王 伶, 李 堅

(1. 東北大學 文法學院, 遼寧 沈陽 110819; 2. 遼寧石油化工大學 經(jīng)濟管理學院, 遼寧 撫順 113001)

“看病難、看病貴”其根源是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理、不公平,醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公平已成為當今社會各界最為關(guān)注、亟待解決的民生問題之一。公平配置醫(yī)療衛(wèi)生資源是公平利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，維護健康公平,實現(xiàn)“人人公平享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的前提。然而,真正實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平卻是一個世界性的難題。有資料顯示,目前世界上公認衛(wèi)生資源分配公平性最好的是兩類地區(qū):一類是實行全民免費的國家,如英國和北歐國家;另一類是全民都不免費的國家,如非洲一些酋長國,從酋長到平民一律自費。除此以外多數(shù)國家和地區(qū)在破解這一難題上還沒有找到有效的辦法,而我國是這其中公平性排序靠后的國家之一。本文從轉(zhuǎn)型期人民群眾最關(guān)心、反映最強烈的醫(yī)療衛(wèi)生訴求入手,對遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性進行分析,并提出有針對性和可行性的改進建議。

一、 文獻綜述

國外文獻關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的研究主要從政府責任、需求幸福、基本權(quán)利、能力發(fā)展等方面論述衛(wèi)生資源應(yīng)如何公平分配,研究多偏重于法理和倫理道德。比較有代表性的如:W.凱姆利卡認為,如果人們的不平等是由他們所處的環(huán)境影響而非他們自己選擇的結(jié)果,那么政府有責任糾正這種不平等。馬克斯·韋伯認為,衛(wèi)生資源配置公平是政府謀求和維持政治合法性的責任目標,合法性是人們對享有權(quán)威者地位的確認和對其命令的服從。哈貝馬斯認為,只有政府貫徹公平、正義、平等的原則才具有充分的合法性?！妒澜缛藱?quán)宣言》中指出,人的尊嚴是所有人權(quán)的核心,人的任何基本權(quán)利從根本意義上講都是為了體現(xiàn)和維護人的尊嚴。社會契約論者認為,政府權(quán)力的產(chǎn)生是公民與政府之間契約的結(jié)果,其目的是維護全體公民的公共利益。

國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的研究主要集中在配置主體、籌資公平性和城鄉(xiāng)差距等方面。在配置主體方面:彭志麗、何潔儀[1]針對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置等方面存在的問題,提出加強政府對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的宏觀調(diào)控力度,合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源,以發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生資源的整體效益,實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展;劉媛媛[2]認為,對于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域市場化改革,政府要保證一定比例的財政衛(wèi)生支出,否則市場機制一旦出現(xiàn)嚴重失靈,會帶來極大的經(jīng)濟和社會福利損失,因此政府在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置主體上承擔著無可替代的主體責任。在籌資公平性方面:毛瑛、 張仁吉[3]等人對衛(wèi)生籌資公平性調(diào)查后得出經(jīng)濟收入水平越低的人群,醫(yī)療衛(wèi)生費用占收入的比例越大,表明衛(wèi)生籌資的不公平性的結(jié)論;姚有華、馮學山[4]認為,衛(wèi)生經(jīng)費投入要向農(nóng)村、欠發(fā)達地區(qū)以及弱勢群體傾斜,提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性;劉民權(quán)、李曉飛、俞建拖[5]認為,政府衛(wèi)生支出的水平、結(jié)構(gòu)以及負擔比例影響了國民享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。在城鄉(xiāng)差異方面:劉明慧[6]認為,應(yīng)盡快建立適合我國國情的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系,完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項轉(zhuǎn)移支付制度,縮小城鄉(xiāng)差別;陳文賢、李蕾等[7]認為,要建立以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)的長效機制,醫(yī)院經(jīng)費投入要向農(nóng)村和基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)傾斜;苗艷青[8]對江蘇、山東、河南、四川4省8縣46個村莊進行入戶調(diào)查分析后認為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源、合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)良性互動和協(xié)調(diào)發(fā)展的關(guān)鍵。

二、 資料來源與研究方法

1. 資料來源

本文資料來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《遼寧衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《遼寧統(tǒng)計年鑒》和政府相關(guān)文件。根據(jù)數(shù)據(jù)的可得性和代表性,選取衛(wèi)生機構(gòu)、床位、衛(wèi)生總?cè)藛T、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師、護士師的總數(shù)和這些指標每千人口的相應(yīng)數(shù)據(jù)及財政補助收入,對遼寧省衛(wèi)生資源配置公平性狀況進行實證分析。

2. 研究方法

研究方法上,運用洛倫茲曲線法分別從人口和土地面積兩方面對遼寧各城市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性和可及性進行分析, 同時采用對比分析法對遼寧城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性進行分析。 洛倫茲曲線是反映公平的重要工具, 洛倫茲曲線彎曲程度越大, 基尼系數(shù)就越大, 說明公平性越差, 反之公平性越好。 基尼系數(shù)不會大于1,1是絕對不公平狀態(tài), 也不會小于0,0是絕對公平, 小于0.3是最佳平均狀態(tài), 0.3～0.4之間為正常狀態(tài), 0.4為警戒狀態(tài), 0.4～0.5是不公平, 0.6以上是高度不公平狀態(tài)。 本文根據(jù)繪制的洛倫茲曲線, 運用幾何圖形分塊近似逼近計算的方法直接計算出基尼系數(shù), 使得計算結(jié)果更加精準, 避免了由于擬合函數(shù)的誤差導(dǎo)致結(jié)果的失真。

三、 研究結(jié)果分析

1. 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口公平性分析

千人口人均衛(wèi)生資源占有量不僅是評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可得性的重要指標,也是衡量衛(wèi)生資源配置公平性的重要依據(jù)。根據(jù)2009年《遼寧衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù),在對遼寧省各城市衛(wèi)生機構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師、護士師等要素進行統(tǒng)計分析基礎(chǔ)上,按各城市人口累積百分比繪制了遼寧省各城市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的洛倫茲曲線,如圖1所示。

圖1 人口累計百分比的洛倫茲曲線

各城市醫(yī)院(衛(wèi)生院)床位、衛(wèi)生總?cè)藛T、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師、護士師的五條曲線彎曲程度很小,且非常接近。根據(jù)曲線計算出來的醫(yī)院(衛(wèi)生院)床位基尼系數(shù)為0.129,衛(wèi)生總?cè)藛T基尼系數(shù)為0.143,衛(wèi)生技術(shù)人員基尼系數(shù)為0.119,醫(yī)師基尼系數(shù)為0.124,護士師基尼系數(shù)為0.183。其中護士師基尼系數(shù)最大,衛(wèi)生技術(shù)人員基尼系數(shù)最小,但都沒有超過0.2,說明遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置從人口分布角度看是較為公平的,五種衛(wèi)生資源的配置是基本相同的。

2. 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的土地面積公平性分析

按土地面積百分比繪制的遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的洛倫茲曲線如圖2所示,與按人口累積百分比繪制的洛倫茲曲線不同,按照地理分布繪制的醫(yī)院(衛(wèi)生院)床位、衛(wèi)生總?cè)藛T、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師、護士師五條曲線彎曲程度較大且比較接近。根據(jù)曲線計算出來的醫(yī)院(衛(wèi)生院)床位的基尼系數(shù)為0.325,衛(wèi)生總?cè)藛T基尼系數(shù)為0.344,衛(wèi)生技術(shù)人員基尼系數(shù)為0.345,醫(yī)師基尼系數(shù)為0.339,護士師基尼系數(shù)為0.381,上述五類醫(yī)療衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)均在0.3以上,最大的護士師基尼系數(shù)0.381接近于0.4的警戒狀態(tài),這說明從土地面積看,遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置各項指標均已偏高,并接近警戒狀態(tài),公平性和可及性不夠理想。進一步研究發(fā)現(xiàn)沈陽、大連兩個中心城市土地面積僅占全省總面積的14.4%,而醫(yī)療衛(wèi)生資源卻約占全省的38%,其中醫(yī)院床位占36.9%;衛(wèi)生總?cè)藛T占38.7%;衛(wèi)生技術(shù)人員占39.3%;醫(yī)師占38.5%;護士師占41.9%。由此可見,在高額利潤的市場機制作用下,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源必然向經(jīng)濟發(fā)達、居民收入相對較高,需求與支付能力較強的地方流動,如果調(diào)控不力,勢必造成馬太效應(yīng),這也是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源貧乏的主要原因之一。

圖2 土地面積累計百分比的洛倫茲曲線

3. 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性比較分析

而從2000—2009年遼寧城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀看(見表1),城市醫(yī)療衛(wèi)生資源的擁有量明顯高于農(nóng)村。千人口床位數(shù)10年變化均值,城市7.22,農(nóng)村1.362,城市是農(nóng)村的5.3倍;千人口專業(yè)衛(wèi)生人員數(shù)均值,城市11.066,農(nóng)村1.863,城市是農(nóng)村的5.9倍;千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)均值,城市8.531,農(nóng)村1.477,城市是農(nóng)村的5.7倍;千人口醫(yī)師數(shù)均值,城市3.501,農(nóng)村0.644,城市是農(nóng)村的5.4倍;千人口護士師數(shù)均值,城市3.171,農(nóng)村0.379,城市是農(nóng)村的8.3倍。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置十年間延續(xù)了差距且非常不公平的事實：城市占有了80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源,甚至更多,而這種差距和不公非但沒有明顯改變,反而有加劇的趨勢。這種不公平不可避免地體現(xiàn)在了城鄉(xiāng)居民健康水平上,導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民健康和疾病模式的差異。城鄉(xiāng)之間健康水平差距大,城市居民已經(jīng)基本完成了疾病模式的轉(zhuǎn)變,其面臨的衛(wèi)生健康問題,更多是“后醫(yī)學時代”所要解決的問題;而農(nóng)村居民仍處于疾病模式的轉(zhuǎn)變過程中,他們?nèi)匀惶幱凇搬t(yī)學時代”,需要通過改變基本衛(wèi)生就醫(yī)條件等加速疾病模式的轉(zhuǎn)變。事實上,20世紀80年代后期城鄉(xiāng)出現(xiàn)健康不公平主要原因是政府在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障和衛(wèi)生供給領(lǐng)域職能缺位,將應(yīng)承擔的職責交給原本就失靈的市場。要改善這一現(xiàn)狀,必須強化政府的主導(dǎo)責任,建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度。

表1 2000—2009年遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生資源總表 千人口

4. 城鄉(xiāng)財政補助收入分析

“十一五”期間是遼寧經(jīng)濟實現(xiàn)歷史性跨越發(fā)展的五年,地區(qū)生產(chǎn)總值達到15 065.6億元(2009年),地方財政一般預(yù)算收入1 591.2億元(2009年),經(jīng)濟總量年均增長13%以上,年均增速超過全國(11%)2個百分點,高于同期東部沿海發(fā)達地區(qū)平均增長水平。但高增長沒有帶來醫(yī)療衛(wèi)生資源的高投入,與經(jīng)濟發(fā)展速度相比,醫(yī)療衛(wèi)生財政投入明顯不足,尤其是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源差距沒有得到明顯改變。從財政補助收入的相對量上看,城市醫(yī)院是縣級醫(yī)院的6倍左右(2009年下降到3.9倍),是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的5倍左右(2009年上升為6.7倍);從絕對總量上看,城市醫(yī)院的投入是縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入總和的3倍之多,延續(xù)和加劇了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源兩極分化的趨勢。

表2 城鄉(xiāng)醫(yī)院財政補助收入對比 千萬元

5.遼寧與全國衛(wèi)生資源平均量比分析

根據(jù)對2010年《遼寧衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)統(tǒng)計,遼寧省總?cè)丝? 260萬,醫(yī)院床位數(shù):174 368,衛(wèi)生總?cè)藛T數(shù):278 986,衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù):221 875,醫(yī)師數(shù):92 033,護士師數(shù):83 726,千人床位數(shù):4.09,千人衛(wèi)生總?cè)藛T數(shù):6.55,千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù):5.32,千人醫(yī)師數(shù):2.16,千人護士師數(shù):1.96。上述數(shù)據(jù)與全國數(shù)據(jù)對比分析可以看出,遼寧醫(yī)療衛(wèi)生資源總量高于全國平均總量約10個百分點,說明遼寧醫(yī)療衛(wèi)生資源總量相對充足,見表3。另從表3統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出,從2003—2009年的近7年間,遼寧省的醫(yī)療衛(wèi)生資源,除了醫(yī)院、衛(wèi)生院床位數(shù)環(huán)比每年以1%的速度增加外,其余的醫(yī)療衛(wèi)生資源總量均變化不大。進一步研究分析發(fā)現(xiàn),雖然遼寧醫(yī)療衛(wèi)生資源總量得到有效控制,但由于新增資源投入不多,比重不大,其增量對存量的“杠桿”和調(diào)節(jié)作用無法明顯體現(xiàn),因而結(jié)構(gòu)不合理、配置不公平的現(xiàn)狀沒有得到根本解決。

表3 2003—2009年遼寧與全國醫(yī)療衛(wèi)生資源對比

四、 結(jié)論與建議

1. 結(jié)論

運用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)分別從人口、土地面積兩個方面對遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性進行了分析,結(jié)果顯示從土地面積角度配置的遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性低于從人口角度配置的醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性,說明遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平的可及性略顯不足。從城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性比較分析中,可以看出80%以上的醫(yī)療衛(wèi)生資源都集中在城市大醫(yī)院,而農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源極度匱乏;從財政補助收入的相對量和絕對量上看,城鄉(xiāng)差距巨大,醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公平性和不合理性嚴重。遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理、不公平不僅與遼寧城市人口多、交通發(fā)達、國內(nèi)生產(chǎn)總值高、居民收入低的特點有關(guān),而且與政府在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中主導(dǎo)責任的缺失有關(guān)。

2. 建議

(1) 控制總量、限制增量、盤活存量,優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)

在實施均衡發(fā)展戰(zhàn)略中,優(yōu)化資源結(jié)構(gòu),提高運行質(zhì)量和效率,實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和合理性,有效策略之一就是處理好總量、增量與存量的關(guān)系,從表3可以看出遼寧近7年來衛(wèi)生資源總量增幅均在1%左右,控制總量基本實現(xiàn)。但如何限制、用好增量,盤活存量則有待進一步解決。推進遼寧醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)調(diào)整,關(guān)鍵要在資源存量與增量的調(diào)整上下功夫,要堅持供給結(jié)構(gòu)在投資結(jié)構(gòu)的帶動下,按照需求結(jié)構(gòu)的要求,用投入適當比例的優(yōu)良增量帶動和改變較多的落后存量,并通過資源重組與整合,促進存量資源的合理流動,在流動中實現(xiàn)長線補短線,由供給過剩轉(zhuǎn)為供求平衡,由利用效率低轉(zhuǎn)為利用效率高。

(2) 突出重點,加大投入,逐步改變醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理、不公平的格局

“十一五”以來,遼寧在落實國務(wù)院振興東北戰(zhàn)略中,率先實現(xiàn)經(jīng)濟跨越式發(fā)展。2011年遼寧省地區(qū)生產(chǎn)總值突破兩萬億元大關(guān),意味“量”的“加速度”擴張與釋放,財政一般預(yù)算實現(xiàn)2 640.5億元意味“質(zhì)”的提高。財政收入的迅速增加,使政府可以有更多的財力投向民生領(lǐng)域,增收富民已成為遼寧現(xiàn)階段社會發(fā)展的大主題。在健康公平的前提下,政府應(yīng)逐步提高和改善遼寧人民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障水平,改變現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公平現(xiàn)象,在政策導(dǎo)向、投資比重、扶持力度、持續(xù)程度上重點向衛(wèi)生資源貧困地區(qū)和基層傾斜,并在新增資源的初次分配和存量資源的再次分配中,堅定不移地把貧困地區(qū)和貧困人群作為扶持的重點。財政投入要堅持能力與需求的統(tǒng)一,經(jīng)濟發(fā)展與福利改善的同步,經(jīng)濟社會與社會建設(shè)協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

(3) 加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,建立覆蓋城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系

構(gòu)建“覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系”是國家城市化和工業(yè)化發(fā)展達到一定水平的客觀反映與要求,改革開放以來遼寧經(jīng)濟創(chuàng)造了連續(xù)多年持續(xù)高速增長的奇跡,城市化進程的加快,必然帶來社會保障城鄉(xiāng)一體化的新訴求,走普惠性與漸進式相結(jié)合的道路是推進社會保障城鄉(xiāng)一體化的可行路徑。在社會保障制度的設(shè)計上把城鄉(xiāng)居民作為一個整體來統(tǒng)籌,讓城鄉(xiāng)全體居民無論身份貴賤、地域差異、有無支付能力,都能病有所醫(yī),并享有同樣待遇的醫(yī)療保障內(nèi)容和水平,這是縮小城鄉(xiāng)差別,實現(xiàn)衛(wèi)生資源配置公平的重大戰(zhàn)略舉措,也應(yīng)是政府的莊嚴承諾和執(zhí)政為民的職責體現(xiàn)。

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