彭玉英，周淑麗

（鐵嶺衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，遼寧 鐵嶺 112000）

臨床病例在教學(xué)中的應(yīng)用研究是教師根據(jù)教學(xué)的目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容的要求，以真實(shí)的病例或者精心設(shè)計(jì)的病例將學(xué)生引入特定的情景中，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病例分析，提出問題、解決問題的一種教學(xué)方法。

1 研究的背景

（1）病例教學(xué)法來源于案例教學(xué)法。案例教學(xué)法是19世紀(jì)70年代，由美國(guó)哈佛大學(xué)法學(xué)院院長(zhǎng)蘭德爾首創(chuàng)的。目前，案例教學(xué)法作為一種有效的教學(xué)方法已經(jīng)遍及世界各國(guó)。我國(guó)的案例教學(xué)法也已積累了20年的研究經(jīng)驗(yàn)。2000年以后，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育工作者逐漸將臨床病例引入到口腔內(nèi)科學(xué)的課堂教學(xué)中。

（2）通過幾年的口腔內(nèi)科學(xué)教學(xué)我們發(fā)現(xiàn)，口腔內(nèi)科學(xué)相比其他學(xué)科來講，專業(yè)性更強(qiáng)、與臨床聯(lián)系更密切，學(xué)生學(xué)習(xí)的難度更大，而傳統(tǒng)的教學(xué)方法已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足學(xué)生學(xué)習(xí)的要求。學(xué)生在課堂學(xué)習(xí)中對(duì)于口腔疾病的理解較為僵化，在臨床實(shí)習(xí)中不能將課堂所學(xué)的理論知識(shí)靈活使用，更不能做到理論聯(lián)系實(shí)際。例如，有的學(xué)生可以將疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法背得很熟，可是當(dāng)他們面對(duì)病人的時(shí)候，卻束手無策。由此可見，將臨床病例引入到口腔內(nèi)科學(xué)的教學(xué)中，并形成一套成熟的理論并加以推廣已經(jīng)勢(shì)在必行。

2 研究的意義

面對(duì)口腔內(nèi)科學(xué)專業(yè)性強(qiáng)、學(xué)生理解困難的現(xiàn)狀，教師如果再按照傳統(tǒng)的教學(xué)方法授課，就無法滿足學(xué)生學(xué)習(xí)的要求及臨床的需要，因此需要探索出一條教學(xué)改革的新路。在已有的理論基礎(chǔ)及相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上將臨床病例在口腔內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的研究進(jìn)一步深化，并且形成一套成熟的理論，從而能在今后將其應(yīng)用到各個(gè)臨床學(xué)科的教學(xué)中并加以推廣。

3 研究的內(nèi)容

3.1 研究對(duì)象

以我校2010級(jí)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)80名學(xué)生作為研究對(duì)象，將80名學(xué)生隨機(jī)分成兩個(gè)班，兩班學(xué)生的年齡、性別和入學(xué)成績(jī)等方面無明顯差異，由同一教師對(duì)他們進(jìn)行口腔內(nèi)科學(xué)的授課，教材統(tǒng)一使用全國(guó)高等職業(yè)教育衛(wèi)生部規(guī)劃教材，由人民衛(wèi)生出版社出版的《口腔內(nèi)科學(xué)》。

3.2 研究分組

隨機(jī)抽取兩個(gè)班中的一個(gè)班為實(shí)驗(yàn)組（40人），將口腔內(nèi)科的臨床病例引入到課堂教學(xué)中；另一個(gè)班為對(duì)照組（40人），利用傳統(tǒng)的講授教學(xué)法。兩個(gè)班均采用多媒體授課形式。

3.3 研究形式

通過對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查和考試成績(jī)統(tǒng)計(jì)分析來對(duì)這兩種教學(xué)模式的教學(xué)效果進(jìn)行對(duì)比研究。

4 研究的方法

4.1 文獻(xiàn)法

文獻(xiàn)法主要指搜集、鑒別、整理文獻(xiàn)，并通過對(duì)文獻(xiàn)的研究形成對(duì)事實(shí)的科學(xué)認(rèn)識(shí)的方法。筆者通過檢索資料和查找參考文獻(xiàn)，采取寫讀書摘要、做筆記等方式，采集了文獻(xiàn)中與病例教學(xué)研究相關(guān)的部分。

4.2 教育實(shí)驗(yàn)研究法

教育實(shí)驗(yàn)研究法是研究者按照研究目的，合理地控制或創(chuàng)設(shè)一定的條件，人為地變革研究對(duì)象，從而驗(yàn)證假設(shè)、探討教育現(xiàn)象的因果關(guān)系的一種研究方法。

在本次研究中，將學(xué)生分成了實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生在學(xué)習(xí)口腔內(nèi)科學(xué)的過程中，教師適當(dāng)?shù)匾肓伺R床病例，最后通過問卷調(diào)查和考試成績(jī)來評(píng)價(jià)將臨床病例引入口腔內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的效果。

4.3 現(xiàn)場(chǎng)觀察法

現(xiàn)場(chǎng)觀察法是指在一定的時(shí)間內(nèi)對(duì)學(xué)生的特定行為表現(xiàn)進(jìn)行考查而搜集研究資料的一種方法。授課教師通過對(duì)課堂上學(xué)生的語(yǔ)言、表情、行為等進(jìn)行觀察，并進(jìn)行課堂效果分析，作為引導(dǎo)學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行分析的基礎(chǔ)，這就對(duì)教師的應(yīng)變能力以及對(duì)知識(shí)的駕馭能力提出了更高的要求。

4.4 問卷調(diào)查法

問卷調(diào)查法也稱“書面調(diào)查法”、“填表法”，是用書面形式間接搜集研究材料的一種調(diào)查手段，是通過向調(diào)查者發(fā)出簡(jiǎn)明扼要的征詢單（表），讓其填寫對(duì)有關(guān)問題的意見和建議來間接獲得材料和信息的一種方法。

在本次研究中，授課教師采用了自填式問卷對(duì)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，并遵照客觀性、必要性、可能性及自愿性原則對(duì)問題進(jìn)行了設(shè)計(jì)。問卷調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣、解決實(shí)際問題的能力、思維能力、理論知識(shí)的系統(tǒng)性等方面，以統(tǒng)計(jì)學(xué)生對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)法和病例教學(xué)法的滿意度并將其進(jìn)行比較。

4.5 統(tǒng)計(jì)分析法

統(tǒng)計(jì)分析法指通過對(duì)研究對(duì)象的規(guī)模、速度、范圍、程度等數(shù)量關(guān)系進(jìn)行分析研究，認(rèn)識(shí)和揭示事物間的相互關(guān)系、變化規(guī)律和發(fā)展趨勢(shì)，借以達(dá)到對(duì)事物的正確解釋和預(yù)測(cè)的一種研究方法。

本次研究通過對(duì)調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重點(diǎn)對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)效果等方面進(jìn)行比較，通過數(shù)據(jù)來體現(xiàn)病例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的區(qū)別。

4.6 教育經(jīng)驗(yàn)總結(jié)法

教育經(jīng)驗(yàn)總結(jié)法是根據(jù)教育實(shí)踐所提供的事實(shí)，分析概括教育現(xiàn)象，挖掘現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)材料并使之上升到教育理論的高度，以便更好地指導(dǎo)新的教育實(shí)踐活動(dòng)的一種科學(xué)教育研究方法。

本次研究結(jié)合學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果及期末測(cè)試成績(jī)分析，總結(jié)將病例引入口腔內(nèi)科學(xué)教學(xué)的效果及不足，對(duì)于今后教學(xué)方法的改革提出了建設(shè)性意見。

5 研究的步驟、進(jìn)度安排及實(shí)施的主要措施

5.1 準(zhǔn)備階段（2010年9月—2011年1月）

總結(jié)臨床病例在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用情況，撰寫研究報(bào)告，召開具體會(huì)議，明確每位參與研究的教師的工作任務(wù)。

收集、整理口腔內(nèi)科學(xué)臨床病例近70例，其中部分病例來源于鐵嶺市、縣、區(qū)各家醫(yī)院的口腔門診及私人口腔診所，部分病例通過網(wǎng)絡(luò)及查閱文獻(xiàn)獲取。最后將所有病例根據(jù)高職高專的教學(xué)大綱與教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整理，建立口腔內(nèi)科學(xué)的病例庫(kù)。

5.2 實(shí)施階段（2011年3月—2011年7月）

5.2.1 制訂教學(xué)計(jì)劃 按照學(xué)校理論課72學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)課36學(xué)時(shí)的教學(xué)時(shí)數(shù)安排，分別對(duì)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組在理論課教學(xué)中采取不同的教學(xué)方法。

5.2.2 引入病例 在本次研究中，使用了以下幾種方式將病例引入課堂。

（1）結(jié)束式教學(xué)法。結(jié)束式教學(xué)法又稱后敘式教學(xué)法，是在本課題的研究中經(jīng)常使用的一種病例導(dǎo)入的方法。以病例作為一堂課的結(jié)束方式，來強(qiáng)化總結(jié)該堂課的重點(diǎn)內(nèi)容，并對(duì)學(xué)生在本堂課的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行檢查。病例可以是章節(jié)后的病例，也可以是課程完全結(jié)束后的綜合性病例。例如，學(xué)完“齲病的臨床分類及診斷”后，舉章節(jié)后病例：患者女，18歲，上前牙兩牙之間有點(diǎn)狀發(fā)黑，無自發(fā)痛和冷熱刺激痛?？谇粰z查：近中鄰面點(diǎn)狀黑斑，表面粗糙，叩診（-），探診（-）。請(qǐng)學(xué)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及醫(yī)生的檢查，作出恰當(dāng)診斷。

在學(xué)完整個(gè)“齲病后”，舉綜合性病例。例如，患者女，36歲，因左側(cè)后牙遇甜食酸痛不適而就診。視診，近中牙合面有一墨浸狀、直徑約3 mm的齲洞，探診該洞深約3 mm,質(zhì)軟，患者有酸痛感，去凈腐質(zhì)后達(dá)牙本質(zhì)淺層。對(duì)學(xué)生提出問題：請(qǐng)問你對(duì)該牙的診斷依據(jù)是什么？如何進(jìn)行治療？從病因?qū)W的角度考慮，應(yīng)該怎樣進(jìn)行預(yù)防？

（2）倒敘式教學(xué)法[1]。倒敘式教學(xué)法也稱導(dǎo)入式教學(xué)法，即以病例設(shè)置懸念從而引出要講授的內(nèi)容。例如，在講授“逆行性牙髓炎”時(shí)，可選取這樣的病例：患者男，45歲，慢性牙周炎多年，昨日起右下后牙自發(fā)性、陣發(fā)性疼痛，夜間加重，從而就診。檢查：右下第一磨牙Ⅰ度松動(dòng)，叩痛（+），頰側(cè)牙周袋深6 mm。經(jīng)各項(xiàng)檢查后，診斷為逆行性牙髓炎。對(duì)學(xué)生提出問題：請(qǐng)問醫(yī)生是如何進(jìn)行診斷的？做了哪些檢查？又會(huì)如何治療？此種牙髓炎與普通的急性牙髓炎有何不同？接著就開始學(xué)習(xí)“逆行性牙髓炎”。這樣，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣被激發(fā)，課堂氣氛被調(diào)動(dòng)，學(xué)生思路被迅速引導(dǎo)到教學(xué)內(nèi)容上，取得了理想的教學(xué)效果。

（3）插入式教學(xué)法[1]。插入式教學(xué)法是將病例穿插于授課過程中，在一堂課的授課過程中穿插簡(jiǎn)短的病例，教師邊講授理論知識(shí)邊分析病例，使學(xué)生對(duì)疾病知識(shí)能逐條、逐點(diǎn)地鞏固掌握，從而達(dá)到教學(xué)目的。例如，教師在講授“急性齦乳頭炎”的臨床表現(xiàn)時(shí)，可舉例如下：患者男，23歲，右上后牙突然自發(fā)性疼痛3天，否認(rèn)咬硬物史。臨床檢查：右上后牙區(qū)未見有齲齒及深牙周袋，X線片示牙體未見異常。向?qū)W生提出問題，如果診斷為急性齦乳頭炎，口腔檢查最可能發(fā)現(xiàn)的是：A 牙隱裂；B 牙齦表面潰瘍；C 牙齦乳頭壞死；D 牙齦乳頭充血水腫；E 齦裂。通過插入式教學(xué)方法，隨時(shí)鞏固了課堂重點(diǎn)、突破了難點(diǎn)，加深了學(xué)生對(duì)課堂內(nèi)容的理解。

5.2.3分組討論 在課堂上，教師將學(xué)生分成4 組，每組10人進(jìn)行討論，最后由一名學(xué)生發(fā)言。教師根據(jù)學(xué)生討論的結(jié)果，首先歸納出病例的關(guān)鍵部分，再總結(jié)出正確答案。如果討論出現(xiàn)冷場(chǎng)，教師可提一些恰當(dāng)?shù)膯栴}，促使討論繼續(xù)進(jìn)行；對(duì)于較難的問題，教師要提示學(xué)生聯(lián)系基礎(chǔ)知識(shí)解答，并做到循循善誘，而不是直接將答案告知學(xué)生。針對(duì)學(xué)生在討論過程中提出的某些見解，教師可以隨機(jī)提出啟發(fā)式問題，以活躍課堂氣氛，拓寬學(xué)生思維。

5.2.4 寫總結(jié)報(bào)告 通過各種形式將病例引入課堂，在組織學(xué)生進(jìn)行案例分析后，要學(xué)生寫出總結(jié)報(bào)告，并提出建設(shè)性意見。這一環(huán)節(jié)既可檢驗(yàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，又能促進(jìn)其綜合能力的提高。教師要對(duì)學(xué)生的報(bào)告全批全閱，并及時(shí)將結(jié)果反饋給學(xué)生。對(duì)于學(xué)生在報(bào)告中所反映出來的普遍性問題，可在課堂教學(xué)的答疑過程中集中解答。

5.3 總結(jié)階段（2011年7月—2011年9月）

在總結(jié)階段對(duì)學(xué)生的期末成績(jī)及問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并寫出書面報(bào)告。

6 研究的結(jié)果

6.1 兩組學(xué)生期末測(cè)試成績(jī)比較

期末考試時(shí)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生都采取閉卷考試，滿分100分。題型有單選題（20%）、填空題（20%）、名詞解釋題（12%）、問答題（18%）和病例分析題（30%）。試卷內(nèi)容涉及面廣，難度適中。對(duì)兩組學(xué)生的期末成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生期末成績(jī)明顯高于對(duì)照組（見表1）。

表1 兩組學(xué)生期末測(cè)試成績(jī)比較

6.2 問卷調(diào)查結(jié)果

在兩組學(xué)生課程結(jié)束后，發(fā)放調(diào)查問卷。共發(fā)放調(diào)查問卷40份，回收有效問卷40份，回收率100%，見表2。從表2 可以看出，將病例引入口腔內(nèi)科學(xué)的教學(xué)能更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高他們主動(dòng)獲取知識(shí)的能力，并使他們成為課堂的主體。同時(shí)能緊密聯(lián)系臨床，有一定的可行性。

表2 學(xué)生對(duì)引入病例式教學(xué)法的評(píng)價(jià)

7 研究結(jié)果分析

7.1 將臨床病例應(yīng)用于口腔內(nèi)科學(xué)的效果分析

7.1.1 有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[2]通過在教學(xué)中導(dǎo)入病例，既豐富了課堂教學(xué)的內(nèi)容，又提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還活躍了課堂氣氛[3]。學(xué)生聽到的不再是枯燥的理論，而是形象生動(dòng)的病例，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的聽課積極性。

7.1.2 有利于體現(xiàn)學(xué)生在課堂中的主體性 由于采取了分組討論，學(xué)生不再只是單純地聽教師的講解，而是積極主動(dòng)地思考和參與課堂討論。根據(jù)教師引入的病例總結(jié)出臨床表現(xiàn)，進(jìn)而對(duì)疾病做出診斷，提出治療方案。這種教學(xué)方法改變了傳統(tǒng)教學(xué)方法中以教師為主體的模式，讓學(xué)生成為課堂真正的主人。

7.1.3 有利于提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力[4]通過引入病例，讓學(xué)生進(jìn)行積極地思考，通過提問、反問、設(shè)問及辯論，使學(xué)生在緊張而熱烈的課堂氣氛中，鍛煉自己的思維及主動(dòng)解決問題的能力。

7.1.4 有利于理論和實(shí)踐相結(jié)合 由于職業(yè)教育學(xué)制較短、學(xué)科較多、進(jìn)度較快，因而學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐的機(jī)會(huì)很少。通過將病例引入課堂，使枯燥的、抽象的理論知識(shí)變成生動(dòng)的病例，能使學(xué)生將課堂理論與臨床實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合在一起。

7.1.5 有利于提高教師的綜合素質(zhì) 將口腔內(nèi)科學(xué)的臨床病例在課堂上進(jìn)行應(yīng)用，這對(duì)教師的知識(shí)結(jié)構(gòu)、教學(xué)能力、工作態(tài)度及教學(xué)責(zé)任心的要求很高。它要求教師既要具有淵博的口腔內(nèi)科學(xué)理論知識(shí)，又要具備豐富的口腔內(nèi)科學(xué)教學(xué)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并能將理論與實(shí)踐相結(jié)合。教師在思想上和教學(xué)方法上要從傳統(tǒng)“教”的模式向“導(dǎo)”的模式轉(zhuǎn)變，進(jìn)而指導(dǎo)教學(xué)的全過程。教師在課前要充分準(zhǔn)備、收集、整理、設(shè)計(jì)大量的臨床病例，并且利用期刊、網(wǎng)絡(luò)，搜集更多的相關(guān)知識(shí)。

7.2 存在問題

在本次研究中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，總結(jié)如下，以期與教育工作者共勉。

7.2.1 要提高自身綜合素質(zhì) 由于教師要隨時(shí)結(jié)合病例講授知識(shí)，所以，教師要在課前準(zhǔn)備大量的病例，并且針對(duì)教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容及授課對(duì)象將病例進(jìn)行整理、設(shè)計(jì)，還要做大量的準(zhǔn)備工作；教師以不同的方式將病例引入課堂，要有一定的創(chuàng)新意識(shí)及隨機(jī)應(yīng)變的能力，還要能夠自如地駕馭課堂，對(duì)課堂隨時(shí)出現(xiàn)的狀況能夠及時(shí)進(jìn)行調(diào)整；另外，教師還要具備豐富的臨床知識(shí)及相關(guān)學(xué)科的知識(shí)，并且要具備一定的歸納總結(jié)能力。所以，將臨床病例引入到課堂教學(xué)中，不僅要求教師要有較高的理論知識(shí)水平，同時(shí)還要有較高的綜合素質(zhì)，只有這樣，才能確保教學(xué)的正常進(jìn)行。

7.2.2 要將多種教學(xué)方法相結(jié)合 將病例引入到課堂教學(xué)中，要想取得理想的教學(xué)效果，課堂上絕不能單純使用病例教學(xué)法。運(yùn)用病例進(jìn)行教學(xué)時(shí)，課堂上的大部分時(shí)間都用于學(xué)生的討論和發(fā)言，教師只做引導(dǎo)、總結(jié)和適當(dāng)補(bǔ)充，這就很難像傳統(tǒng)教學(xué)方法那樣，使教師有足夠的時(shí)間對(duì)所學(xué)的理論知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)講解。此時(shí)，就應(yīng)該通過課堂提問、反復(fù)強(qiáng)化等方法使學(xué)生對(duì)所學(xué)的知識(shí)熟練掌握。所以在進(jìn)行本課題的研究時(shí)，研究者要注意將多種教學(xué)方法相結(jié)合，以保證理論知識(shí)的系統(tǒng)性和完整性。

7.2.3 要正確評(píng)估學(xué)生狀態(tài) 由于學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力有一定差異，原有的理論基礎(chǔ)水平也有高有低，所以，在進(jìn)行病例教學(xué)時(shí)，既要照顧到全體學(xué)生，還要注意保證正常的教學(xué)進(jìn)度，從而保質(zhì)保量地完成教學(xué)任務(wù)。對(duì)于一些基礎(chǔ)較差的學(xué)生，如果討論時(shí)間過長(zhǎng)，課堂過度開放，不僅不能按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)，還將導(dǎo)致其無法專心進(jìn)行課堂討論而造成學(xué)習(xí)效果不佳。這提示研究者在教學(xué)過程中，要注意全面評(píng)估學(xué)生的狀態(tài)，以便對(duì)其進(jìn)行正確引導(dǎo)。

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