張宏女

（揚州市第三人民醫(yī)院 B超室，江蘇 揚州 225000）

肝硬化門靜脈高壓，側(cè)支循環(huán)建立，食管胃底靜脈曲張破裂出血，是肝硬化患者主要致死原因之一[1]，彩色多普勒對門靜脈血流的檢測是一種無創(chuàng)檢查，早已應(yīng)用于臨床。筆者重

點探討肝硬化門靜脈血流動力學(xué)改變與食管胃底靜脈曲張破裂出血關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2007年3月至2011年3月我院門診及住院患者118例，男76例，女42例，年齡33～82歲，平均48.6歲。入院患者必須符合標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化和內(nèi)鏡下證實食管靜脈曲張。肝硬化的診斷依據(jù)為肝臟活檢和（或）臨床癥狀及體征、血化驗檢查（肝功能、肝纖維化指標(biāo)）和B超、CT檢查等。無消化道出血或輕度食管靜脈曲張60例，上消化道出血或重度食管靜脈曲張58例。對照組，選擇查體正常的同年齡組健康人48例，男25例，女23例，平均44.3歲 。所有患者及對照組均在禁食12h后上午8：00～10：30進行檢查。

1.2 儀器與方法

儀器為飛利浦飛凡超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，方法：測量門靜脈主干內(nèi)徑（發(fā)出左右支前1.0cm處）、速度、血流量、血流頻譜、胃左靜脈內(nèi)徑及分流指數(shù)；脾靜脈內(nèi)徑、速度、血流量。

1.3 統(tǒng)計分析

測量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS統(tǒng)計軟件進行分析，采用均數(shù)t檢驗和方差分析。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

各組間比較差異均有顯著性意義（P＜0.05）。見表1～表3。

正常組門靜血流頻譜隨心動周期變化有明顯的波動幅度。肝硬化未出血組的波動幅度減小，肝硬化出血組波動幅度消失呈平直型，當(dāng)最大速度與最小速度之差＜4.2cm/s，提示有上消化道出血可能。

表1 各組門靜脈有關(guān)參數(shù)比較（±s）

表1 各組門靜脈有關(guān)參數(shù)比較（±s）

血流量（mL/min）正常組 48例 1.18±0.13 18.28±3.5 1092±253肝硬化未出血組 60例 1.38±0.12 17.8±2.0 1354±326肝硬化出血組 58例 1.53±0.18 13.2±3.3 1548±331例數(shù) 門靜脈內(nèi)徑（cm）平均速度（cm/s）

表2 胃左靜脈有關(guān)參數(shù)

表3 脾靜脈有關(guān)參數(shù)

3 討 論

肝硬化門靜脈高壓癥病理機制十分復(fù)雜，目前大多數(shù)學(xué)者認為肝臟在各種致病因素作用下，肝細胞變性壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉再生結(jié)節(jié)形成，引起肝內(nèi)血管受壓、變細，肝血管床減少，導(dǎo)致門靜脈阻力增加，肝動脈、門靜脈、肝靜脈之間失去正常關(guān)系，相互之間出現(xiàn)短路即分流等是門靜脈高壓的主要發(fā)病原因，另肝硬化患者肝功能較差，肝臟滅活、解毒能力下降使某些血管活性物質(zhì)和毒素增加，因而門靜脈系統(tǒng)呈高動力狀態(tài)，門靜脈血流量增加。正常人門靜脈、脾靜脈的內(nèi)徑、血流速度、血流量和門靜脈壓都維持在一定范圍[2]，肝硬化時，門靜脈壓力增高[3]，門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬，門靜脈側(cè)支循環(huán)開放，其中食管胃底靜脈曲張，當(dāng)壓力達到一定值時，門靜脈血液回流受阻，曲張的食管胃底靜脈破裂出血[4]。研究報道門靜脈血流動力學(xué)有助于預(yù)測評價有無消化道出血及其可能[5，6]。門靜脈高壓出血病理機制：門靜脈高壓患者，門靜脈系統(tǒng)呈高動力、高阻力狀態(tài)，門靜脈及食管、胃壁血液回流受阻，胃壁內(nèi)黏膜下動靜脈短路開放，造成胃黏膜的缺血、缺氧，食管及胃壁易受傷，如不小心吃粗纖維或稍硬一點食物就會出現(xiàn)消化道出血[7]。血流動力學(xué)研究有助于判斷門靜脈高壓并發(fā)癥食管靜脈曲張破裂出血的危險性。由于超聲技術(shù)的發(fā)展已被廣泛用于門靜脈的血液動力學(xué)研究，許多新的門靜脈血流動力學(xué)超聲正常值正在逐漸建立，在臨床用于肝硬化患者的肝功能及食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測和評價[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝硬化組門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑明顯大于正常對照組，血流量明顯高于正常對照組，血流速度低于正常對照組。上述比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻[9]報道一致。并且隨著門靜脈阻力增加和側(cè)支循環(huán)的建立，門靜脈血流速度降低[10]。說明肝硬化門靜脈高壓時，內(nèi)臟處于高動力循環(huán)狀態(tài)。肝硬化出血組與未出血組門靜脈及脾靜脈血流量、平均速度對照比較，有顯著性差異。但有少數(shù)（9例）出血患者，表現(xiàn)為低動力學(xué)狀態(tài)，且發(fā)現(xiàn)出血量越大的患者其門靜脈血流量反而低于正常，可能消化道大量出血后，局部壓力下降，全身血容量降低導(dǎo)致門靜脈血流量降低。胃左靜脈分流指數(shù)越高，肝硬化門靜脈高壓癥患者消化道出血可能性越大[11]，本研究發(fā)現(xiàn)胃左靜脈分流指數(shù)＞0.125時其預(yù)測出血的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為92.5 %，96%，91.7%。門靜脈的血流頻譜形態(tài)隨心臟的周期性搏動呈一定的波動幅度，頻窗大而規(guī)則，而肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈多普勒頻譜形態(tài)隨心臟搏動而波動幅度降低，即Vmax與Vmin之差減小，頻窗縮小，其原因可能是由于門靜脈壓力增高部分抵消了由于右心房收縮作用于腔靜脈的壓力。當(dāng)門靜脈壓力增高到一定值時，門靜脈血流速度進一步減慢，血流頻譜已不受心臟搏動的影響，門靜脈的Vmax與Vmin差值＜4.2cm/s，波動幅度消失呈現(xiàn)為直線型，頻窗也完全消失，此時出血可能性很大。當(dāng)門靜脈的側(cè)支循環(huán)建立較好或有分流時，門靜脈速度低但壓力并不高，其頻譜仍有一定的波動幅度，并有頻窗，出血的可能性也不大。所以應(yīng)結(jié)合血流頻譜綜合考慮才能正確診斷。

綜上所述，彩色多普勒對肝硬化患者門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑、血流速度、血容量、血流頻譜及胃左靜脈分流指數(shù)的檢測，對預(yù)測肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血及臨床藥物療效的觀察有重要價值。但門靜脈血流的檢測受較多因素的影響，如興趣區(qū)的選擇、取樣線與血流方向的夾角，進餐、運動、機器性能等等，必須去除諸多影響因素，才能保證結(jié)果的客觀性。

[1] 潘德芳，夢申，劉健.肝硬化[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2000：210-227.

[2] 吳在德，鄭樹.外科學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：597-598.

[3] Bolognesi M，Sacerdoti D，Merkel C，et al.Noninvasive grading of the severity of portal hypertension in cirrhotic patients by echo color-Doppler[J].Ultrasound Med Biol，2001， 27(7)：901-907.

[4] Fevery J，Nevens F.Oesophageal varices：assessment of the risk of bleeding and mortality[J].J Gastroenterol Hepatol，2000，15(8)：842-848.

[5] Burkart DJ，Johnson CD，Ehman RL，et al. Evaluation of portal venous hypertenson with cine phase-contrast MR fl ow measurements： high association of hyperdynamic portal fl ow with variceal hemorrhage[J]. Radiology，1993，188(3)：643-648.

[6] 武生平，李果珍，陳彥，等.磁共振相位對比法對肝硬化門脈血流量的測定[J].中華放射學(xué)雜志，1997，31(10)：682-685.

[7] 陳立波，楊煉，楊鎮(zhèn)，等.磁共振血管造影在評價門靜脈高壓癥患者斷流手術(shù)效果中的價值[J].中華外科，2000，38(2)：92-94.

[8] Chawla Y，Santa N，Dhiman RK，et al. Portal hemodynamics by duplex Doppler sonography in different grades of cirrhosis[J].Dig Dis Sic，1998，43(2)：354-357.

[9] 王燕，李濤，要金芳，等.多普勒超聲檢測肝硬化門靜脈和脾靜脈血流量的臨床意義[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1999，15(5)：370-372.

[10] 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].5版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2006：667.

[11] 劉元水，李荔，于振海，等.門靜脈高壓患者門靜脈壓力與血流動力學(xué)的相關(guān)性研究[J].中華肝臟病雜志，2002，10(2)：135.