劉林剛 石宗華

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州450052）

近20年收治結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）15例，現(xiàn)將腦脊液與結(jié)腦診斷 的相關(guān)性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例，年齡最小6歲，最大68歲。女性9例，男性6例。其中80%為青壯年，90%來自農(nóng)村。

1.2 癥狀和體征

以發(fā)熱、頭痛、嘔吐最多，見表1。

表1 15例結(jié)腦癥狀和體征

1.3 腦脊液變化

全部病例均有不同程度的腦壓增高。腦脊液WBC101～500/mm3計5例，501～1000/mm3計7例，1000/mm3以上者計3例。淋巴細(xì)胞超過40%者8例，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢者7例。糖和氯化物下降者12例，正常者3例。15例腦脊液蛋白均高于正常。3例腦脊液中找到抗酸桿菌。

1.4 合并其他系統(tǒng)結(jié)核

合并原發(fā)型肺結(jié)核2例，血行播散型肺結(jié)核3例，浸潤型肺結(jié)核2例，結(jié)核性腹膜炎1例，脊柱結(jié)核1例。

1.5 診斷

本組11例患者有結(jié)核中毒癥狀，9例有腦外結(jié)核病灶，腦脊液白細(xì)胞1000/mm3以下，糖和氯化物低于正常確認(rèn)為結(jié)核性腦膜炎。5例患者急性發(fā)病，均為青壯年，僅表現(xiàn)為頭痛發(fā)熱，腦膜刺激征陽性，腦脊液白細(xì)胞500/mm3以下，白細(xì)胞輕度增高，糖和氯化物正常，誤診為病毒性腦膜炎。3例患者急性發(fā)病，有不同程度的意識障礙，腦脊液白細(xì)胞1000-2000/mm3，中性粒細(xì)胞主，白細(xì)胞高，糖和氯化物偏低，誤診為化膿性腦膜炎。

2 治療與結(jié)果

本組全部采用4聯(lián)用藥。即靜點異煙肼，肌注鏈霉素或靜點氧氟沙星，口服吡嗪酰胺和利福平（昏迷者鼻飼）。強化治療2～3個月。臨床癥狀好轉(zhuǎn)后異煙肼改為口服，視病情變化3個月后停用鏈霉素。異煙肼、利福平、吡嗪酰繼用6～9個月。病情較重者11例并鞘內(nèi)給藥每周2～3次，15次為一療程，并用激素治療15例，每日1次，1個月逐漸遞減而停藥。經(jīng)上述治療，2例因病程長且病情危重而死亡，病死率為13.3%。余13例存活，3個月后癥狀消失或減輕。腦脊液正常者11例，接近正常者4例，出院后維持量治療。隨訪1年其中1例因治療7個月出現(xiàn)肝功損害而自行停藥后復(fù)發(fā)。

3 討 論

結(jié)核性腦膜炎的治療效果受開始治療時間的早晚所影響。本組病例按文獻(xiàn)分類分為早中晚三期[1]，其中早期8例全部存活。中期5例存活4例，晚期3例存活2例。由此可見要提高結(jié)核性腦膜炎的治愈好轉(zhuǎn)率關(guān)鍵在于早期診斷，合理治療。在20世紀(jì)60年代以前，結(jié)核性腦膜炎常有典型的臨床表現(xiàn)，此后由于化學(xué)藥物的進(jìn)展，絕大多數(shù)結(jié)核性腦膜炎表現(xiàn)為不典型的類型。發(fā)病可急可慢，顱壓可高可低，發(fā)熱可有可無，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可突然發(fā)生，也可逐漸出現(xiàn)。通過總結(jié)，我們認(rèn)為結(jié)核性腦膜炎主要的臨床表現(xiàn)有二：一為固有的結(jié)核癥狀，二為腦膜或腦脊髓膜癥狀。后者需與各種類型的腦膜炎鑒別。其中主要方法仍有賴于腦脊液的化驗。首先結(jié)腦患者腦脊液白細(xì)胞78%在300/mm3以內(nèi)；18%～23%在300～1000/mm3；少數(shù)人可達(dá)1000/mm3以上，所以白細(xì)胞超過1000/mm3也不應(yīng)排除結(jié)腦。在腦脊液白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢者80%，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢者20%左右，就是說有1/5病例可以出現(xiàn)中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢。這是由于在結(jié)腦急性過程或慢性過程急性加劇時，有大量結(jié)核菌素釋放入腦脊液中，則可引起白細(xì)胞強烈反應(yīng)，腦脊液改變可類似化膿性腦膜炎[2]。從本組資料看，腦脊液白細(xì)胞1000/mm3以上3例，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢者20%，與文獻(xiàn)資料統(tǒng)計一致[3]。有一個問題是共同的，就是腦脊液白細(xì)胞高于1000/mm3、中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢也不能除外結(jié)腦[4]。我們收治的患者中3例腦脊液白細(xì)胞1000/mm3以上，其中2例發(fā)病1個月沒有抗癆治療，處于逐漸加劇惡化階段，曾一度誤診為化膿性腦膜炎治療無效，后又改用抗癆治療2周癥狀明顯改善。4周后腦脊液白細(xì)胞降至正常。其次腦脊液典型所見是高蛋白、低糖與低氯化物。但在評價這些結(jié)果時需要全面分析[5]，如本組中糖和氯化物降低者有12例，而3例（占20%）糖和氯化物在第一次腰穿時均正常，并不符合以上特點，因而造成誤診。這可能與確診前由于廣泛應(yīng)用抗生素和激素以及普遍靜脈補液、早期血腦屏障通透性增強、腦脊液葡萄糖很快恢復(fù)有關(guān)[6]。在治療無效的情況下，又多次復(fù)查腦脊液，2～3周后糖和氯化物逐漸下降。因此不能因為一次糖和氯化物正常就除外結(jié)腦的診斷。值得推薦的經(jīng)驗是每周至少復(fù)查一次腦脊液，結(jié)合臨床綜合評價。當(dāng)然最可靠的是腦脊液中能找到或培養(yǎng)出結(jié)核桿菌，但后者陽性率很低，無早期臨床診斷意義[7]，國內(nèi)資料陽性率為20%～40%，本組15例中有3例檢出結(jié)核桿菌，陽性率僅20%。國外報告陽性率達(dá)80%以上，但需要腦脊液10～15毫升，這不僅在小兒難取足量，且有引起腦疝的可能，難用其診斷[8-10]。有人曾試以蛋清加入腦脊液，經(jīng)振蕩沉積后進(jìn)行石蠟包埋，切片做耐酸染色，據(jù)報道陽性率可達(dá)90%，可以試做。

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