張 瑩， 張朝東， 盧金婧

原發(fā)性側(cè)索硬化(primary lateral sclerosis，PLS)是一種臨床上較為罕見的運(yùn)動神經(jīng)元病(motor neuron disease，MND)［1］，選擇性損害椎體束，導(dǎo)致肢體上運(yùn)動神經(jīng)元功能缺損，現(xiàn)將本院收治的1例具有典型影像學(xué)特征的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，39歲，以“左上肢欠靈活2年、左下肢欠靈活8個(gè)月、伴右上肢欠靈活1個(gè)月”為主訴于2011年10月25日入院?；颊呷朐呵?年始無明顯誘因出現(xiàn)左上肢欠靈活，自覺左手笨拙，持續(xù)無緩解。8個(gè)月前始無誘因出現(xiàn)左下肢欠靈活，自覺上樓時(shí)左下肢無力較明顯。上述癥狀逐漸加重，自覺5個(gè)月前始癥狀加重明顯，左側(cè)肢體發(fā)硬。近2個(gè)月伴有強(qiáng)笑癥狀，近1個(gè)月始自覺右上肢欠靈活，癥狀與左側(cè)肢體相似。個(gè)人史:否認(rèn)吸煙飲酒史?；颊甙l(fā)病以來，無抽搐、無意識不清、無飲水嗆咳及吞咽困難，偶有頭暈惡心，未吐，自覺左側(cè)耳鳴5年，無聽力下降，無肢體麻木，自覺時(shí)?！巴炔砍榻睢保几心蝾l尿急，飲食睡眠及大便尚可。入院體檢:T36.5℃，P84 次/分，R21 次/分，BP120/90mmHg，心肺腹檢查(-)。?？撇轶w:神清語明，構(gòu)音正常，查體配合，剪刀步態(tài)。雙瞳孔等大正圓，D≈3.0mm，光反應(yīng)靈敏。雙眼向各方向運(yùn)動充分，無眼震。雙側(cè)額紋以及鼻唇溝對稱，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。頸強(qiáng)陰性。左上肢近端肌力Ⅳ級，遠(yuǎn)端肌力Ⅳ級;左下肢近端肌力Ⅳ級，遠(yuǎn)端肌力Ⅳ級;右上肢近端肌力Ⅳ級，遠(yuǎn)端肌力Ⅳ級;右下肢近端肌力Ⅴ級，遠(yuǎn)端肌力Ⅴ級。四肢肌張力增強(qiáng)。BCR(L:?，R:?)，TCR(L:?，R:?)，PSR(L:?，R:?)，ASR(L:?，R:?)。Babinski征(L:+ ，R:+)，Hoffmann(L:+，R:+)。雙手痛覺減退，其余部位深淺感覺未見確切異常。指鼻試驗(yàn)和跟膝脛試驗(yàn)雙側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)。Romberg征(+)，麥?zhǔn)险?+)。輔助檢查:頭部MR平掃(2011-10-20本院):右側(cè)尾狀核體部軟化灶，雙側(cè)內(nèi)囊后肢不除外異常信號影(如圖箭頭所示)，副鼻竇炎。肌電圖:左側(cè)正中神經(jīng)誘發(fā)電位波幅降低，余正常。肺部 CT:兩肺間質(zhì)性改變。尿常規(guī):白細(xì)胞 47.85/μl，8.70/HPF，偏高。頸椎MRI+C(2011-10-28本院):頸椎及間盤退變，C7椎體上緣髓核壓跡形成，C3-7椎間盤突出。脊髓形態(tài)、信號無異常，增強(qiáng)掃描未見異常強(qiáng)化。診斷為“側(cè)索硬化可能性大”。治療情況:給予患者單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂鈉營養(yǎng)神經(jīng)和左氧氟沙星口服等對癥治療，經(jīng)治療患者病情平穩(wěn)，出院。囑患者出院后可口服巴氯芬試驗(yàn)性治療，病情變化隨診。

圖1 頭部MRIT2WI示雙側(cè)內(nèi)囊后肢高信號

2 討論

原發(fā)性側(cè)索硬化(primary lateral sclerosis，PLS)是一種臨床上較為罕見的運(yùn)動神經(jīng)元病(motor neuron disease，MND)［1］。首發(fā)癥狀常為雙下肢對稱性僵硬乏力伴行走剪刀步態(tài)，逐漸累及雙上肢。四肢張力呈痙攣性增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。多無肌萎縮和肌束顫動，感覺無障礙，括約肌功能不受累。當(dāng)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損，可出現(xiàn)假性延髓麻痹的表現(xiàn)。病程進(jìn)展緩慢，可存活較長時(shí)間。肌電圖可表現(xiàn)為運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降或正常，而感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。PLS的病理特點(diǎn)為病變僅限于上運(yùn)動神經(jīng)元，疾病初期運(yùn)動區(qū)皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞完好，而脊髓錐體束出現(xiàn)顯著的脫髓鞘改變，隨著病情的進(jìn)展，腦干、內(nèi)囊及大腦中央前回的錐體細(xì)胞也發(fā)生變性，此稱為逆行性死亡。其病因可能與慢性病毒感染或自身免疫障礙有關(guān)［2］。

Thorpe等［3］對11例MND患者作頭部和脊髓的MRI掃描，其中2例為PLS，9例為典型MND，17例對照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)9例患者內(nèi)囊后肢對稱性高信號，其中7例向頭尾處蔓延;10例患者中央前回有低信號，其中3例中央后回也受累。在皮質(zhì)、半卵圓中心、內(nèi)囊和大腦腳的高信號，患者組顯著高于對照組;中央前回低信號患者組較多見。因此，認(rèn)為常規(guī)MRIT2WI可發(fā)現(xiàn)MND的特征性異常改變，可作為MND的診斷手段。一些研究也顯示［4］，ALS(atrophy lateral sclerosis，ALS)的常規(guī)MR表現(xiàn)為中央前回運(yùn)動區(qū)沿腦回走行的低信號，認(rèn)為其與鐵沉積有關(guān);由于錐體束變性故在其走行區(qū)T2WI出現(xiàn)高信號;皮質(zhì)運(yùn)動神經(jīng)元減少可致中央前回萎縮和中央溝擴(kuò)大。值得注意的是，正常人也可出現(xiàn)內(nèi)囊后肢高信號，但該信號只有高于皮質(zhì)信號時(shí)才有診斷價(jià)值。而且內(nèi)囊后肢處高信號征象如果同時(shí)出現(xiàn)于T2WI和PDWI，則高度支持ALS的診斷。

另外一些研究［4，5］，將磁共振擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imagi，DTI)用于PLS的上運(yùn)動神經(jīng)元損傷評價(jià)，感興趣區(qū)域(ROI，Region of interest)多選在沿錐體束走行區(qū)域，但是可能由于膠質(zhì)細(xì)胞增生可導(dǎo)致表面彌散系數(shù)(ADC，Apparent Diffusion Coefficient)假性正常等原因，DTI僅可為運(yùn)動神經(jīng)元病的診斷提供一些有價(jià)值的信息，但無法對其亞型進(jìn)行鑒別，更不能作為早期診斷指標(biāo)。

該病目前尚無確切有效療法，谷氨酸受體拮抗劑、抗氧化劑、鈣離子拮抗劑、神經(jīng)保護(hù)劑等治療均未見明顯效果。國外研究發(fā)現(xiàn):骨髓干細(xì)胞治療ALS動物模型可顯著延緩其病程并提高生存率，進(jìn)一步通過自體骨髓干細(xì)胞進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔移植治療ALS患者，均未見不良反應(yīng)［6，7］。

本例患者臨床特點(diǎn):(1)隱襲起病，緩慢進(jìn)展;(2)有肢體活動不靈、強(qiáng)笑、肉跳感、尿頻等臨床癥狀;(3)查體:四肢錐體束征，四肢肌力Ⅳ級至Ⅴ級弱，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)病理征陽性，無假性延髓麻痹;(4)頭部MRI顯示雙側(cè)內(nèi)囊后肢異常信號影(如圖所示);(5)經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)和抗生素治療，病情穩(wěn)定。該病例的以上特點(diǎn)均符合PLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PLS患者臨床罕見，本例MRI的T2內(nèi)囊后肢異常信號影(高于皮質(zhì)信號)十分典型，希望通過本例加深對PLS的認(rèn)識和了解，在今后的臨床工作中遇到類似圖像時(shí)能開拓思路，防止誤診。

［1］Malpass K.Motor neuron disease:Functionalscreening identifiesnovel candidate risk genes in amyotrophic lateral sclerosis［J］.Nat Rev Neurol，2011，8(1):1.

［2］Gordon PH，Cheng B，Katz IB，etal.The natural history of primary lateral sclerosis［J］.Neurology，2006，66(5):647-653.

［3］Thorpe JW，Moseley IF，Hawkes CH，etal.Brain and spinal cord MRI inmotor neuron disease［J］.JNeurol Neumsurg Psychiat，1996，61:314.

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［5］Ulug AM，Grunewald T，lin Lin MT，etal.Diffusion tensor imaging in the diagnosis of lateral sclerosis［J］.JMagn Reson Imaging，2004，19(1):34-39.

［6］Mazzini L，F(xiàn)agioli F，Boccaletti R，etal.Stem cell therapy in amyotrophic lateral sclerosis:a methodological approach in humans［J］.Amyothopy Lateral Scler Other Motor Neuron Disord，2003，4(3):133-134.

［7］Mazzini L，Mareschi K，F(xiàn)errero L，etal.Autologousmesenchymal stem cells:clinical applications in amyotrophic lateral sclerosis［J］.Neurol Res，2006，28(5):523-526.