陳文利，張 蕾，劉 達(dá)，劉 江，王 波，白 潔，馬 莎

類似多發(fā)性硬化的缺血性腦血管病磁共振特性研究

陳文利1，2，張 蕾1，劉 達(dá)1，劉 江1，王 波3，白 潔2，馬 莎1

缺血性腦血管病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD)是當(dāng)今病死率和致殘率甚高的常見病和多發(fā)病，臨床較多見，約占全部腦血管病患者的70%～80%，是由于腦動(dòng)脈硬化等原因，使腦動(dòng)脈管腔狹窄、血流減少或完全阻塞、腦部血液循環(huán)障礙、腦組織受損而發(fā)生的一系列癥狀。磁共振(Magnetic resonance imaging，MRI)被認(rèn)為是最有效的輔助診斷方法，MRI能比CT(Computed tomography)更早地發(fā)現(xiàn)腦缺血和腦梗死，對(duì)腔隙性腦梗死的診斷比CT更敏感而準(zhǔn)確。特別是在腦白質(zhì)區(qū)域的病灶MRI有特征性改變。

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的炎癥性脫髓鞘疾病，隨著MRI臨床應(yīng)用，更容易發(fā)現(xiàn)脫髓鞘斑塊，使MS診斷準(zhǔn)確性大大提高，超過CT、誘發(fā)電位及腦脊液寡克隆帶等檢查方法［1］。筆者在臨床工作中碰到很多例磁共振表現(xiàn)與多發(fā)性硬化非常相似的缺血性腦血管病病例，很難鑒別，且未見有報(bào)道?，F(xiàn)收集2006年～2011年這類患者共21例，分析如下，為臨床醫(yī)生更好的診斷和治療患者提供依據(jù)和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集和查閱2006年1月～2011年12月我院神經(jīng)內(nèi)科住院及門診最終確診為多發(fā)性缺血性腦血管病患者，頭部磁共振表現(xiàn)與多發(fā)性硬化非常相似，部分患者甚至最初頭部磁共振報(bào)告即為多發(fā)性硬化病例共21例，報(bào)告如下:其中，男13例，女8例，起病年齡39～63歲，平均年齡48.3±7.2歲，為急性、亞急性或慢性病程。

1.2 臨床表現(xiàn) 均為首次發(fā)病患者，表現(xiàn)為肢體麻木無力9例(42.9%)，言語不清3例(14.2%)，耳鳴、聽力下降、走路不穩(wěn)2例(9.5%)，病程中有腦神經(jīng)癥狀1例(4.7%)，主要表現(xiàn)為眼球震顫、雙眼運(yùn)動(dòng)障礙;大腦半球癥狀5例(23.8%)，表現(xiàn)為頭痛、反應(yīng)遲鈍、頭昏、頭暈;精神癥狀1例(4.7%)，表現(xiàn)為表情淡漠、欣快。

1.3 影像學(xué)檢查 頭部MRI:所有患者均行頭部MRI檢查，病灶分布:側(cè)腦室周圍(放射冠)20例(95.2%)，額葉深部白質(zhì)12例(57.1%)，頂葉深部白質(zhì)8例(38.1%)，內(nèi)囊15例(71.4%)。病灶大小不一，直徑3mm～4cm，形態(tài)呈點(diǎn)狀、斑片狀、斑點(diǎn)狀、橢圓形、類圓形;病灶信號(hào)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T220例，等T1、長(zhǎng)T21例;均出現(xiàn)側(cè)腦室旁直角脫鞘征象(rightangle demyelnation sign)。

列舉2例患者的頭部磁共振如下:病例1:兩側(cè)側(cè)腦室及雙側(cè)額葉旁白質(zhì)區(qū)小斑片狀稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，水抑制(FLAIR)像呈高信號(hào)，邊界不清(見圖1)。病例2:雙側(cè)額葉白質(zhì)區(qū)多發(fā)斑片狀稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，水抑制像上呈稍高信號(hào)，其中右側(cè)兩個(gè)病灶與側(cè)腦室相垂直，三維容積增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化(見圖2)。

1.4 查找多發(fā)性硬化相關(guān)證據(jù) 18例行視覺誘發(fā)電位(VEP)、聽覺腦干誘發(fā)電位(BAEP)、感覺誘發(fā)電位(SEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)檢查，正常;14例行頸髓、胸髓、腰髓磁共振檢查，正常;8例行腰椎穿刺腦脊液查免疫球蛋白、IgG指數(shù)，正常。

1.5 查找腦血管病危險(xiǎn)因素 有腦血管病危險(xiǎn)因素者15例:其中有高血壓者6例;有高血脂者4例;有糖尿病者1例;有心房纖顫者2例;有頸動(dòng)脈硬化及斑塊者8例(其中7例為硬斑，1例為軟斑);15例行頭頸部CT血管成像(CTA)檢查，2例表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈輕度狹窄(狹窄＜25%)，其余無頭頸部大血管狹窄;6例行頭部MR血管成像(MRA)檢查，無明顯顱內(nèi)大血管狹窄;飲酒者3例，吸煙者4例。

1.6 診斷和治療 綜合分析后臨床診斷為缺血性卒中，按照TOSTA分型，病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中15例，其中動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞9例，動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞4例，栓子清除障礙2例;病因?yàn)樾脑葱匀毖宰渲?例;病因?yàn)樾?微血管病缺血性卒中3例;病因?yàn)槠渌蛉毖宰渲?例。給予抗血小板、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、抗自由基、腦細(xì)胞保護(hù)劑及控制危險(xiǎn)因素等治療，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)服用抗血小板、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊藥物。

1.7 隨訪 有17例患者隨訪2～3年，未再?gòu)?fù)發(fā)，有12例復(fù)查頭部、頸髓、胸髓磁共振，無新發(fā)病灶。證實(shí)診斷。

2 討論

缺血性腦血管病是指在供應(yīng)腦的血管血管壁病變或血流動(dòng)力學(xué)障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)腦組織由于缺血、缺氧而出現(xiàn)腦組織壞死或軟化，并引起短暫或持久的局部或彌漫性損害，造成一系列神經(jīng)功能缺損癥候群;多發(fā)性硬化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥性脫髓鞘疾病，兩者的治療有很大差異，因此，正確的診斷至關(guān)重要。磁共振對(duì)缺血性腦血管病的診斷有極大的優(yōu)勢(shì)，多發(fā)性腦梗死患者表現(xiàn)為雙側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓中心、額葉、頂葉深部白質(zhì)區(qū)多發(fā)的圓形、類圓形、片狀或斑片狀T2高或稍高信號(hào)、T1低信號(hào)或等信號(hào)、FLAIR像上高信號(hào)病灶。對(duì)有條件的醫(yī)院，彌散加權(quán)成像(Diffusion Weighted Imaging，DWI)序列上表現(xiàn)為高信號(hào)［2］。

多發(fā)性硬化的病灶可見于大腦半球、腦干，也可見于小腦半球，病灶主要是腦室旁白質(zhì)、半卵圓中心局灶性、散在性大小不等的類圓形、橢圓形多部位病灶，雙側(cè)對(duì)稱或不對(duì)稱。MS斑塊具有一定的特征性表現(xiàn)。MS斑塊在橫軸位呈圓形，在冠狀為呈條狀，均垂直于側(cè)腦室，這種現(xiàn)象稱“垂直脫鞘征”［3］。急性期T1加權(quán)像(T1WI)病灶呈等信號(hào)或邊緣模糊的稍低信號(hào)，T2加權(quán)像(T2WI)呈高信號(hào)。FLAIR序列為高信號(hào)，并能顯示T1WI、T2WI未顯示的病變。MRI增強(qiáng)掃描，新鮮病灶可能出現(xiàn)強(qiáng)化，強(qiáng)化呈結(jié)節(jié)狀，少數(shù)也可呈環(huán)狀。而陳舊性病灶不顯示強(qiáng)化［4］。

本組病例表現(xiàn)為側(cè)腦室周圍(放射冠)、額葉深部白質(zhì)、頂葉深部白質(zhì)、內(nèi)囊部位多發(fā)點(diǎn)狀、斑片狀、斑點(diǎn)狀、橢圓形、類圓形病灶，信號(hào)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2或等T1、長(zhǎng)T2，均有位于半卵圓中心的條形或卵圓形病灶，因緊貼側(cè)腦室旁，且長(zhǎng)軸與之平行，易與脫髓鞘病混淆。

有作者認(rèn)為在DWI序列，梗死灶呈明顯的高信號(hào)，而脫髓鞘信號(hào)在DWI上呈等信號(hào)，因此可區(qū)分［2］。然而，本組病例仍有8例DWI上也呈等信號(hào)。DWI本應(yīng)成為急性缺血性卒中最準(zhǔn)確的診斷方法(A級(jí)證據(jù))，然而，DWI對(duì)于一些可能是急性缺血性卒中的患者診斷的敏感性并不是完美的［5］。因此，最近的研究認(rèn)為，對(duì)于一些缺血性白質(zhì)損害，而DWI上無可見的病變，磁共振彌散張量成像揭示了白質(zhì)的無序和解體，并可能是持續(xù)性功能缺失的病變基礎(chǔ)［6］。另有研究認(rèn)為可通過病灶的磁共振紋理分析輔助診斷多發(fā)性硬化［7～9］，可進(jìn)行鑒別，然而，均需要高場(chǎng)強(qiáng)的磁共振設(shè)備和先進(jìn)的分析軟件和技術(shù)，不便于普及。

總結(jié)本組病例均存在腦血管病危險(xiǎn)因素，相對(duì)高齡(年齡﹥45歲15例)，而多項(xiàng)研究認(rèn)為多發(fā)性硬化的平均年齡在34～36歲［10］。行誘發(fā)電位及頸髓、胸髓磁共振檢查無異常，診斷為多發(fā)性腦梗死，按照缺血性腦血管病治療，療效好，給予二級(jí)預(yù)防，并隨訪效果好。為指導(dǎo)臨床工作提供依據(jù)和幫助。

因此，筆者提議對(duì)于無高場(chǎng)強(qiáng)的磁共振設(shè)備和先進(jìn)的分析軟件技術(shù)及無條件行腦脊液免疫球蛋白、寡克隆帶檢查的基層醫(yī)院，對(duì)于這類患者，可根據(jù)積極查找腦血管病危險(xiǎn)因素，行誘發(fā)電位及頸髓、胸髓磁共振檢查而鑒別診斷。而無需花費(fèi)大量人力、財(cái)力及時(shí)間專程前往省級(jí)大醫(yī)院診治，造成不必要的浪費(fèi)。

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1003－2754(2012)06－0553－02

R743.33

2011－10－10;

2012－05－29

(1.云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明650032;2.昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，云南昆明650224;3.云南省第一人民醫(yī)院磁共振科，云南昆明650032)

馬 莎，E－mail:mashadoctor@yahoo.com.cn

圖1 病例1:頭部MRI示兩側(cè)側(cè)腦室及雙側(cè)額葉旁白質(zhì)區(qū)小斑片狀稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，水抑制(FLAIR)像呈高信號(hào)，邊界不清

圖2 病例2:頭部MRI示雙側(cè)額葉白質(zhì)區(qū)多發(fā)斑片狀稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，水抑制像上呈稍高信號(hào)，其中右側(cè)兩個(gè)病灶與側(cè)腦室相垂直，三維容積增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化