張 青，王振常，鮮軍舫，燕 飛，李書玲

乳腺癌嚴重威脅女性身心健康，在美國婦女死因中占第2位，每年至少新發(fā)病例10000例[1-2]。在我國乳腺癌也是婦女最常見的腫瘤之一，其檢出與防治日益受到重視。隨著MRI高分辨率表面線圈技術(shù)的改進及新的成像技術(shù)發(fā)展，動態(tài)增強MRI已經(jīng)成為乳腺癌檢出、診斷和分期的最有前途的檢查方式。對于乳腺癌高?；颊撸湓\斷的敏感性為79.5%～95%，特異性為89.8%[3-4]。本研究探討乳腺癌的增強MRI特征與病理學(xué)及免疫組織化學(xué)指標的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2006年10月至2011年5月因臨床觸診或超聲檢查懷疑乳腺癌、行乳腺平掃及動態(tài)增強MRI檢查，并經(jīng)手術(shù)或活檢后病理證實為乳腺癌的33例患者的MRI及病理資料?；颊呔鶠榕?，年齡為25～71歲，平均為(50.9±10.6)歲。16例位于右側(cè)乳腺，17例位于左側(cè)乳腺。病理診斷24例為浸潤性導(dǎo)管癌(72.7%)，9例為非浸潤性導(dǎo)管癌，包括導(dǎo)管內(nèi)癌3例(9.1%)、浸潤性篩狀癌2例(6.1%)及髓樣癌、浸潤性小葉癌、原位癌、硬化性乳腺病并少數(shù)高度非典型增生各1例(3.0%)。11例病理證實有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有標本均進行了免疫組織化學(xué)染色，測定癌細胞的雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、P53抑癌基因、CD34的表達情況。24例(72.7%) ER(+)，9例ER(－)；21例(63.6%) PR(+)，12例ER(－)；18例(54.5%) p53(+)、15例p53(－)；8例(24.2%)CD34(+)，25例CD34(－)。

圖1 女，69歲，右側(cè)乳腺外上象限浸潤性導(dǎo)管癌3級，腫塊長徑約2.0cm。A：橫斷面T2WI示病灶呈稍長T2WI信號；B，C：橫斷面及矢狀面增強掃描示病灶呈明顯不均勻強化，可見分葉及毛刺；D：時間-信號強度曲線為平臺型。免疫組織化學(xué)染色顯示ER(+)、PR(－)、p53(－)、CD34(－)Fig.1 Female, 69 years old.There was a mass in the upper outer quadrant of her right breast.The diameter of the tumor was approximately 2.0cm.The pathological diagnosis was invasive ductal carcinoma.A: cross-sectional T2WI, the lesion was showed slightly high signals in T2WI; B,C: cross-sectional and sagittal contrast enhanced images showed that the lesions were signi fi cantly heterogeneous enhancement, leaf and burr signs were visible.D: time-signal intensity curve was platform type.Immunohistochemical staining showed ER (+), PR (－) , p53 (－) and CD34 (－).

MRI掃描使用1.5 T 超導(dǎo)MR掃描儀及專用乳腺表面線圈，患者俯臥位雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈槽內(nèi)，胸壁緊貼線圈。囑患者呼氣末屏氣，行快速自旋回波(FSE)序列橫斷面T1WI及短反轉(zhuǎn)時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)序列T2WI掃描，從乳腺上緣掃描至下緣。然后對患側(cè)乳房行自外側(cè)至內(nèi)側(cè)的矢狀面壓脂T2WI掃描。隨后用高壓注射器，以3 ml/s的流率靜脈團注釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA) 0.1 mmol/kg，并用生理鹽水沖刷導(dǎo)管內(nèi)殘余對比劑。在平掃基礎(chǔ)上選定病灶，行矢狀面動態(tài)增強掃描，注入Gd-DTPA對比劑后采集數(shù)據(jù)。在中心層面前后做3～5個層面、共12個動態(tài)掃描。最后行橫斷面、患側(cè)矢狀面的壓脂T1延遲增強掃描，并以最大密度法重建得到病灶的2D矢狀面圖像。在顯示最好的1個層面的各時間點系列動態(tài)影像中，在MR工作站上選擇ROI，獲得時間-信號動態(tài)增強曲線(TIC)。分析每例患者的MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、信號特征及動態(tài)增強曲線類型，在矢狀面上測量腫瘤大小。掃描參數(shù)如下：TR 550ms、TE 11 ms或TR 2714 ms、TE 120ms，F(xiàn)OV 300mm，RFOV 50%，層厚3～5 mm，層距1 mm，矩陣256×256，NEX為1。動態(tài)掃描TE 3.1 ms，TR 6.6 ms，NEX為2，反轉(zhuǎn)角(FA)20°，F(xiàn)OV 35 cm×26 cm, 矩陣256×192，延遲時間(TD) 690ms。

1.2 圖像分析

分別由1名放射科主治醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師通過工作站獨立分析, 意見不一致時協(xié)商解決。首先評價圖像質(zhì)量，圖像質(zhì)量分為3級：1級，好；2級，尚可，可用于診斷；3級，差，無法診斷。

在矢狀面增強MRI上評價病灶大小，按病灶長徑分為≥2.0cm及＜2.0cm 兩組；評價T1WI、T2WI信號特征、增強后強化情況，是否存在分葉及毛刺；將TIC分為：Ⅰ單相型，在動態(tài)觀察時間內(nèi)信號強度持續(xù)增加；Ⅱ平臺型，早期(3 min內(nèi))信號強度逐漸增加，之后信號強度的增加突然中斷而形成中晚期的平臺；Ⅲ流出型，早期信號強度逐漸增加，之后信號強度逐漸減小；以淋巴結(jié)長徑≥1.0cm及＜1.0cm為標準，評價MRI掃描范圍內(nèi)淋巴結(jié)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。對資料用Fisher精確檢驗法行卡方檢驗(Chi-Square tests)。計量資料表達為()，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

33例患者的圖像質(zhì)量全部為1級。

18例腫塊長徑≥2.0cm(圖1), 最大者為2.9 cm×4.0cm；15例腫塊長徑＜2.0cm。MRI表現(xiàn)分為2種類型：結(jié)節(jié)型，26例，腫塊呈等長T1、稍長或等T2信號影，增強掃描明顯強化；囊狀型，7例，腫塊呈囊狀，呈等T1混雜T2信號，內(nèi)部呈短T2信號，外周呈長T2信號，增強掃描明顯環(huán)形強化。31例腫塊有分葉征，32例有毛刺征。4例TIC為Ⅰ型，24例為Ⅱ型，5例為Ⅲ型。17例MRI掃描范圍內(nèi)淋巴結(jié)長徑≥1.0cm，16例＜1.0cm。

統(tǒng)計結(jié)果顯示，在MRI上病灶長徑與病理證實的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性(P＜0.01)、與p53具有相關(guān)性(P＜0.01)，病理證實的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與p53也具有相關(guān)性(P＜0.01)；將TIC分為平臺型及非平臺型，曲線類型與MRI所見淋巴結(jié)大小具有相關(guān)性(P＜0.01)；乳腺癌病理類型與CD34亦具有相關(guān)性(P＜0.05)。而患者年齡、MRI表現(xiàn)類型、毛刺征、分葉征與上述免疫組化指標的表達無相關(guān)性(P＞0.05)。

3 討論

與鉬靶X線攝影及超聲檢查相比，MRI 是診斷乳腺癌最敏感的方法，可發(fā)現(xiàn)很小的隱匿性乳腺癌[5]。本研究病灶長徑最小為0.8 cm×0.7 cm，有許多病灶長徑＜1.0cm，MRI顯示的病灶大小、位置與病理發(fā)現(xiàn)高度一致。

本組1例44歲女性患者MRI顯示長徑1.0cm結(jié)節(jié)，無毛刺，略呈分葉狀，伴乳腺增生，TIC曲線為Ⅰ型，懷疑乳腺癌，病理診斷為硬化性乳腺病合并少數(shù)高度非典型增生。文獻報道的其他假陽性發(fā)現(xiàn)包括纖維囊性改變、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤并導(dǎo)管不典型增生或放射狀瘢痕、腺瘤、纖維腺瘤等?？紤]原因為病灶較小時根據(jù)MRI特征不易進行良惡性鑒別，病理取材時亦受限。

為評價乳腺癌動態(tài)增強MRI的特征與免疫組織化學(xué)指標的相關(guān)性，筆者選取患側(cè)T1WI SE序列增強矢狀面測量病灶及鄰近腋窩、乳腺或胸壁淋巴結(jié)的大小，以避免在GRE序列上過大估計其大小。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟和美國腫瘤聯(lián)合會聯(lián)合制定的2003版的乳腺癌TNM分期法，將MRI上病灶按長徑分為＜2.0cm及≥2.0cm兩組，結(jié)果顯示MRI病灶長徑與病理證實的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、P53相關(guān)，后兩者也相關(guān)，與以往文獻報道的乳腺癌預(yù)后因素如腫瘤分級、淋巴結(jié)狀態(tài)、激素受體狀態(tài)等一致，提示術(shù)前的乳腺動態(tài)增強MRI檢查可為臨床補充提供一些有用的預(yù)后信息。

p53是一種抑癌基因，免疫組織化學(xué)染色檢測到的為突變型(Mtp53)。p53突變后喪失了啟動細胞凋亡的能力，導(dǎo)致腫瘤細胞不斷增值。p53突變率高的乳腺癌細胞增殖活力強、分化差、惡性度高、侵襲性強和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高[6-7]。

有文獻報道乳腺癌的組織學(xué)分級與其強化方式相關(guān)[8]。TIC曲線切實反映了病灶的血流動力學(xué)特點，若將病灶的信號特點、形態(tài)學(xué)改變、TIC曲線類型等信息綜合起來，對腫瘤的定性診斷具有較高意義。TIC為流出型時強烈提示為惡性病變，是判斷預(yù)后的獨立因素。有大樣本研究表明平臺型也提示惡性病變，約44%的良性病變表現(xiàn)為平臺型[9]。MRI上淋巴結(jié)的良惡性鑒別包括其形狀、大小及強化形式等方面，短軸徑線超過1.0cm的結(jié)節(jié)，圓形(長短軸徑線比＜1.5)提示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。在本研究中筆者將TIC曲線分為平臺型及其他型，將MRI所見淋巴結(jié)分為長徑≥1.0cm及＜1.0cm兩組，結(jié)果顯示MRI曲線類型與MRI所見淋巴結(jié)大小相關(guān)。臨床實踐中對于MRI上短徑＜1.0cm的淋巴結(jié)良惡性的判斷較困難，筆者初步嘗試從淋巴結(jié)的長徑大小與TIC曲線的關(guān)系入手探究其臨床意義，若淋巴結(jié)長徑≥1.0cm，且TIC曲線為平臺型，是否更傾向于惡性淋巴結(jié)？需在今后進一步研究。

本研究的MRI發(fā)現(xiàn)與一些免疫組織化學(xué)指標無明顯相關(guān)性，如PR、ER等。也許是由于小樣本量限制了統(tǒng)計學(xué)意義，其初步結(jié)果有待于今后在大樣本中繼續(xù)研究。

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