繆雪陽 朱勁松 繆煒烈 梁志剛 鄒焰 何懿 袁志會(huì) 李瓊 付立仙

（1.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室）

聚焦超聲是我國率先開展的一種新型無創(chuàng)性局部治療手段，目前已成為外陰白色病變的首選治療方法。通過長期的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)治療病情相近的患者，在夏季標(biāo)準(zhǔn)化治療后，水腫、水泡等負(fù)反應(yīng)發(fā)生的程度相對(duì)較冬季為重。如果連續(xù)治療數(shù)例患者，循環(huán)水溫均會(huì)有不同程度升高。在超聲治療過程中，治療頭套上的透聲膜會(huì)產(chǎn)生高溫，需通過循環(huán)水的作用帶走工作時(shí)產(chǎn)生的熱量，但由于目前臨床上廣泛使用的此類超聲治療儀未對(duì)循環(huán)水設(shè)置水溫進(jìn)行控制，也未對(duì)水溫提出具體要求，循環(huán)水量相對(duì)固定，促使我們思考治療儀是否會(huì)受到循環(huán)水溫高的影響，造成負(fù)反應(yīng)過重的情況。故本研究欲通過調(diào)節(jié)循環(huán)水溫度來觀察其對(duì)治療負(fù)反應(yīng)的影響，并進(jìn)一步探索最佳的循環(huán)水溫度設(shè)置，以進(jìn)一步提高臨床應(yīng)用此類超聲治療儀的效果，減輕治療對(duì)病人帶來的不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院婦科收治的外陰白色病變患者210例，均經(jīng)外陰病理活組織檢查確診，依患者就診順序隨機(jī)分成三組?；颊吣挲g18～66歲，平均35.6歲。病程最短1／2年，最長28年，平均4.6年。病理類型：增生型149例、硬萎型32例、混合型29例。三組間患者一般資料差異無顯著意義（P＞0.05）（表1）。

表1 受試患者一般情況比較

1.2 方法 1組：循環(huán)水溫控制在30℃；2組：循環(huán)水溫控制在12℃；3組：循環(huán)水溫控制在3℃。治療后均立即采用冰生理鹽水沖洗，然后用濕潤燒傷膏涂擦。

1.3 觀察指標(biāo) 由固定的一名?？谱o(hù)士于治療后8h觀察治療區(qū)局部水腫程度、水泡產(chǎn)生情況、皮膚顏色、舒適度、創(chuàng)面愈合時(shí)間。水腫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：與會(huì)陰正常皮膚對(duì)照，用肉眼目測及軟尺測量治療區(qū)皮膚腫脹高度及腫脹范圍［1］。將水腫程度分為四度：Ⅰ度：腫脹不明顯，肉眼勉強(qiáng)可見；Ⅱ度：輕度腫脹，皮膚隆起小于0.5cm，輪廓清楚；Ⅲ度：中度腫脹，皮膚隆起約0.5cm；Ⅳ度：重度腫脹，皮膚隆起超過0.5cm，且范圍擴(kuò)大。水泡評(píng)估：按無水泡、個(gè)別小水泡、成遍小水泡或大水泡、破潰進(jìn)行四級(jí)評(píng)估。皮膚顏色評(píng)估：根據(jù)治療后可能會(huì)出現(xiàn)毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，局部皮膚表現(xiàn)為蒼白（供血不足－動(dòng)脈危象）、毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，局部皮膚表現(xiàn)為紫紅（靜脈回流障礙－靜脈危象）。將皮膚顏色按無明顯異常、蒼白、紫紅進(jìn)行三級(jí)評(píng)估。創(chuàng)面愈合：水腫消退、水泡消失、破潰處結(jié)痂為愈合。

1.4 實(shí)驗(yàn)因素控制 儀器采用重慶海扶（HIFU）技術(shù)有限公司生產(chǎn)的CZF型超聲波治療儀（海極星）。治療參數(shù)：頻率9.7MHz、功率3.5W、脈沖1 000Hz；治療方式：參照文獻(xiàn)［2］。采用同一水溫計(jì)，在水箱進(jìn)、出水口之間位置測量循環(huán)水溫度。循環(huán)水采用蒸餾水，總量控制在4L。濕潤燒傷膏：選用汕頭美寶制藥有限公司生產(chǎn)的美寶濕潤燒傷膏，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z20000004。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 三組間構(gòu)成比資料差異比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料差異比較采用秩和檢驗(yàn)，率的差異比較采用χ2檢驗(yàn)，三組間若差異有顯著意義，再進(jìn)行兩兩比較。

2 結(jié)果

2.1 三種方法對(duì)局部水腫比較（表2）

表2 三組患者局部水腫比較 （例）

結(jié)果示：水腫程度三組間差異有顯著意義（χ2＝6.875，P＝0.032）。1組與2組間差異無顯著意義

（t＝0.938，P＝0.175）；1組與3組間差異有顯著意義（t＝2.500，P＝0.007），3組水腫輕于1組；2組與

3組間差異無顯著意義（t＝1.562，P＝0.060）。

2.2 三種方法對(duì)局部水泡比較（表3）

表3 三組患者局部水泡比較 （例）

結(jié)果示：三組間局部水泡差異有顯著意義（χ2＝7.450，P＝0.024）。1組與2組差異無顯著意義（t＝1.636，P＝0.052）：1組與3組差異有顯著意義（t＝2.292，P＝0.011），3組水泡輕于1組；2組與3組差異無顯著意義（t＝0.656，P＝0.256）。三組間水泡破潰差異無顯著意義（P＝0.884）。

2.3 三種方法對(duì)局部皮膚顏色比較（表4）

表4 三組患者局部皮膚顏色比較 （例）

結(jié)果示：三組間局部皮膚顏色差異無顯著意義

（χ2＝4.278，P＝0.118）。

2.4 三組患者舒適度比較（表5）

表5 三組患者舒適度比較 （例）

結(jié)果示：三組間舒適度差異有顯著意義（χ2＝11.582，P＝0.003）。1組與2組差異有顯著意義（t＝1.991，P＝0.024），2組舒適度好于1組；1組與3組差異有顯著意義（t＝2.732，P＝0.003），3組舒適度好于1組；2組與3組差異無顯著意義（t＝0.741，P＝0.230）。

2.5 三組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（表6）

表6 三組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 （例）

結(jié)果示：水腫消退時(shí)間三組間差異有顯著意義（χ2＝9.139，P＝0.010）。1組與2組差異無顯著意義（t＝1.407，P＝0.080）；1組與3組差異有顯著意義（t＝2.682，P＝0.004），3組短于1組：2組與3組差異無顯著意義（t＝1.275，P＝0.102）。水泡消失時(shí)間三組間差異有顯著意義（χ2＝6.408，P＝0.041）。1組與2組差異無顯著意義（t＝1.113，P＝0.135）；1組與3組差異有顯著意義（t＝2.306，P＝0.012），3組短于1組；2組與3組差異無顯著意義（t＝1.184，P＝0.120）。

3 討論

聚焦超聲治療外陰白色病變的原理是把體外低能量的超聲波聚焦到真皮層內(nèi)，形成一個(gè)相對(duì)較強(qiáng)的能量區(qū)域，利用超聲效應(yīng)及功能調(diào)節(jié)作用，使焦域內(nèi)組織發(fā)生變性壞死，同時(shí)促進(jìn)局部微血管形成，改善微血管和神經(jīng)末梢營養(yǎng)狀況，改變局部組織生長的微環(huán)境，促進(jìn)局部組織修復(fù)、再生，從而達(dá)到使病變的外陰皮膚得以康復(fù)的目的［3］。由于超聲的熱效應(yīng)，治療后局部皮溫可升高50℃左右［4］，使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致外陰組織充血、水腫等負(fù)反應(yīng)［2］。因此，負(fù)反應(yīng)的程度與超聲治療儀造成的局部皮溫升高及組織損傷程度有關(guān)。

治療頭是將電能轉(zhuǎn)換成聲能的部件，治療頭起著能量輸出的重要作用，在超聲治療過程中，治療及頭套上的透聲膜會(huì)產(chǎn)生高溫。在治療參數(shù)頻率、功率、脈沖、循環(huán)水水質(zhì)、治療時(shí)間都相同的情況下，透聲膜溫度的高低取決于循環(huán)水的溫度。超聲治療儀使用的循環(huán)水為常溫水，循環(huán)水的作用一方面可以帶走治療頭工作時(shí)產(chǎn)生的熱量，另一方面對(duì)超聲傳導(dǎo)起介質(zhì)作用［5］。同屬于聚焦超聲治療領(lǐng)域的高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)的各類機(jī)型，為防止水囊內(nèi)水溫過高，影響皮膚的散熱，增加皮膚損傷的機(jī)會(huì)，均設(shè)置有水溫監(jiān)控調(diào)節(jié)功能，通過各種方式將水溫控制在一定范圍。而海極星無此調(diào)節(jié)功能，也未對(duì)循環(huán)水溫提出具體要求。雖然通過循環(huán)水的作用可使透聲膜溫度維持在一定范圍內(nèi)，但由于未對(duì)循環(huán)水設(shè)置水溫控制，循環(huán)水量也固定在2.5～6L，循環(huán)水溫度會(huì)因?yàn)樗康亩嗌?、使用時(shí)間的長短而不同，因此，它對(duì)透聲膜溫度的調(diào)節(jié)會(huì)因?yàn)樗疁氐脑龈叨鴾p弱。在超聲治療過程中，雖使用耦合劑來充填治療頭與皮膚黏膜之間的微小空隙，不使這些空隙間的微量空氣影響超聲的穿透，減小超聲能量在此界面的反射損失。但耦合劑作為高分子水溶性凝膠型制劑的化學(xué)成分，具有導(dǎo)熱性，且在治療過程中與皮膚黏膜之間僅有很少的量，故透聲膜仍是與皮膚最直接接觸的部分。透聲膜溫度的高低會(huì)直接影響局部組織的溫度，溫度過高，會(huì)額外增加治療時(shí)局部皮膚的溫度，加重組織損傷，增加充血、水腫程度，而致治療過程中負(fù)反應(yīng)過大。本研究客觀證實(shí)了這點(diǎn)，3組的水腫程度和局部水泡形成都低于1組（P＜0.05）。

根據(jù)研究結(jié)果，經(jīng)過臨床實(shí)驗(yàn)，我們采用放置冰袋于水箱出水口旁，及時(shí)降低了循環(huán)水溫度。通過在水箱進(jìn)水口以及進(jìn)、出水口之間用水溫計(jì)監(jiān)測并控制水溫在最低范圍，有效降低了循環(huán)水溫度，對(duì)減輕聚焦超聲治療后負(fù)反應(yīng)起到一定的作用。

［1］ 周芳芳，楊艷芳，向永玉，等.硫酸鎂濕熱敷對(duì)自然產(chǎn)后會(huì)陰切口療效觀察［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（4）：382.

［2］ 李成志，王志彪，陳文直，等.聚焦超聲治療外陰白色病變的研究［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（6）：377.

［3］ 李成志，王志彪，卞度宏，等.聚焦超聲治療外陰白色病變的研究［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，39（6）：373－375.

［4］ 袁吉釗，任玉香，楊青蘭，等.聚焦超聲治療外陰白色病變118例的臨床護(hù)理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（3）：283.

［5］ 李勇.CZF型超聲波治療儀使用注意事項(xiàng)及維護(hù)［J］.設(shè)備維修，2009，24（7）：118.