徐正平,楊 冰,劉信龍,許峰峰,李 明,肖麗鴻,廖 環(huán)

(解放軍第455醫(yī)院神經(jīng)外科,上海,200052)

頸髓室管膜瘤的診斷與治療

徐正平,楊 冰,劉信龍,許峰峰,李 明,肖麗鴻,廖 環(huán)

(解放軍第455醫(yī)院神經(jīng)外科,上海,200052)

目的 探討頸髓室管膜瘤的診斷及手術(shù)治療特點(diǎn)。方法 分析32例頸髓室管膜瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和手術(shù)治療結(jié)果。結(jié)果 依據(jù)頸髓管膜瘤的MRI表現(xiàn)能作出定性診斷者占81.2%。32例均行手術(shù)治療,獲全腫瘤切除30例,次全腫瘤切除2例。所有患者癥狀、體征均明顯改善。結(jié)論 依據(jù)MRI表現(xiàn)頸髓管膜瘤的術(shù)前定性率高,但仍需與膠質(zhì)細(xì)胞瘤、海綿狀血管瘤、脊髓炎等鑒別。顯微手術(shù)和腫瘤全切除是獲得滿意療效的關(guān)鍵。

頸髓;室管膜瘤;診斷;治療

室管膜瘤是最常見的脊髓膠質(zhì)瘤類型,約占髓內(nèi)腫瘤的60%[1-2],好發(fā)于頸段與圓錐馬尾部。作者2000年以來共收治椎管內(nèi)室管膜瘤122例,其中頸髓室管膜瘤32例,占26.23%。由于頸髓室管膜瘤發(fā)病部位位于脊髓上段,所以其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和手術(shù)治療方法具有特殊性。現(xiàn)將作者診斷治療頸髓室管膜瘤的體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組32例中,男20例,女12例,年齡22～63歲,其中35～46歲28例,占87.5%。主要的癥狀體征:頸背部疼痛伴上肢麻木24例,四肢肌力減退19例,大小便困難8例,吞咽困難3例,呼吸困難3例。

本組所有患者均經(jīng)過MRI檢查。腫瘤上界最高者已累及延髓水平,下界最低位于胸3椎體平面。MRI表現(xiàn):腫瘤實(shí)體在T1加權(quán)相呈等或稍低信號(hào),T2加權(quán)相呈均勻或不均勻高信號(hào),增強(qiáng)掃描腫瘤呈均勻或不均勻輕中度強(qiáng)化(圖1),可伴有囊性變,腫瘤上界脊髓內(nèi)可有不同程度空洞形成。術(shù)前MRI認(rèn)為室管膜瘤者26例,5例診斷為髓內(nèi)腫瘤,1例診斷為椎管內(nèi)腫瘤。18例經(jīng)CT檢查示椎管內(nèi)腫瘤,無明確定性,其中11例疑有空洞。

手術(shù)方法:取常規(guī)頸后正中入路,切除棘突及全椎板,切除椎板時(shí)使用高速磨鉆磨薄椎板,再用鷹嘴咬骨鉗自外向內(nèi)打開椎板,切勿直接用槍狀咬骨鉗伸入椎板下咬開,以避免壓迫頸椎。椎板打開寬度達(dá)椎管側(cè)方垂直線,骨窗緣充分止血。沿硬脊膜后正中切開,上下范圍超腫瘤上下界約2 cm,細(xì)絲線縫合敞開硬脊膜,縫合時(shí)要求硬脊膜緣盡量外翻并呈一直線。顯微鏡下探查頸髓隆起,于最膨隆處切開脊髓后正中蛛網(wǎng)膜,沿頸髓后正中溝切開軟脊膜,盡量保留細(xì)小動(dòng)脈穿支,鈍性分離頸髓后正中溝達(dá)腫瘤,此時(shí)腫瘤多呈紅褐色,邊界清。腫瘤外有灰黃色膠質(zhì)增生帶,沿膠質(zhì)增生帶向上下延伸切開頸髓后正中,達(dá)腫瘤上下界時(shí)可見有頸髓空洞,并應(yīng)見有無色液體流出,沿腫瘤與膠質(zhì)增生帶間向兩側(cè)分離約5 mm,用0/6無創(chuàng)傷縫線懸吊蛛網(wǎng)膜軟脊膜,固定于硬脊膜,以便敞開腫瘤區(qū)。小功率雙極電凝腫瘤,瘤內(nèi)切除,使腫瘤體積縮小,保留瘤皮約2～3 mm厚度,顯微器械分離腫瘤兩側(cè)達(dá)前中線外3 mm。分離時(shí)盡量避免電凝頸髓側(cè)出血點(diǎn),如遇穿支出血,可用明膠海綿壓迫止血,最后從腫瘤上下極開始分離,小心提起,分離腫瘤腹側(cè)。分離時(shí),應(yīng)注意小心保護(hù)脊髓前動(dòng)脈,有穿支出現(xiàn)時(shí)應(yīng)小功率雙極電凝腫瘤側(cè),然后剪斷。腫瘤應(yīng)力爭全切。如腫瘤有不規(guī)則生長,突向頸髓前側(cè)或與頸髓粘連嚴(yán)重不易分離時(shí),不要盲目硬性分離,可殘留前側(cè)瘤皮,次全切除腫瘤,以最大可能保留頸髓功能,瘤床止血必須徹底,明膠海綿應(yīng)切薄(2 mm)使用,以減少髓內(nèi)留下物,不縫軟脊膜、蛛網(wǎng)膜,僅做擺放復(fù)位,嚴(yán)密縫合硬脊膜、肌層、棘上韌帶、皮下、皮膚,術(shù)后常規(guī)頜頸胸托固定6周。

所有患者腫瘤標(biāo)本均經(jīng)病理確診為室管膜腫瘤,WHO分級(jí)[3]:Ⅱ級(jí)即室管膜瘤29例,見圖2,占90.6%;Ⅲ級(jí)即間變型室管膜瘤3例占9.38%。

2 結(jié) 果

獲全腫瘤切除者30例,次全腫瘤切除2例,所有患者均存活,無嚴(yán)重并發(fā)癥。出院時(shí)神經(jīng)功能有改善者28例(87.5%),4例術(shù)后感覺和運(yùn)動(dòng)功能同術(shù)前保持不變。本組患者中30例,獲電話和門診隨訪,隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年。其中腫瘤全切除者無復(fù)發(fā),次全切除者帶瘤生存良好。見圖3。30例患者中恢復(fù)工作22例,7例生活可自理,1例恢復(fù)較差,尚無法獨(dú)立行走。

圖1 MRI增強(qiáng)掃描腫瘤輕中度不均勻強(qiáng)化

圖2 室管膜細(xì)胞瘤(WHOⅡ級(jí))HE 200倍

圖3 術(shù)后1個(gè)月增強(qiáng)MRI顯示腫瘤已全切

3 討 論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年所頒發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類,室管膜瘤可分為室管膜細(xì)胞瘤(WHOⅡ級(jí))、間變性室管膜細(xì)胞瘤(WHOⅢ級(jí))、黏液乳頭型室管膜細(xì)胞瘤(WHOⅠ級(jí))和室管膜下室管膜細(xì)胞瘤(WHOⅠ級(jí))。頸髓室管膜瘤病理類型多為室管膜細(xì)胞瘤。頸髓室管膜瘤好發(fā)于中年人,綜合部分國內(nèi)文獻(xiàn)[3-5],共報(bào)道手術(shù)治療該病患者93例,平均年齡37歲,年齡最小者2歲,最高者72歲,其中男46例,女47例。本組32例患者中,男20例,女12例,年齡22～63歲,平均年齡36歲。本組患者的年齡分布情況與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道統(tǒng)計(jì)基本一致。

頸背部疼痛和上肢感覺障礙是頸髓室管膜瘤最常見的起病癥狀。本組32例中有24例首發(fā)癥狀為頸背部疼痛伴上肢麻木,占發(fā)患者數(shù)的75%。其中多數(shù)人曾先就診于骨科,頸椎拍片及CT均未發(fā)現(xiàn)腫瘤,被誤診為頸椎病治療,時(shí)間1～6個(gè)月,后因癥狀加重行MRI檢查才得以確診,延誤了疾病的治療。作者認(rèn)為:在頸椎病初診后,尤其是當(dāng)頸椎病患者針對(duì)治療無好轉(zhuǎn)時(shí),應(yīng)盡快行頸髓MRI檢查,以明確頸髓是否有病變,徹底杜絕此類誤診。

頸髓室管膜瘤的頸椎片及CT診斷對(duì)確診本病的意義不大,本組32例中,僅11例疑有空洞被CT檢出,占34.38%。而在頸髓MRI平掃中卻無1例漏診,強(qiáng)化后腫瘤特征更明顯。頸髓室管膜瘤的MRI多表現(xiàn)為圓形、橢圓形或啞鈴形的病灶,部分病灶可伴有囊腔。腫瘤邊界清楚,T1等信號(hào),T2信號(hào)稍高,強(qiáng)化均勻,腫瘤上下極往往有脊髓空洞形成為其特征性表現(xiàn)。橫斷位掃描時(shí),腫瘤多位脊髓中央呈向心性生長[6-7]。術(shù)前閱片時(shí)應(yīng)注意腫瘤邊界的清楚程度,腫瘤MRI強(qiáng)化程度及腫瘤背側(cè)脊髓厚度,以上情況有助于判斷手術(shù)中分離難度,腫瘤血供豐富程度及術(shù)后感覺障礙的程度。本病常需鑒別的病癥為:①頸髓星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤,其MRI表現(xiàn)為腫瘤邊界不清,形狀不規(guī)則,常呈偏心性生長,少有骨髓空洞形成。②髓內(nèi)海綿狀血管瘤,其在MRI中表現(xiàn)具有邊界清,同時(shí)有低信號(hào)帶,腫瘤強(qiáng)化非常明顯等特點(diǎn)。③脊髓炎性病變,MRI中病灶呈邊界不清,形態(tài)多為索條狀,強(qiáng)化可不明顯,無空洞形成。

頸髓室管膜瘤的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,稍有不慎易造成高位截癱,甚至呼吸障礙等嚴(yán)重后果,因此術(shù)前對(duì)患者全身狀況的評(píng)估尤為重要。由于腫瘤位于頸髓內(nèi),術(shù)后呼吸功能的影響對(duì)手術(shù)的成敗起著重要的作用,本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)咳嗽無力導(dǎo)致排痰不利,進(jìn)而出現(xiàn)肺部感染。后在加強(qiáng)抗感染治療的基礎(chǔ)上行支氣管鏡經(jīng)氣管內(nèi)吸痰而痊愈。

由于顯微外科技術(shù)的應(yīng)用,頸髓室管膜瘤的手術(shù)全切率正逐漸提高。申長虹[4]報(bào)道15例手術(shù)患者中,全切13例(86.67%);王貴懷[5]報(bào)道16例患者全部成功全切腫瘤;丁學(xué)華[3]報(bào)道62例手術(shù)患者中全切58例(93.54%)。本組應(yīng)用32例應(yīng)用顯微外科技術(shù),全切30例,次全切除2例,全切率為93.75%。作者在治療中有以下體會(huì):①術(shù)前患者評(píng)估重點(diǎn)是MRI顯示的腫瘤大小、部位,術(shù)前呼吸功能,咳嗽是否有力;②手術(shù)中切除腫瘤的重點(diǎn)是分離腫瘤腹側(cè),而脊髓前動(dòng)脈的保護(hù)是關(guān)系術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能留存的關(guān)鍵,腫瘤血供大多來之脊髓前動(dòng)脈的穿支,分離腹側(cè)時(shí)容易因牽拉而致穿支斷裂出血,盲目電灼極易損傷脊髓前動(dòng)脈,導(dǎo)致難以挽回的嚴(yán)重后果,因此,當(dāng)穿支出血時(shí)盡可能不用電灼,而使用明膠海綿等壓迫止血,最大限度地保護(hù)脊髓前動(dòng)脈。本組2例次全切除的患者有1例即因?yàn)槟[瘤有一部分生長突向脊髓前動(dòng)脈前方,將動(dòng)脈包繞,另1例亦與脊髓前動(dòng)脈粘連緊密而殘留。③腫瘤切除后軟脊膜及蛛網(wǎng)膜不作縫合,目的是留有脊髓術(shù)后創(chuàng)傷腫脹的空間,只將硬脊膜作嚴(yán)密縫合,32例患者術(shù)后MRI均未發(fā)現(xiàn)硬脊膜下積液、腦脊液漏等并發(fā)癥。④本組患者術(shù)后均帶頸托固定6周,未作頸椎內(nèi)固定。有3例出現(xiàn)不同程度的鵝頸畸形,均出現(xiàn)在4個(gè)椎節(jié)以上椎板切除的病例,占該類病例數(shù)的50%。因此,作者體會(huì)全椎板切除3個(gè)椎節(jié)以下的患者可不作頸椎內(nèi)固定,而4個(gè)椎節(jié)以上的患者推薦行頸椎內(nèi)固定以避免畸形。

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Diagnosis and treatment of cervical spinal cord ependymoma

XU Zheng-ping,YANG Bing,LIU Xin-long,XU Feng-feng, LI Ming,XIAO Li-hong,LIAO Huan
(The455th Hospital of the People′s Liberation A rmy,Shanghai,200052)

Objective To explore the diagnosis and treatment of cervical spinal cord ependy2 moma.Methods Thirty-two patients with cervical spinal cord ependymoma were analyzed in terms of clinical manifestations,imageological and operational outcomes.Results 81.2%of preoperational diagnosis was right in MRI.All the 32 patients

operations.Among them,30 patients received total resection with others receiving subtotal resection.All the patients were allevi2 ated significantly after operation.Conclusion Atypical cervical spinal cord ependymomas should be differentiated from astrocytoma,hemangioblastoma and myslitis.MRI is helpful to achieve accurate diagnosis.The key pointsfor acquiring satisfactory therapeutic outcome are the application of micro2 surgical techniques and total resection of the tumor.

cervical spinal cord;ependymoma;diagnosis;treatment

book=30,ebook=16

R 739142

A

1672-2353(2012)13-0030-03

2012-04-16