吳彩萍

（江蘇省啟東市人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 啟東 226200）

2010年3月衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》，對醫(yī)院的處方點(diǎn)評工作給予指導(dǎo)和規(guī)范。處方點(diǎn)評工作的實(shí)施與開展，可提高醫(yī)院的處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全；是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)和藥品應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段[1]。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。處方是醫(yī)師對患者用藥的書面文件，是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。住院病歷是記載患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸全過程的醫(yī)療文件；是研究病情、確定診斷擬定治療方案及教學(xué)、科研、預(yù)防等工作的寶貴資料。同時(shí)也是醫(yī)院科學(xué)管理水平的體現(xiàn)[2]。因此，對住院病歷的用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，不斷糾正存在的問題，對于提高醫(yī)療質(zhì)量有重要意義。

1 資料與方法

以我院藥劑科臨床藥學(xué)室的數(shù)據(jù)為對象，調(diào)取我院2011年1～6月份歸檔病歷930份，其中182份存在不同程度的問題，對問題病歷進(jìn)行分析、總結(jié)。抽取樣本包括普外科、干部普內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、腦外科、骨科、胸外科、泌尿科、呼吸科、ICU、婦科、產(chǎn)科、兒科、消化科、五官科、腫瘤科等科室，覆蓋全院各病區(qū)，具有代表性。

2 結(jié) 果

2.1 2011年1～6月份病歷抽取情況

2011年1～6月份病歷抽取情況見表1。

表1 2011年1～6月份病歷抽取情況

由表1可見，我院2011年1～6月份病歷書寫合格率在逐漸上升。

2.2 不合格病歷主要存在問題

不合格病歷主要存在問題見表2。

表2 不合格病歷主要存在問題

由表2可見，我院不合格病歷的主要問題是藥品配伍不合理、抗菌藥物使用不規(guī)范和用藥配制濃度不合理。

3 討 論

近幾年來，藥物的不合理應(yīng)用以及藥物不良反應(yīng)所引起的藥害事件已發(fā)生多起。這些藥害事件的發(fā)生，引起了全社會的普遍關(guān)注，使得臨床合理用藥不再局限于一個醫(yī)學(xué)問題，而逐步發(fā)展成為一個社會問題。為此，處方點(diǎn)評工作顯得尤為重要，而做好處方點(diǎn)評管理工作也是維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的需要。

我院是二等甲級醫(yī)院，床位690張，但全年平均每天住院人數(shù)超過1000人，每月有3250多份病歷歸檔。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科和藥劑科非常重視安全醫(yī)療和處方規(guī)范問題，多次組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《處方管理辦法》，醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)定期通報(bào)各科室及醫(yī)師不規(guī)范處方情況，以引起醫(yī)師的重視，預(yù)防和糾正錯誤。

3.1 我院的醫(yī)囑點(diǎn)評工作從2010年第四季度開始，由藥劑科臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)。由于我院的醫(yī)囑點(diǎn)評剛剛起步，許多工作還處于摸索階段。我院的《病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評總表》包括序號、住院號、科別、年齡、診斷、醫(yī)師、使用藥品、起止時(shí)間、點(diǎn)評共九個欄目。臨床藥學(xué)室每月抽取至少30份問題病歷，由表1可見，1、2月份的用藥醫(yī)囑合格率＜80%，3～6月份的合格率＞80%，通過用藥醫(yī)囑點(diǎn)評，病歷的書寫合格率逐漸上升。由表2可見，不合格用藥醫(yī)囑主要問題在藥品配伍、用藥配制濃度和抗菌藥物使用上。①藥品配伍不合理現(xiàn)象如胰島素+氯化鉀+10%GS500mL靜脈滴注（胰島素有糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀的功效，同用氯化鉀要注意監(jiān)測血鉀濃度）；輔酶Q10氯化鈉注射液250mL+生脈注射液20mL（輔酶Q10氯化鈉注射液屬于不穩(wěn)定的藥物，pH值為3.2～5.5偏酸性，不宜與偏堿性的藥物配伍，故本品不建議做為溶媒使用，靜脈滴注時(shí)注意避光，并在2h內(nèi)完成輸注）；小兒電解質(zhì)補(bǔ)給液100mL+水溶性維生素0.5g（水溶性維生素不宜與含電解質(zhì)的溶液配伍）；還有中藥注射劑和生物制劑放在同一液體中輸注（中藥注射劑和生物制劑都必須單獨(dú)使用）。還有如腦梗死患者同時(shí)靜滴多種活血化瘀藥：丹紅、血栓通、天麻素、前列地爾等，有重復(fù)用藥之嫌，易導(dǎo)致ADR的發(fā)生，等等。②抗菌藥物使用不規(guī)范如：一右下腹膿腫患者在住院22d時(shí)間內(nèi)更換抗生素達(dá)5種，而未做藥敏試驗(yàn)；一骨折患者術(shù)后預(yù)防使用二聯(lián)抗菌藥物等達(dá)15d，后又連續(xù)使用單種抗菌藥達(dá)40d，根據(jù)抗菌藥物臨床使用的有關(guān)規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24h，Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)預(yù)防用藥不宜聯(lián)合用藥；中級職稱醫(yī)師開具頭孢唑肟、派拉西林鈉他唑巴坦、頭孢地嗪、頭孢哌酮他唑巴坦等抗生素，以上幾種抗生素為特殊使用抗生素，副高以上醫(yī)師才可開具，等等。根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生部辦公廳《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》，我院從2011年7月份開始對抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，有效地控制了抗菌藥物的不合理使用。⑶用藥配制濃度不合理如：5%GS500mL+復(fù)合磷酸氫鉀注射液4mL（復(fù)合磷酸氫鉀注射液必須稀釋200倍以上并控制滴速）；0.9%NS250mL+納洛酮2.4mg+KCL0.5g（納洛酮的用藥濃度應(yīng)為0.004mg/mL）[3]；0.9%NS100mL+注射用胸腺肽80mg（注射用胸腺肽80mg應(yīng)稀釋在500mL的糖水或鹽水中，且需做皮內(nèi)敏感試驗(yàn)）等等。

3.2 我院門診處方和住院病歷的書寫全部實(shí)行電子化，醫(yī)院信息藥物咨詢及安全監(jiān)測系統(tǒng)有藥品配伍不當(dāng)提示系統(tǒng)，若電子醫(yī)囑出現(xiàn)不合理聯(lián)合用藥情況，會有報(bào)警提示：若出現(xiàn)黑燈表示絕對禁忌；紅燈表示高度警示；橙燈表示較高度警示；在而黃燈則表示一般注意，但還是有許多醫(yī)師出現(xiàn)疏漏現(xiàn)象。臨床醫(yī)師一定要熟悉電腦操作系統(tǒng)，工作嚴(yán)謹(jǐn)，仔細(xì)認(rèn)真，電腦錄入時(shí)千萬不能馬虎，電腦錄入后要反復(fù)查對，及時(shí)糾錯。醫(yī)務(wù)科和藥劑科要加強(qiáng)對臨床醫(yī)師和藥師新藥及復(fù)雜藥品的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和正規(guī)培訓(xùn)，以保證患者用藥安全、有效。通過對醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，病區(qū)醫(yī)囑書寫合格率、合理用藥率明顯提高，抗菌藥物不規(guī)范使用有所改善。

[1] 孫麗君，陳小飛，劉蔚，等.我院醫(yī)囑點(diǎn)評模式的探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(12)：130-132.

[2] 劉全喜.醫(yī)療文書規(guī)范與管理[M].河南：科學(xué)技術(shù)出版社，2012.

[3] 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會主編.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2011：1613-1470.