緣、信號(hào)強(qiáng)度、內(nèi)部強(qiáng)化方式及血管有無增粗等形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué)特征

分析病灶的TIC類型、早期強(qiáng)化率、強(qiáng)化峰值、達(dá)峰時(shí)間等特征。TIC分為3型：Ⅰ型為持續(xù)升高型(漸增型)，即在注射對(duì)比劑后2 min以上，病灶的信號(hào)強(qiáng)度持續(xù)升高；Ⅱ型為平臺(tái)型，即在注射對(duì)比劑后2 min內(nèi)病灶的信號(hào)強(qiáng)度達(dá)最大值，隨后維持較長時(shí)間；Ⅲ型為流出型，即在注射對(duì)比劑后2 min內(nèi)病灶的信號(hào)強(qiáng)度達(dá)最大值，隨后逐漸降低[3]。早期強(qiáng)化率=(SI增強(qiáng)后-SI增強(qiáng)前)/SI增強(qiáng)前×100%；其中SI增強(qiáng)后為病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后第一時(shí)相信號(hào)強(qiáng)度，SI增強(qiáng)前為病灶增強(qiáng)前信號(hào)強(qiáng)度[3]，本研究中，以早期強(qiáng)化率(SIR)的90%為界，SIR≥90%可診斷為乳腺癌；強(qiáng)化峰值：增強(qiáng)后的最大強(qiáng)化值。

1.3.4 功能學(xué)特征

分析病灶的DWI及ADC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)對(duì)浸潤性導(dǎo)管癌病灶和正常乳腺組織ADC值進(jìn)行比較，并對(duì)3型TIC曲線間的ADC值采用成組設(shè)計(jì)方差分析進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 69個(gè)浸潤性導(dǎo)管癌病灶的血流動(dòng)力學(xué)特征Tab.1 Hemodynamic performance of 69 in fi ltrating ductal carcinoma

表2 69個(gè)浸潤性導(dǎo)管癌病灶的MR功能學(xué)特征Tab.2 MR functional characteristics of 69 in fi ltrating ductal carcinoma

1.5 研究內(nèi)容

分析腫瘤MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)及MRI功能學(xué)特征。

2 結(jié)果

2.1 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

65例乳腺浸潤性導(dǎo)管癌患者共發(fā)現(xiàn)69個(gè)腫瘤病灶，具體形態(tài)學(xué)表現(xiàn)見圖1，2。

(1)部位：69個(gè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌病灶中，病灶位于外上象限18.8% (13/69)，外下象限 4.3% (3/69)，內(nèi)上象限23.2% (16/69)，內(nèi)下象限5.8% (4/69)，乳頭后方7.3% (5/69)，同時(shí)累計(jì)2個(gè)象限及以上者40.6% (28/69)；(2)形態(tài)：腫塊型58.0% (40/69)，非腫塊型42.0% (29/69)；(3)大?。翰≡畲笮》秶鸀?.4 cm×0.5 cm～9.9 cm×3.1 cm；(4)腫塊型病灶邊緣：40個(gè)腫塊型病灶邊緣均不規(guī)則，毛刺征25% (10/40)(圖1A，B)；(5)信號(hào)強(qiáng)度：T1WI呈等[36.2%(25/69) (圖2B)]或低信號(hào)[63.8% (44/69)](圖1B)，T2WI呈稍高[27.5%(19/69)]或高信號(hào)[72.5%(50/69)](圖1A，圖2A)；(6)乳腺癌伴隨征象表現(xiàn)：腋窩淋巴結(jié)腫大55.1% (38/69) (圖1C)，其中癌轉(zhuǎn)移為76.3% (29/38)，乳頭凹陷27.5% (19/69)，皮膚增厚39.1% (27/69)；(7)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：40個(gè)腫塊型病灶均為早期不均勻增強(qiáng)，其中增強(qiáng)的內(nèi)部有間隔者37.5% (15/40)；29個(gè)非腫塊型病灶呈導(dǎo)管樣強(qiáng)化者34.5% (10/29)，簇集狀強(qiáng)化34.5% (10/29)，區(qū)域性塊樣強(qiáng)化31.0% (9/29)；(8)最大信號(hào)強(qiáng)度投影(MIP)：79.7% (55/69)的病灶周圍可見血管糾集征(圖1C，圖2C)。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)特征

69例病灶中Ⅰ型TIC曲線為5.8% (4/69)、Ⅱ型TIC曲線為56.5% (39/69)、Ⅲ型TIC曲線為37.7%(26/69)，病灶平均早期強(qiáng)化率為(56.93±39.59)%，平均強(qiáng)化峰值為323.62 ±81.68，平均達(dá)峰時(shí)間為(2.69±0.72) min。

病灶的TIC類型、SIR、強(qiáng)化峰值、達(dá)峰時(shí)間等詳細(xì)特征見表1。

2.3 MRI功能學(xué)特征

本組b值取1000s/mm2，病灶平均ADC值為(0.93±0.21)×10－3mm2/s，與正常乳腺組織的ADC值[(2.02±0.18)×10－3mm2/s]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=36.68, P=0.000)；Ⅰ型TIC曲線病灶平均ADC值為(0.988±0.13)×10－3mm2/s、Ⅱ型TIC曲線病灶平均ADC值為(0.931±0.22)×10－3mm2/s、Ⅲ型TIC曲線病灶平均ADC值為(0.919±0.21)×10－3mm2/s，同時(shí)對(duì)3型TIC曲線間ADC值做成組設(shè)計(jì)方差分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.182, P=0.834＞0.05；表2)。

3 討論

乳腺惡性腫瘤中約98.0%為乳腺癌，我國乳腺癌發(fā)病率較歐美國家低，但近年來大城市中的發(fā)病率正呈逐年上升的趨勢(shì)，已成為女性首位或第二位常見的惡性腫瘤。乳腺癌常見的病理類型有浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌、黏液腺癌、髓樣癌以及導(dǎo)管原位癌等，其中以浸潤性導(dǎo)管癌最為常見，浸潤性導(dǎo)管癌是導(dǎo)管內(nèi)原位癌突破基底膜向間質(zhì)浸潤[4]。MRI作為一種無創(chuàng)性、無輻射的檢查方法，能夠?qū)θ橄龠M(jìn)行多方向的斷層掃描，具有很高的軟組織分辨率，因此成為乳腺癌早期診斷方面不可或缺的檢查手段[5]。乳腺M(fèi)RI檢查必須采用1.5 T以上超導(dǎo)MR成像儀及專用乳腺相控陣表面線圈，但3.0T MRI的信噪比及空間分辨率較1.5 T者明顯提高。筆者從病灶形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)及功能學(xué)特征方面進(jìn)行分析，探討3.0T MRI對(duì)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的診斷價(jià)值。

圖1 女，58歲。病灶為腫塊型，在T2WI呈高信號(hào)(A)，T1WI呈稍低信號(hào)(B)，邊緣毛刺征；周圍血管增多增粗(C)；病變區(qū)TIC為Ⅱ型曲線，早期強(qiáng)化率為176.8% (D)；病灶A(yù)DC值為0.885×10－3 mm2/s (E)；病理診斷：乳腺浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)，腫物浸潤周圍筋膜及脂肪組織，腋部可見4枚淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移(F；HE ×100) 圖2 女，41歲。病灶為非腫塊型，在T2WI呈高信號(hào)(A)；T1WI呈等信號(hào)，邊緣模糊(B)；周圍血管增多、增粗(C)；病變區(qū)TIC為Ⅲ型曲線，早期強(qiáng)化率為290.4% (D)；病灶A(yù)DC值為1.132×10－3 mm2/s (E)；病理診斷：浸潤性導(dǎo)管癌(F；HE ×100)Fig.1 Female, 58 Y.A: Lesions for mass type, slightly high signal in T2WI.B: Low signal intensity in T1WI, with glitch sign.C: Increased peripheral vascular lesions increased thick.D: Time-signal intensity curve in the lesion was type Ⅱ, the early enhanced ratio is 176.8%.E: Lesions ADC values for 0.885×10－3 mm2/s.F: Pathologic diagnosis:infiltrating ductal carcinoma Ⅲ level, neoplasm infiltrating the surrounding fascia and adipose tissue, axillary lymph node of visible four other cancer metastasis (HE ×100).Fig.2 Female, 41 Y.A: Lesions non-mass-like, high signal in T2WI.B: Equal signal intensity in T1WI, edge blur.C: Increased peripheral vascular lesions increased thick.D: Time-signal intensity curve in the lesion was type Ⅲ, the early enhanced ratio is 290.4%.E: Lesions ADC values for 1.132×10－3 mm2/s.F: Pathologic diagnosis: in fi ltrating ductal carcinoma (HE ×100).

3.1 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可極好地反映病灶的血供情況，腫塊型多呈早期邊緣明顯環(huán)狀強(qiáng)化，逐漸向中央?yún)^(qū)強(qiáng)化，病灶的環(huán)形強(qiáng)化反映了惡性腫瘤在周邊區(qū)細(xì)胞增殖活躍，微血管密度較高，而中心區(qū)常因出血、壞死等導(dǎo)致微血管密度減少，可產(chǎn)生延遲強(qiáng)化或不強(qiáng)化等征象；非腫塊型呈導(dǎo)管樣強(qiáng)化、簇集狀強(qiáng)化、區(qū)域性塊樣強(qiáng)化等變化，文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管樣或簇集狀強(qiáng)化是惡性腫瘤的特點(diǎn)[6-7]。本組病例中導(dǎo)管樣及簇集狀強(qiáng)化占69.0% (20/29)與文獻(xiàn)報(bào)道一致，說明強(qiáng)化方式能較好的鑒別良、惡性病變。應(yīng)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列進(jìn)行最大信號(hào)強(qiáng)度投影重建，不僅能清楚反映病灶在乳腺中的空間位置，更為重要的是能反映病灶周邊的異常血管、同側(cè)或?qū)?cè)乳腺內(nèi)的多發(fā)病灶[8]；血管糾集征不僅提示了腫瘤血供豐富，周圍異常血管增多，對(duì)乳腺良、惡性病變的鑒別有重要意義[9]。乳腺癌常伴腋窩淋巴結(jié)腫大，腫塊較大時(shí)常引起皮膚增厚、乳頭內(nèi)陷等伴隨征象，本組病例中腋窩淋巴結(jié)腫大占55.1% (38/69)，其中癌轉(zhuǎn)移為76.3% (29/38)，可見淋巴結(jié)腫大是鑒別乳腺良、惡性疾病的一個(gè)重要指標(biāo)。

3.2 血流動(dòng)力學(xué)特征

TIC曲線綜合描繪了病變強(qiáng)化前、后的時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度變化趨勢(shì)，可以直觀和準(zhǔn)確地反映病變的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征，在臨床應(yīng)用中是能夠反映腫瘤血供情況的最佳指標(biāo)之一[10]。本組病例中主要以Ⅱ、Ⅲ型曲線為主，與范曉彧等[11]的報(bào)道一致。Veltman等[12]認(rèn)為，如果病變?cè)缙诔士焖倩蛑兴僭鰪?qiáng)而延遲期呈平臺(tái)型或流出型，應(yīng)高度懷疑為惡性，流出型曲線的惡性可能性為87%，當(dāng)病變?cè)鰪?qiáng)后表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化并呈現(xiàn)Ⅰ型曲線特征時(shí)，并不能排除其惡性的可能性[11]，需結(jié)合其他信息進(jìn)行診斷。通過TIC曲線，自動(dòng)生成早期強(qiáng)化率、強(qiáng)化峰值及達(dá)峰時(shí)間，早期增強(qiáng)率反映病灶的血管豐富程度和血流灌注情況，與病灶內(nèi)微血管密度和管壁通透性有關(guān)[13]，結(jié)合早期強(qiáng)化率、強(qiáng)化方式及血管成像等方面，能作為在臨床應(yīng)用中反映腫瘤血供情況的最佳指標(biāo)。以往文獻(xiàn)較多報(bào)道達(dá)峰時(shí)間，極少報(bào)道強(qiáng)化峰值，本組病例平均強(qiáng)化峰值為323.62±81.68，其相應(yīng)的達(dá)峰時(shí)間為(2.69±0.72) min，筆者認(rèn)為峰值時(shí)間亦可反映病變的惡性程度，有待進(jìn)一步研究。

3.3 功能學(xué)特征

DWI是目前惟一能夠觀察活體水分子微觀擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的功能MR影像學(xué)方法，可以通過對(duì)測(cè)量的ADC值進(jìn)行量化分析對(duì)病變性質(zhì)進(jìn)行推測(cè)，惡性腫瘤生長活躍，細(xì)胞繁殖旺盛，細(xì)胞密度較高，細(xì)胞外間隙減小，同時(shí)生物膜的限制和大分子物質(zhì)水分子的吸附作用也增強(qiáng)，這些因素綜合作用阻止了惡性腫瘤內(nèi)水分子的有效運(yùn)動(dòng)，限制了擴(kuò)散，因而惡性腫瘤DWI信號(hào)增高，ADC值明顯降低[14]。3.0T MRI梯度場(chǎng)強(qiáng)較1.5 T MRI明顯增大，其擴(kuò)散加權(quán)的程度應(yīng)更加明顯，即3.0T DWI能更好的反映出水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)。文獻(xiàn)報(bào)道b值為1000s/mm2時(shí)，圖像質(zhì)量包括空間分辨率及信噪比等下降較明顯[5]，但是此時(shí)獲得圖像受血流影響較小，能較好的反映水分子的布朗運(yùn)動(dòng)真實(shí)狀況，故筆者采用b值為1000s/mm2。測(cè)定的腫塊型病灶A(yù)DC平均值為(0.892±0.17)×10－3mm2/s，非腫塊型為(0.991±0.26)×10－3mm2/s，所有病灶平均ADC值為(0.93±0.21)×10－3mm2/s，與朱萍等[14]的報(bào)道基本一致。本組病灶未設(shè)正常對(duì)照組，采用測(cè)量同側(cè)或?qū)?cè)正常腺體的ADC值進(jìn)行比較，正常乳腺組織的ADC值[(2.02±0.18)×10－3mm2/s]，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=36.68,P=0.000)。ADC值作為判斷良惡性的一個(gè)重要指標(biāo)，有待于進(jìn)一步研究。本組病例中出現(xiàn)3種類型TIC曲線，筆者對(duì)3型曲線間ADC值做成組設(shè)計(jì)方差分析，F(xiàn)=0.182，P=0.834＞0.05，尚不能認(rèn)為3型曲線間ADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可知TIC曲線與ADC值所反映病變的信息有所不同，兩者需緊密結(jié)合分析。腫塊型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌形態(tài)學(xué)表現(xiàn)典型，易于診斷，但是非腫塊型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌多呈局灶性、節(jié)段性、區(qū)域性或多區(qū)域性分布，邊緣模糊，病灶中間夾雜正常腺體組織，信號(hào)不均勻，較腫塊型缺乏典型的影像特征，當(dāng)臨床癥狀及形態(tài)學(xué)特征不典型時(shí)，難以與乳腺腺病、乳腺導(dǎo)管周圍炎或急性乳腺炎等良性疾病相鑒別，因此需要結(jié)合TIC曲線、DWI及ADC值等提供更多信息用于鑒別診斷。

綜上所述，應(yīng)用3.0T MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及DWI序列，能較好的顯示病變形態(tài)及強(qiáng)化方式，結(jié)合形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)及功能學(xué)特征，有助于對(duì)浸潤性導(dǎo)管癌的術(shù)前診斷。

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