王環(huán) 蘇波峰 梅曉蓉 馬璐璐 謝曉敏 劉毅

（溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院人工腎科，浙江 溫州325000）

鈣磷代謝紊亂是終末期腎衰竭維持性血透（MHD）患者常見并發(fā)癥之一。近年來，盡管透析方式發(fā)生改變，以及各種磷結(jié)合劑的廣泛使用，但仍然有81%的維持性血透患者存在高磷血癥［1］，而飲食控制不當是重要原因［2－3］。因此，如何有效地加強飲食管理，干預(yù)MHD患者鈣磷代謝紊亂具有重要臨床意義。為此，我們采用營養(yǎng)知識培訓，結(jié)合患者飲食日記的方法，指導患者合理飲食，觀察對患者營養(yǎng)及鈣磷代謝紊亂的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2～11月在我院血透中心長期血透的患者40例，平均年齡（56.9±11.7）歲。納入標準：（1）血磷值≥1.8mmol／L；（2）Kt／V值＞1.2，尿量每日＜200ml；（3）每周3次、每次4h規(guī)律透析；（4）透析齡＞3個月；（5）患者自身或家人具有一定文化水平，能記錄飲食日記。隨機分為實驗組與對照組各20例。

1.2 方法 首先對兩組患者進行鈣磷代謝知識及低磷飲食知識方面的問卷調(diào)查［4］，了解該方面知識掌握情況。該調(diào)查問卷含14題鈣磷代謝知識及6題食物含磷知識，共20題，共計得分100分。得分越高表示患者知識掌握越好。對照組采用常規(guī)治療及護理，實驗組在常規(guī)治療護理的基礎(chǔ)上強化飲食管理。干預(yù)措施包括：（1）教育：先采取集體教育，教育對象包括患者及其家屬。內(nèi)容主要包括講解鈣磷代謝常識、高磷血癥的原因及危害、MHD患者的飲食原則，分發(fā)常用食物成分表［5］，特別強調(diào)高磷與低磷食物，教會病人飲食日記記錄方法等。整個干預(yù)過程進行個別指導，電話咨詢答疑，每月組織病友交流會1次；（2）管理：了解患者飲食習慣，評估既往一日磷攝入量，制定飲食計劃，飲食日記內(nèi)容包括一日內(nèi)所有進食食物的重量，計量單位用克表示，寫明烹飪方式，每周提交，使用食物營養(yǎng)計算器軟件對每日進食的食物根據(jù)其名稱進行磷攝入量估算，要求患者每日磷攝入量控制在800～1 000mg，將估算結(jié)果和意見反饋給病人，培訓1個月，并根據(jù)患者每月的血鈣、血磷、iPTH化驗結(jié)果予以具體的指導與改善。總干預(yù)時間為3個月。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行分析檢驗，所有數(shù)據(jù)用（±s）表示，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在性別、年齡、鈣磷代謝知識及低磷飲食知識方面差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性，且兩組在鈣磷代謝知識及低磷飲食知識方面總得分均偏低（＜60分）（表1）。

表1 兩組患者一般情況及相關(guān)知識問卷調(diào)查情況（±s，分）

表1 兩組患者一般情況及相關(guān)知識問卷調(diào)查情況（±s，分）

組別 n 男 女 年齡（歲） 問卷總分 鈣磷代謝知識 食物含磷知識實驗組20 13 7 60.6±13.5 55±23 39.3±17.3 16±7.7對照組 20 12 8 53.3±8.354.5±18.938±14.3 17±7.6

2.2 兩組鈣磷代謝指標比較 實驗組與對照組在干預(yù)前血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積值差異均無顯著意義（P＞0.05）。干預(yù)后實驗組血磷、鈣磷乘積值明顯低于干預(yù)前及對照組，存在顯著性差異（P＜0.01），血鈣、iPTH差異無顯著意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者鈣磷代謝指標比較（±s）

表2 兩組患者鈣磷代謝指標比較（±s）

注：與干預(yù)前及對照組比較＊P＜0.01

組別 n 時間 血磷（mmol／L） 血鈣（mmol／L） iPTH（pg／ml） 鈣磷乘積（mmol／L2）實驗組 20 干預(yù)前2.14±0.35 2.29±0.24 467.8±519.7 4.90±0.95干預(yù)后 1.55±0.32＊ 2.28±0.19 376.8±499 3.53±0.78＊對照組 20 干預(yù)前 2.06±0.19 2.30±0.25 476.4±353 4.71±0.45干預(yù)后1.98±0.26 2.32±0.20 487.8±452.2 4.60±0.71

2.3 實驗組干預(yù)前后營養(yǎng)指標比較（表3）結(jié)果示：實驗組干預(yù)后血清白蛋白、血清總蛋白

表3 實驗組干預(yù)前、后營養(yǎng)指標比較（±s，g／L）

表3 實驗組干預(yù)前、后營養(yǎng)指標比較（±s，g／L）

時間 血清白蛋白 血清總蛋白干預(yù)前41.16±3.97 72.84±6.53干預(yù)后42.22±3.61 73.85±6.12

無下降，與干預(yù)前比較差異無顯著意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 MHD患者加強飲食教育管理的必要性 高磷血癥是MHD患者常見的鈣磷代謝異常，它與患者的飲食密切相關(guān)。對部分MHD患者來說，鈣磷代謝紊亂方面知識的缺乏，使患者沒有認識到鈣磷代謝紊亂對自身損害的重要性，故要改變飲食習慣、飲食結(jié)構(gòu)也非常困難，常規(guī)的飲食宣教接受性差、依從性低。據(jù)調(diào)查，有50%的血透患者不依從飲食管理［6］。因此，怎樣采取更好的飲食教育管理方法來提高MHD患者的飲食依從性，是我們醫(yī)護人員需要探討的問題。

3.2 MHD患者普遍存在鈣磷代謝知識及低磷飲食知識缺乏 此次MHD患者鈣磷代謝知識及低磷飲食知識方面問卷調(diào)查兩組總得分均較低，主要表現(xiàn)在髙磷、低磷食物分不清，鈣磷代謝紊亂的原因、治療手段及并發(fā)癥不清楚，這可能也是MHD患者飲食控制依從性差的原因之一。因此，只有讓患者充分了解鈣磷代謝知識及低磷飲食知識，切實做好飲食教育管理，才能提高患者的飲食依從性。

3.3 強化飲食管理后鈣磷代謝紊亂情況 目前，MHD患者發(fā)生高磷血癥相當普遍，而血磷升高是血液透析患者引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的主要原因之一，而且越來越多的臨床資料顯示［3，8］，高血磷和高鈣磷乘積與血管鈣化密切相關(guān)，與MHD患者病死率上升有關(guān)。表2結(jié)果表明，實施強化飲食管理后實驗組血磷、鈣磷乘積水平下降顯著。這與Ashurst，－Ide－B，等［7］采取飲食干預(yù)教育對高血磷的維持性血透患者進行病例對照研究結(jié)果相似。因此我們認為，強化飲食管理能夠使維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂得到較好糾正。

3.4 強化飲食管理后MHD患者飲食改善狀況由于患者低磷飲食知識的缺乏及個人的飲食習慣不同，常導致血磷偏高，通過教育及飲食日記的監(jiān)督管理，調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)后得到明顯改善。目前認為［9］，高蛋白飲食防治MHD患者營養(yǎng)不良與高磷血癥成為矛盾。本研究根據(jù)K／DOQI指南所推薦的CKD－5期患者磷的攝入量在800～1 000mg／d的標準［10］，指導患者的飲食，蛋白質(zhì)攝入量在1.0～1.2g／（kg·d），攝入以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，蛋類食物去除蛋黃，攝人蛋清，增加攝人量，并通過“水煮去磷法”烹飪方式減少魚、肉中的磷含量。干預(yù)后血清總蛋白、血清白蛋白化驗指標無下降。故我們認為，低磷飲食控制得當，不用盲目地限制飲食中蛋白的攝入量，患者既可以控制血磷在良好的狀態(tài)，又可以保持穩(wěn)定的營養(yǎng)狀況。

本研究采用隨機對照實驗方法，發(fā)現(xiàn)加強飲食管理能夠在不影響患者營養(yǎng)水平的情況下，改善患者鈣磷代謝紊亂。提示我們在尿毒癥維持性透析患者中，加強飲食管理是一項重要的輔助治療措施。推廣加強飲食管理能夠更好地糾正尿毒癥患者鈣磷代謝紊亂。但本研究僅是單中心的隨機對照研究，入組例數(shù)較少，隨訪時間較短，有待多中心大樣本的隨機對照研究進一步證實。

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