何 芳

（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院急診科，湖南 長(zhǎng)沙 410004）

慢性阻塞性肺病（chronic obstructivc pulmonary disease，COPD）是一類嚴(yán)重威脅患者生命的呼吸系統(tǒng)疾病之一。COPD以不完全可逆性氣流受限為特征，急性加重期出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰或呼吸困難等癥狀，合并急性左心力衰竭患者治療難度更大。近些年來(lái)，隨著呼吸機(jī)技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，正壓通氣已在呼吸衰竭患者中得到了廣泛應(yīng)用。無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣（BiPAP呼吸機(jī)）是臨床治療呼吸衰竭的有效工具之一，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于COPD呼吸衰竭和睡眠呼吸暫停患者的治療過(guò)程中，但在COPD急性加重期合并急性左心力衰竭的臨床治療中應(yīng)用較少[1]。我院應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)對(duì)收治的COPD急性加重期合并急性左心力衰竭患者進(jìn)行了治療，取得了顯著的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組研究資料為我院2007年6月至2011年6月收治的122例COPD急性加重期合并急性左心力衰竭患者。其中男性患者71例，女性患者51例，年齡區(qū)間45～88歲，平均年齡（66±5.0）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

本組患者均符合慢性阻塞性肺病急性加重期和急性左心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；治療前血?dú)夥治觯篜aO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，患者伴有呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、不可平臥等急性左心力衰竭臨床癥狀。

1.3 治療方法

采用隨機(jī)分組法將我院2007年6月至2011年6月收治的122例COPD急性加重期合并急性左心力衰竭患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各61例，觀察組患者使用BiPAP呼吸機(jī)聯(lián)合常規(guī)藥物治療，對(duì)照組患者僅采用藥物治療。比較分析兩組患者在治療30min后和2h的呼吸、血壓、心率、腦鈉肽和血?dú)夥治龅戎笜?biāo)變化。

1.3.1 常規(guī)藥物治療

對(duì)照組患者采用常規(guī)藥物治療，治療前均行血常規(guī)、心電圖、血?dú)夥治龊托仄葯z查。主要包括調(diào)整患者體位、給予患者吸氧和應(yīng)用抗生素抗感染治療。應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑平喘、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎和化痰等。對(duì)于急性左心力衰竭的常規(guī)治療包括使用洋地黃強(qiáng)心，呋塞米利尿和硝酸酯類擴(kuò)管治療等。

1.3.2 BiPAP呼吸機(jī)輔助治療

觀察組患者治療前檢查與對(duì)照組患者相同，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，采用無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣機(jī)（美國(guó)偉康BiPAP synchrony）經(jīng)口鼻面罩正壓通氣，采用PSV通氣模式。參數(shù)設(shè)定：吸氣壓5.92～13.82mmHg，呼氣壓2.96～5.92mmHg，頻率12～18次/min，氧流量8～10L/min?；颊呱蠙C(jī)前后監(jiān)測(cè)心率、血壓、末梢血氧飽和度SpO2、呼吸頻率及行動(dòng)脈血?dú)夥治?。初?4h實(shí)施持續(xù)通氣，2d后每天通氣3次，時(shí)間約為3h。

1.4 觀察指標(biāo)

于使用BiPAP呼吸機(jī)前、治療后的30min、1h、2h、2d、7d后比較分析兩組患者治療前后各功能指標(biāo)變化情況。包括心率、血壓、末梢血氧飽和度SpO2、呼吸頻率及動(dòng)脈血?dú)夥治龊湍X鈉肽等指標(biāo)，包括患者呼吸困難癥狀轉(zhuǎn)歸時(shí)間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組研究數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行自身對(duì)照配對(duì)t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者使用BiPAP呼吸機(jī)前后血?dú)庾兓c氧合指數(shù)結(jié)果

觀察組患者治療后PaO2顯著升高，pH值與氧合指數(shù)顯著升高，PaCO2顯著降低，詳見(jiàn)表1。

表1 觀察組患者BiPAP呼吸機(jī)治療前后血?dú)庾兓c氧合指數(shù)、腦鈉肽結(jié)果

2.2 兩組患者治療前后心率、血壓、呼吸頻率比較分析

患者應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)通氣后，呼吸困難癥狀在使用約20min后得到改善，患者經(jīng)過(guò)約2h的BiPAP呼吸機(jī)輔助治療后，呼吸頻率和心率較使用前顯著降低，血壓下降，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后心率、血壓、呼吸頻率比較分析

3 討 論

3.1 BiPAP呼吸機(jī)工作原理

老年COPD患者一般常合并急性左心力衰竭，如果患者心力衰竭得不到及時(shí)的糾正將會(huì)引發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡。BiPAP呼吸機(jī)應(yīng)用的理論基礎(chǔ)是胸肺組織的壓力-容積（p-v）曲線。p-v曲線分成陡直段和高位平坦段。在陡直段，壓力和容積的變化成線性關(guān)系，較小的壓力變化即能引起較大的容積變化；反之在高位平坦段，較大的壓力變化只能引起較小的容積變化。因此，BiPAP呼吸機(jī)的氣道壓力選擇在p-v曲線的陡直段，用較小的氣道支持壓力帶來(lái)較大的通氣量的變化[3]。它通過(guò)鼻面罩采用雙水平氣道正壓來(lái)提供壓力支持通氣，它采用渦輪供氣方式，可產(chǎn)生較有創(chuàng)呼吸機(jī)大得多的持續(xù)氣流，用以補(bǔ)償漏氣，維持預(yù)設(shè)壓力水平，可以保證使用鼻面罩不會(huì)因漏氣影響治療效果，具有優(yōu)異的人機(jī)同步性能。允許自主呼吸在兩個(gè)壓力水平上發(fā)生，提高了人機(jī)配合的程度，避免人機(jī)對(duì)抗。吸氣時(shí)提供一個(gè)較高的吸氣壓，可幫助患者克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，降低吸氣肌負(fù)荷，減少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，呼氣時(shí)機(jī)器自動(dòng)轉(zhuǎn)換至一個(gè)較低的呼氣壓相當(dāng)于呼氣末正壓，可對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，起到機(jī)械性支氣管擴(kuò)張作用，防止細(xì)支氣管的氣道陷閉，增加通氣量，增大功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善通氣、血流比例，提高PaO2，使肺泡內(nèi)CO2有效排出，從而達(dá)到提高PaO2、降低PaCO2的目的[4]。

3.2 BiPAP呼吸機(jī)臨床優(yōu)點(diǎn)

BiPAP呼吸機(jī)是一種體積小，適合無(wú)創(chuàng)正壓通氣的呼吸機(jī)。它使用簡(jiǎn)便安全，操作靈活，療效可靠。隨著醫(yī)療水平的不斷提高進(jìn)步，特別是防治“非典”以后，BiPAP呼吸機(jī)開始大規(guī)模進(jìn)入基層醫(yī)院。其具有以下臨床優(yōu)點(diǎn)：①應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)將使得患者免除氣管切開和插管痛苦，尤其適合高齡患者；②連接操作非常方便，護(hù)理工作量小，為患者和護(hù)理人員減輕負(fù)擔(dān)；③BiPAP呼吸機(jī)可重復(fù)使用，并發(fā)感染率低，患者依從性好，適合于有自主排痰能力、神志清醒的急性心力衰竭患者。此外，BiPAP呼吸機(jī)還是治療阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的重要手段，特別適合老年人伴有心肺血管疾患，如合并慢性阻塞性肺疾病，它既保證上呼吸道開放，又符合呼吸生理過(guò)程，增加了治療依從性?；颊呓邮芘嘤?xùn)后，可以在家治療，每晚佩戴，療效顯著。慢性阻塞性肺疾病早期病變局限于細(xì)小氣道，閉合容積增大，肺順應(yīng)性減低。病變侵入大氣道，肺通氣功能障礙，最大通氣量降低。隨著病情發(fā)展，殘氣量和殘氣量占肺總量的百分比增加，肺泡和毛細(xì)血管大量喪失，通氣和血流比例失調(diào)，換氣功能發(fā)生障礙[5]。肺通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。BiPAP呼吸機(jī)可應(yīng)用COPD并呼吸衰竭的急性加重期，控制呼吸衰竭，減少氣管插管或氣管切開的需要，從而避免有創(chuàng)通氣帶來(lái)的各種嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3 小結(jié)

本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合BiPAP呼吸機(jī)輔助治療后，患者的各項(xiàng)指標(biāo)與癥狀體征改善效果均顯著優(yōu)于僅使用常規(guī)藥物治療的對(duì)照組患者。綜上，BiPAP呼吸機(jī)對(duì)COPD急性加重期合并急性左心力衰竭的臨床治療具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

[1] 叫任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：175.

[2] 周明，工柏磊.無(wú)創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2008，15(3)：462-463.

[3] 何悠.無(wú)創(chuàng)正壓.通氣治療急性呼吸衰竭的療效觀察[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2009，11(3)：702-703.

[4] 慢性阻塞性肺疾病無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療研究協(xié)作組.旱期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的多中心隨即對(duì)照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28(10)：680- 684.

[5] Smith RD，Levy P，F(xiàn)errario CM.Value of noninvasive hemodynamics to achieve blood pressure control in hypertensive subjects[J].Hypertension，2006，47(4)：771-777.