邵啟衛(wèi) 李 侖

（四川省德陽市第五醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 德陽 618000）

1 病歷摘要

患者男性，49歲，因“不明原因頭痛、頭暈、乏力半月”入院，頭痛呈持續(xù)性脹痛，無眼花、耳鳴、惡心、嘔吐，伴納差，左側(cè)肢體乏力、不能站立行走，感發(fā)熱、無畏寒，伴記憶力減退及言語不清，自服消炎止痛藥無好轉(zhuǎn)。行頭顱CT平掃及增強(qiáng)掃描后于2003年4月17日以“右顳葉膠質(zhì)瘤”收住院。查體；神差，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，言語欠清，雙瞳等大形圓約0.25cm，對(duì)光發(fā)射靈敏，眼球活動(dòng)正常，無視野缺損，頸阻陰性，心肺腹未見異常，左側(cè)肢體肌力IV-級(jí)，肌張力增高，病理癥未引出，深淺感覺均存在。頭顱CT增強(qiáng)掃描提示“右顳部占位病變，大小約3cm×3cm×3cm，環(huán)形增強(qiáng)，廣泛腦水腫，中線左移1cm”，考慮膠質(zhì)類腫瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查∶WBC 7.2×109/L、RBC 4.14×1012/L、HGB 151g/L、PLT 123×109/L、總蛋白 66g/L、白蛋白 39g/L、球蛋白 27g/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶27U/L、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶24 U/L。術(shù)前診斷；①膠質(zhì)瘤？②轉(zhuǎn)移瘤。③腦膿腫？完善術(shù)前準(zhǔn)備及檢查后于2003年4月24日在全麻下行腫瘤切除術(shù)，術(shù)中取右顳底馬蹄瓣切口，長約15cm，分層進(jìn)入，見∶顱骨無受損，腫瘤位于右顳底偏后方，呈魚肉狀，約3cm×3cm×3cm大小，與周邊腦組織邊界欠清，與硬腦膜有粘連，腫瘤血供豐富，質(zhì)脆，中央有液化壞死，周圍腦組織呈淡黃色水腫，腫瘤底部（靠顳底）有一根供血血管，用6顆銀夾夾閉止血，腫瘤切除前腦壓高，切除腫瘤后腦壓正常，且腦搏動(dòng)良好，硬腦膜嚴(yán)密縫合，顱骨回納后絲線固定，手術(shù)順利。術(shù)后予納洛酮、激素、神經(jīng)營養(yǎng)、預(yù)防感染及脫水治療3周，病人頭痛、頭暈、發(fā)熱、記憶力減退及言語不清等癥狀消失，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，無病理癥。完全康復(fù)出院。病檢示混合性腦膜瘤（圖1～圖4），免疫組化檢測∶EMA（+），Vimentin（+），GFAP（-）。后經(jīng)省內(nèi)病理專家會(huì)診，確診為血管瘤性腦膜瘤。隨診11年，腫瘤無復(fù)發(fā)，達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 討 論

圖1 10×10 HE

圖2 10×10 EMA

圖3 10×10 Vimentin

圖4 10×10 GFAP

通過本例患者的病程分析，作者認(rèn)為誤診有以下幾方面原因∶①膠質(zhì)瘤為成人最常見的腦內(nèi)腫瘤，占腦內(nèi)腫瘤的12%～20%，好發(fā)于額顳葉，瘤周水腫多為中—重度[1]。此患者年齡49歲，無誘因發(fā)生頭痛、頭昏、乏力，頭顱CT示有環(huán)形增強(qiáng)，廣泛腦水腫，此表現(xiàn)與膠質(zhì)瘤甚為相似，易誤診為膠質(zhì)瘤。②患者發(fā)病時(shí)間不長，雖無高熱，但腫瘤周圍有大片水腫，且腫塊CT值較低，故易聯(lián)想到腦膿腫或腦轉(zhuǎn)移瘤。③腦膜瘤病程長，可達(dá)數(shù)年之久，且腫瘤多較規(guī)則，有完整被膜，瘤周無水腫或輕度水腫，不易將此病例考慮為腦膜瘤。④血管瘤性腦膜瘤，為特殊幾種變型之一（1993年WHO良性腦膜瘤分型），瘤內(nèi)有豐富的血管及許多血竇，血管外壁或間質(zhì)中的蛛網(wǎng)膜上皮細(xì)胞呈條索狀排列，膠原纖維很少；腫瘤生長快時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞較多，分化不成熟，?？蓪?dǎo)致血管管腔變小閉塞；血管周圍常有類似血管內(nèi)皮的多角形細(xì)胞[2]；腫瘤周圍常伴中重度水腫，臨床上較少見，使入院后及手術(shù)前誤診為膠質(zhì)瘤。

良性腦膜瘤一般在5～10年為復(fù)發(fā)高峰期，復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)槭中g(shù)無法切除干凈，或術(shù)中殘留有腫瘤細(xì)胞[2]，此例手術(shù)切除完整，術(shù)后11年復(fù)查腫瘤無復(fù)發(fā)。

此類病例術(shù)前可做MRI或MRA或CTA等檢查進(jìn)一步明確診斷，為手術(shù)作更充分的準(zhǔn)備和指導(dǎo)。本病例誤診有CT影像表現(xiàn)、好發(fā)疾病、發(fā)病部位、病程等原因，值得思考。

[1] 沈天真，陳星榮.神經(jīng)影像學(xué)[M].上海：上?？萍汲霭嫔纾?004：390-827.

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2000：457-458.