王雙玉 包 強 孫維路 杜瑞賓

原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumors,PNETs）是一種少見的神經(jīng)嵴起源的惡性小圓細胞腫瘤，分為中樞性和外周性，起源于外周神經(jīng)系統(tǒng)者稱為外周性原始外胚層腫瘤（pPNETs）。原始神經(jīng)外胚層腫瘤影像學表現(xiàn)多樣，缺乏特征性改變，文獻報道多為個案或小樣本分析。本研究回顧性分析14例pPNETs患者的影像學資料，以期尋找該病變的特征性改變。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2006-02～2011-08福建省立醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實的14例pPNETs患者中，男6例，女8例；年齡12～51歲，平均（32.0±6.1）歲，30歲以下10例。體檢發(fā)現(xiàn)1例，局部疼痛11例，頭痛、惡心1例，腹痛、腹脹、排氣排便障礙1例。8例行CT平掃及增強掃描，6例行MRI平掃及增強掃描。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Sensation 64層CT，1mm薄層掃描，3mm和7mm重建；造影劑采用碘佛醇（320mgI/ml）或歐乃派克（350mgI/ml），注射速度3.5～ 4.0ml/s。MRI采用 Siemens Magnetom Verio 3.0T和Philips Achieva/Intera 1.5T設(shè)備，常規(guī)使用T2WI-TSE（TR 4000ms, TE 80ms），T1WI-TSE（TR 700ms, TE 8ms），DWI（TR 8200ms, TE 93ms, b值為0、800、1500s/mm2）。層厚根據(jù)需要采用3～5mm。造影劑為Gd-DTPA，劑量0.1mmol/kg，注射速度3.0～5.0ml/s。參照肌肉的密度或信號強度判斷病變的密度或信號強度。

1.3 病理檢查 6例行穿刺活檢，8例行手術(shù)切除。病理切片常規(guī)HE染色和免疫組化染色證實。

2 結(jié)果

2.1 病變部位、大小及對鄰近器官的影響 病變發(fā)生于腹膜后6例，骨組織4例，盆腔2例，椎管內(nèi)1例，腸道1例。病灶直徑1～12cm，邊界清楚或不清楚；其中發(fā)生于腹膜后、盆腔及椎管內(nèi)病例邊界較清楚，擠壓鄰近組織，1例包繞鄰近血管（圖1）；4例原發(fā)骨組織表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞伴或不伴軟組織腫塊（圖2）；1例回盲部、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸多發(fā)腫塊（圖3），最大約5.8cm×7.7cm，與鄰近的腸管粘連不清，并直接侵犯精囊、膀胱壁及輸尿管。

2.2 平掃特點 CT平掃表現(xiàn)為低或稍低密度，CT值20～47Hu。MRI表現(xiàn)為等或稍長T1、稍長T2信號。其中2例病變直徑＜2cm，表現(xiàn)為均勻密度或信號；10例病變較大，密度或信號不均，其內(nèi)可見囊變、壞死。

2.3 增強掃描特點 本組病變早期多為輕至中度強化，CT值增加20Hu左右，延時掃描造影劑由周圍向中心充填強化。

2.4 病變轉(zhuǎn)移 本組6例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，年齡均＜25歲，以骨骼、肺、肝臟及脾臟轉(zhuǎn)移多見。骨轉(zhuǎn)移4例，肺轉(zhuǎn)移2例，肝轉(zhuǎn)移2例，脾轉(zhuǎn)移1例，其中1例為骨、肺、肝、脾多發(fā)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶輕微強化。

2.5 病理學表現(xiàn) 腫瘤組織大體標本切面多呈灰白色魚肉狀，質(zhì)地較脆，瘤體內(nèi)可見液化、壞死（圖4）。病理切片鏡下見腫瘤組織由致密小圓細胞組成，胞質(zhì)稀疏，細胞核深染，病理核分裂象多見（圖5）。免疫組化：NSE(＋)14例，CD99(＋)14 例，Vim(＋)3 例，Syn(＋)5 例。

3 討論

3.1 pPNETs的臨床特點 pPNETs任何年齡均可發(fā)病，兒童及青少年多見。本組患者平均年齡（32.0±6.1）歲，30歲以下10例。通?；颊咭蚰[塊增大壓迫產(chǎn)生疼痛而就診。男女發(fā)病率報道不一，崔慧娟等[1]1996～2006關(guān)于PNET的文獻，共44篇149例，男女之比為1.6∶1[2-4]。本組女性較多。

pPNETs可發(fā)生于全身各處，以靠近中軸處多見，其中好發(fā)于軀干及其周圍軟組織，縱隔及原發(fā)骨組織等部位較少見[1]。本組除1例為腸道多發(fā)病變外，其余13例部位與文獻報道相符。

3.2 pPNETs的病理特點 肉眼見腫瘤質(zhì)實而軟，切面呈魚肉狀，偶可見出血。光鏡下可見大量形態(tài)均一的原始小圓細胞，核濃染，核質(zhì)比高，染色質(zhì)細，核分裂象多見，腫瘤細胞可形成典型的Homer-Wright菊形團和其他類型的菊形團。免疫組化是確診PNET的主要手段，臨床上最常用的診斷標準為：CD99表達陽性，并有2種以上不同神經(jīng)標志物（如NSE、Syn、S-100、Vim、NF）的表達。

3.3 影像學表現(xiàn) pPNETs可單發(fā)或多發(fā)，大小與發(fā)生部位有關(guān)。病變較大時腫瘤易出血、壞死、囊變等，并壓迫或侵犯周圍器官。Kim等[5]認為起源于腹膜后的腫塊由于發(fā)現(xiàn)時腫瘤往往比較巨大，而且具有較高的侵襲性，極易侵犯周圍臟器。劉芳等[3]報道pPNETs很少包繞血管生長，但莫蕾等[4]發(fā)現(xiàn)累及范圍較廣的腫瘤均可見包繞或侵犯血管。本組6例病變發(fā)生于腹膜后、2例發(fā)生于盆腔，4例病變呈膨脹性生長，壓迫、推移周圍器官、組織，未見明顯侵犯；1例表現(xiàn)為骶孔擴大，而非侵襲性骨質(zhì)破壞，術(shù)前曾診斷為良性神經(jīng)源性腫瘤；1例邊界不清，包繞并侵犯鄰近血管。因此，病變的大小可能并非決定腫瘤是否侵犯周圍組織的惟一因素。本組發(fā)生直接侵犯或遠處轉(zhuǎn)移的6例患者年齡均＜25歲，故推斷可能年齡越小，腫瘤發(fā)生直接侵犯及遠處轉(zhuǎn)移的可能性越大。

pPNETs的強化方式較具特征性，雖為富血供腫瘤，但表現(xiàn)為早期輕至中度強化，并有延時強化的傾向。本組發(fā)生于軟組織的病變幾乎均表現(xiàn)為此類型強化方式，與莫蕾等[4]報道的腎臟病變中提到的強化方式相仿。

原發(fā)骨組織的病變表現(xiàn)為溶骨性破壞，可致病理性骨折，本組4例均如此，與文獻[6]報道相符；對于破壞的骨組織周圍是否伴有顯著軟組織腫塊形成，本組3例腫塊不明顯，1例伴有腫塊形成，但非顯著的腫塊，與文獻[7]報道有所區(qū)別。丁曉毅等[6]分析10例骨pPNETs的CT征象，認為骨pPNETs是一種高度侵襲性的惡性腫瘤，在理論上缺乏足夠的時間進行鈣化或骨化的過程，因此鈣化或腫瘤骨通常很少見，即使有也常為細小的、針尖樣鈣化。李建靈等[8]報道3例發(fā)生于骶部的pPNETs亦未見鈣化。本組4例也未見鈣化或腫瘤骨。

pPNETs的遠處轉(zhuǎn)移好發(fā)于骨、肺、肝等。本組6例遠處轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)與原發(fā)的骨組織病變無明顯差異。肺部轉(zhuǎn)移為單發(fā)較小結(jié)節(jié)時，由于密度比較均勻，邊緣多光滑，且患者年齡多較小，需與良性單發(fā)結(jié)節(jié)鑒別。肝、脾等實質(zhì)性臟器的轉(zhuǎn)移瘤邊緣較光滑，病變較小，增強后僅見病變邊緣輕度環(huán)形強化，需與囊腫或血管瘤鑒別。

發(fā)生于腸道的pPNETs報道較少。本組1例腸道多發(fā)pPNETs患者為男性，23歲，主訴腹痛、腹脹、排氣排便障礙半個月。術(shù)中可見腸道病變浸潤黏膜下至漿膜外，與周圍組織粘連，膀胱壁、精囊腺及輸尿管受侵；腸管擴張、不全梗阻；腹壁、盆壁及腸周淋巴結(jié)均受累。發(fā)生于腸道的pPNETs由于病變生長迅速，常引起腸道梗阻癥狀，惡性程度高，可突破漿膜層，直接侵犯周圍組織，淋巴及血行轉(zhuǎn)移發(fā)生時間早。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 惡性纖維組織細胞瘤 均易囊變、壞死，邊界清楚或不清楚，壓迫或直接侵犯鄰近組織，同樣有周圍向中心延時強化的傾向。但pPNETs一般發(fā)病年齡較小，對周圍組織直接侵犯少于惡性纖維組織細胞瘤，早期多為輕至中度強化，而惡性纖維組織細胞瘤早期即可以是明顯強化。

3.4.2 骨源性惡性腫瘤 骨肉瘤常常突破骨皮質(zhì)形成較大的富血供軟組織腫塊，強化明顯；轉(zhuǎn)移瘤的特點與原發(fā)腫瘤相關(guān)，相關(guān)原發(fā)腫瘤病史可鑒別；淋巴瘤致密的細胞排列使其在T2WI表現(xiàn)為較低信號、DWI明顯高信號與pPNETs有所區(qū)別，并較少發(fā)生囊變、壞死。

3.4.3 神經(jīng)源性腫瘤 本組1例病變發(fā)生于盆腔鄰近骶管，骶管膨脹性擴大，病變無明顯壞死，與神經(jīng)鞘瘤鑒別困難。而沿神經(jīng)走行分布的多發(fā)病變，當病變較小，且未表現(xiàn)出明顯的惡性生物學行為時，與神經(jīng)纖維瘤病鑒別困難。

3.4.4 腸道淋巴瘤 腸道pPNETs常為多發(fā)，腫塊壞死、囊變、出血更為常見，對周圍侵犯、粘連更多見，可引起腸道梗阻；而淋巴瘤有伏壁生長傾向，腸壁增厚較腫塊形成常見，腫瘤質(zhì)地較軟，引起腸道梗阻較少見。

目前pPNETs的診斷主要依靠病理學和免疫組化檢查。PNET 獨特的免疫表型 CD99(＋)、Syn(＋)、NSE(＋)、CD45(－)能為PNET的診斷提供幫助[9]。pPNETs臨床及影像學表現(xiàn)多樣，具有一定特點：兒童及青少年多見，性別無明顯差異；好發(fā)于四肢、軀干部神經(jīng)路徑上，呈進行性增大，病變較大時，常伴有較明顯的惡性征象，但不是唯一因素，年齡小的患者更容易發(fā)生病變直接侵犯或遠處轉(zhuǎn)移。腫瘤的強化程度較輕，有延時強化傾向。實質(zhì)性臟器的遠處轉(zhuǎn)移常以囊性成分為主，輕微強化。發(fā)生于骨組織的腫瘤為溶骨性骨質(zhì)破壞，是否形成顯著軟組織腫塊有待進一步研究。影像學檢查尤其是MRI對于顯示腫瘤侵犯范圍、判斷手術(shù)可行性、檢出遠處轉(zhuǎn)移及評價治療效果有重要意義。

[1]崔慧娟, 李京華, 李歐靜, 等. 原始神經(jīng)外胚層瘤10年國內(nèi)文獻分析. 疑難病雜志, 2007, 6(4): 216-219.

[2]張碧云, 陳自謙, 肖慧. 外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤的CT與MRI表現(xiàn).中國醫(yī)學影像技術(shù), 2006, 22(1): 129-131.

[3]劉芳, 孔祥泉, 韓萍, 等. 外周原始神經(jīng)外胚葉腫瘤的臨床及CT、MRI診斷. 臨床放射學雜志, 2005, 24(6):527-530.

[4]莫蕾, 江新青, 古杰洪, 等. 腹部外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤的臨床及CT、MRI診斷. 中國醫(yī)學影像技術(shù),2010, 26(10): 1915-1918.

[5]Kim MS, Kim B, Park CS, etal. Radiologic fingdings of peripheral primitive neuroectodermal tumor arising in the tetroperitoneum. Am J Roentgenol, 2006, 186(4): 1125-1132.

[6]丁曉毅, 楊曉玲, 陳克敏, 等. 骨外周性原始神經(jīng)外胚層腫瘤的影像學表現(xiàn). 中華放射學雜志, 2004, 38(11):1141-1146 .

[7]黃鏗霖, 馬隆佰. 脊柱累及硬膜外原始神經(jīng)外胚層腫瘤的CT與MRI表現(xiàn). 中國臨床醫(yī)學影像雜志, 2011,22(4): 286-289.

[8]李建靈, 張焱, 胡瑛, 等. 骶部原始神經(jīng)外胚層腫瘤CT和MRI影像特征. 臨床放射學雜志, 2010, 29(3): 404-406.

[9]Betal D, Shaygi B, Babu R, etal. Primitive neuroectodermal tumor (PNET) in subcutaneous abdominal wall: a case report. Int Sem in Surg Oncol, 2009, 6(1): 10-12.