陳大洋 高永友 陳永鋼

（廣東省陽江市中醫(yī)院ICU，廣東 陽江 529500）

重型顱腦損傷多為受到外傷后引發(fā)的大面積腦組織壞死，該病對患者腦部損傷極大，病死率很高[1]，受到神經(jīng)外科醫(yī)學界高度關注。科學統(tǒng)計表明，在我國，創(chuàng)傷導致死亡病例中65%以上為顱腦損傷，該病會增加顱內(nèi)壓，導致腦疝的發(fā)病，保守治療有時會引發(fā)患者二次腦出血，引發(fā)二次腦疝，瞳孔散大、呼吸循環(huán)系統(tǒng)受損，危及患者的生命。本次研究對于本院收治的39例由于重型顱腦損傷導致的二次腦疝進行顱內(nèi)減壓外科手術治療，觀察其療效，現(xiàn)將研究方法與療效總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2007年3月至2011年8月，共有41例重型顱腦損傷導致二次腦疝的患者在本院就醫(yī)，其中，有2例因家屬拒絕外科手術死亡，其余39例均接受開顱減壓外科手術。39例患者中，車禍傷13例，墜落傷9例，打擊傷7例，擠壓傷6例，跌落傷4例?；颊吣挲g分布為24～68歲，平均年齡48.5歲，GCS評分在3～8分，均伴有不同程度的瞳孔散大、腦內(nèi)出血，出血量在45～125mL，部分患者硬膜下、外部有血腫。

1.2 治療方法

所有患者入院后均進行頭顱CT檢查，確定其出血位置、血腫大小等，根據(jù)檢查結(jié)果制定相應治療方案，在全麻狀態(tài)下實施標準大骨瓣減壓開顱手術，關顱后即刻進行頭顱CT復查，若出現(xiàn)對側(cè)遲發(fā)血腫則再次進行手術治療。術后均將患者移至神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房（NSICU），對于呼吸系統(tǒng)病變患者行氣管切開，保持其呼吸通暢并進行供氧。監(jiān)護期間密切注意其生理特征。

1.3 隨訪

在患者治愈后的3年內(nèi)進行跟蹤隨訪，進行瞳孔觀察、CT掃描，判斷患者的生理體征。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進行分析，對計數(shù)資料采用卡方檢驗，對計量資料采用t檢驗，檢驗水準設定為a=0.05，當P＜0.05時，認為其有統(tǒng)計學差異性。

2 結(jié) 果

2.1治療中5例患者出現(xiàn)對側(cè)腦部遲發(fā)血腫，3例出現(xiàn)腦水腫，均進行二次手術。治療后進行頭顱CT復查，依GOS判斷其恢復率。良好率為48.7%，中殘率20.5%，重殘率23.1%，病死率10.3%，其中，有效治療率為良好率與中殘率的總和，為69.2%。各年齡段手術不良反應發(fā)生率見表1。手術過程中部分患者急性腦膨出，術后部分患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克、呼吸道炎癥、心血管疾病等不良反應，統(tǒng)計可見，隨著年齡的增加，手術不良反應率大幅增加，尤其是4例62歲以上的患者，由于老年人骨質(zhì)較脆弱、腦組織退化，易在手術中出現(xiàn)顱底骨折、腦血腫，病死率很高。

表1 不同年齡段患者療效與副作用統(tǒng)計

2.2 通過隨訪發(fā)現(xiàn)，開顱手術均未對患者造成永久性損傷，愈后患者工作、生活不受影響。

3 討 論

重型顱腦損傷的發(fā)病原因為腦挫裂傷引發(fā)的血管痙攣、腦組織供血量不足，出現(xiàn)腦水腫、腦血管栓塞，該病導致的二次腦疝病死率極高，據(jù)報道可達67%以上，嚴重威脅患者的生命安全。本次治療均在患者入院后1h內(nèi)進行術前急救，1～3d內(nèi)進行外科手術，并在術后進行了良好的護理，即給予全身營養(yǎng)治療，補充氨基酸、葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)，維持體內(nèi)物質(zhì)平衡，恢復機體免疫力，促進患者康復。本例采用的標準大骨瓣減壓開顱手術有如下優(yōu)點[2-4]：①采用開顱方式，腦大部結(jié)構(gòu)可見，利于發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血塊及清除病灶；②減壓效果好，防止因血管受壓導致的腦組織缺氧，減輕了腦水腫；③進行氣管切開，降低體內(nèi)血氧差，有效減少呼吸道不良反應發(fā)生率；④手術耗時短，可迅速解除對患者威脅最大的腦疝患象。但該療法也存在著一定的不足：①減壓手術中若壓力控制不當，易引發(fā)對側(cè)腦血腫，導致腦疝再次形成；②老年患者由于腦部組織萎縮，手術風險及不良反應率極高。因此，對于重型顱腦損傷導致的二次腦疝，一定要及時分析其病理現(xiàn)象，在術前急救后確定最佳治療方案，針對患者的傷勢進行標準大骨瓣減壓開顱手術，術中密切注意患者意識狀態(tài)、瞳孔變化，關顱后再次進行頭顱CT檢查，嚴格控制對側(cè)出血情況。但是，老年患者副作用率極高，良好、中殘率僅為25%，且死亡風險大，因此建議使用保守療法治療。

[1] 黃繩躍，王開宇，黃克清.顱腦損傷與大面積腦梗塞[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(1)：48-49.

[2] 楊進軍，陳鑄，司東明，等.去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死6例報道[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2003，29(6)：470.

[3] 謝培增，睦秋材.老年重型顱腦損傷的特點[J].中華神經(jīng)外科雜志，1990，6(2)：124-125.

[4] 李雙寶，趙偉.重型顱腦損傷56例死亡原因分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(1)：7-9.