舒 鶴,牛學(xué)才

(1.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科;2.濟(jì)南市第四人民醫(yī)院放療科,山東濟(jì)南,250031)

β淀粉樣蛋白(Aβ)沉積是老年癡呆最典型的病理特征之一。大量證據(jù)表明[1],Aβ沉積和疾病的發(fā)生發(fā)展具有很強(qiáng)的相關(guān)性,AD患者大腦區(qū)域的Aβ1-40和Aβ1-42含量幾乎與其認(rèn)知能力損傷具有定量的相關(guān)性。Aβ蛋白、Aβ分子寡聚體、Aβ斑塊具有很強(qiáng)的神經(jīng)毒性,可活化神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞,誘導(dǎo)神經(jīng)元的凋亡、神經(jīng)突觸形成不良等改變,最終引起一系列的病理改變[2-3]。因此,“Aβ假說”成為AD發(fā)生發(fā)展的主要假說。研究者認(rèn)為,可以通過減少淀粉樣蛋白的產(chǎn)生、降低其寡聚物的穩(wěn)定性、加速斑塊的清除等環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù),以減少淀粉樣蛋白的毒性,改善AD的病理進(jìn)程。利用免疫學(xué)方法對(duì)Aβ及Aβ斑塊進(jìn)行清除是AD藥物治療研究中的一項(xiàng)重大突破,已有來自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的證據(jù)表明[4-5],針對(duì)Aβ的主動(dòng)免疫或被動(dòng)免疫可以清除AD動(dòng)物大腦組織內(nèi)過量的Aβ,不少此類藥物已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段,甚至有的已進(jìn)入Ⅲ期。本文將對(duì)臨床試驗(yàn)階段的AD免疫治療方面的藥物進(jìn)行綜述,期待不久的將來,這類藥物可以真正使AD患者受益。

1 AD免疫治療機(jī)制

目前對(duì)AD治療的免疫學(xué)方法有主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫2種方式,各有其優(yōu)勢(shì)及不足。

1.1 主動(dòng)免疫

用人工合成的Aβ1-42疫苗免疫接種,刺激機(jī)體產(chǎn)生抗Aβ1-42抗體,導(dǎo)致單核/小膠質(zhì)細(xì)胞的激活,從而清除Aβ1-42及Aβ斑塊,利用這種主動(dòng)免疫原理設(shè)計(jì)的Aβ免疫療法可望成為AD的一種新的治療方法。1999年Lue等[6]使用Aβ1-42對(duì)動(dòng)物模型實(shí)施主動(dòng)免疫,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅Aβ的神經(jīng)病理學(xué)得到了改善,還阻止了認(rèn)知功能的減退,這為免疫療法干預(yù)腦組織中Aβ含量并引起認(rèn)知能力改善提供了第一個(gè)證據(jù)。

2002年抗Aβ疫苗AN-1792臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),AN-1792成功使80名健康志愿者及部分家族性AD患者產(chǎn)生免疫應(yīng)答,然而隨后在輕中度AD患者進(jìn)行的Ⅱ期臨床試驗(yàn)由于6%出現(xiàn)了無菌性腦膜腦炎迫中止。這可能是因AN1792疫苗中完整的Aβ1-42同時(shí)具有B細(xì)胞和 T細(xì)胞識(shí)別的抗原表位,導(dǎo)致自身特異性Th1淋巴細(xì)胞也被活化有關(guān),介導(dǎo)了自身免疫引起的。雖然尸檢發(fā)現(xiàn)其具有強(qiáng)大的降低Aβ的功能,甚至能完全清除病人腦中的Aβ斑塊。

在此基礎(chǔ)上,人們認(rèn)識(shí)到作為免疫治療,并不需要完整的Aβ肽段,針對(duì)N末端或中央?yún)^(qū)域的某部分形成的抗體即可形成對(duì)Aβ的保護(hù)作用;而且只要刺激機(jī)體產(chǎn)生體液免疫,無需細(xì)胞免疫的激活也可減輕腦組織的Aβ負(fù)荷。于是,對(duì)疫苗不斷進(jìn)行改良,通過選擇Aβ的特異序列、疫苗表位,挑選人源抗原、使用免疫佐劑等方法,出現(xiàn)了避免神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)和毒性的第二代Aβ疫苗。

CAD-106是一種Qβ病毒性疫苗,含有Aβ1 -6片段,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可誘導(dǎo)Aβ特異性抗體的產(chǎn)生,減少Aβ斑塊的聚集,不激活T淋巴細(xì)胞也未引起腦膜腦炎。輕中度AD患者中多次注射CAD-106的安全性及耐受性好,未引起腦膜腦炎。Ⅱa期臨床試驗(yàn)中,2/3的受試者,經(jīng)CAD-106治療后有產(chǎn)生較高滴度的抗Aβ-IgG抗體,但腦脊液Aβ水平和腦容積與安慰劑組并無差異[7]。目前還有一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)在進(jìn)行中。

ACC-001和V-950為針對(duì)Aβ肽段N-末端某些序列研發(fā)的疫苗,包含有B淋巴細(xì)胞表位。ACC-01以突變的白喉毒素CRM19為載體,ACC-01和ACC-001(QS-21)均已在AD患者中進(jìn)行Ⅱ期臨床試驗(yàn)以觀察長(zhǎng)期療效,目前還沒有結(jié)果報(bào)道。V-950,以Aβ多肽序列N端連接ISCOMATRIX(含鋁的以皂素、脂質(zhì)為主的復(fù)合型佐劑),可快速、有效地將抗原遞呈給免疫系統(tǒng),在免疫后迅速激活機(jī)體細(xì)胞免疫應(yīng)答和體液免疫應(yīng)答,目前正在進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)。

ACI-24以脂質(zhì)體表面包埋Aβ1-15短肽片段,可減少小鼠模型的腦內(nèi)淀粉樣蛋白濃度及恢復(fù)記憶力缺陷[8],目前正在進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)。

UB-311[9]在設(shè)計(jì)上結(jié)合了N-末端Aβ1-14與UBITh輔助型T細(xì)胞表位性肽,并利用TH-2型鋁劑為佐劑制成,可專一作用于Aβ的抗原決定位。輕中度AD病人中觀察其短期及長(zhǎng)期免疫原性,顯示安全性及耐受性良好,初步效果好,預(yù)期Ⅱ期臨床試驗(yàn)將在今年啟動(dòng)。

Affitopes AD-01和AD-02,是模擬天然Aβ1-42部分片段人工合成的與天然Aβ序列不完全相同片段,只含有6個(gè)氨基酸,能誘導(dǎo)特異性抗體產(chǎn)生,動(dòng)物模型中可減少動(dòng)物模型Aβ斑塊總面積、星形膠質(zhì)細(xì)胞聚集、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生[10]。已完成的Ⅰ期臨床試驗(yàn)顯示2者安全性和耐受性好,AD-02最近已進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)。

1.2 被動(dòng)免疫

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果已表明[11],抗Aβ抗體可以阻止Aβ寡聚物的形成,減少腦內(nèi)淀粉樣蛋白,認(rèn)知能力也有所改善。已處于臨床試驗(yàn)階段的Aβ單克隆抗體有:Bapineuzumab、Solanezumab、Gan2 tenerumab、Ponezumab等。

Bapineuzumab(AAB-001)為人源抗Aβ單克隆抗體,誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生Aβ抗體,攻擊Aβ斑塊。2項(xiàng)隨訪期長(zhǎng)達(dá) 18個(gè)月的 Ⅱ期臨床研究顯示[12-13],bapineuzumab能有效降低CSF中Aβ的含量,減少Aβ斑塊;進(jìn)一步分層分析表明,bap2 ineuzumab能減緩ApoE-ε4基因缺失的輕度阿爾茨海默病患者的認(rèn)知衰退(ApoE-ε4基因?qū)榘柎暮Ｄ「赘?。該藥對(duì)攜帶有ApoE-ε4基因阿爾茨海默病患者也有效果,但無顯著差異。該藥最大的不良反應(yīng)是血管源性腦水腫,幾乎10%的臨床參與者受到影響,且在攜帶有ApoE-ε4等位基因的個(gè)體中更為明顯,不幸的是ApoE -ε4等位基因正是患老年癡呆的危險(xiǎn)因素之一。有意思的是,上述2項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果匯總分析發(fā)現(xiàn),bapineuzumab還可降低AD患者腦脊液中總及磷酸化 Tau蛋白的含量,提示Aβ與 Tau蛋白之間具有一定聯(lián)系[14]。上述結(jié)果提示,早期進(jìn)行Aβ靶向免疫治療可能會(huì)改變AD中與功能缺失直接相關(guān)的神經(jīng)退行性變過程,但該研究規(guī)模尚小,有待于進(jìn)一步證實(shí)。目前,攜帶APOE-ε4等位基因的AD患者有2項(xiàng)Ⅲ期bapineuzumab的臨床試驗(yàn)在進(jìn)行中,不攜帶APOE-ε4等位基因者同樣也有2項(xiàng)在Ⅲ期中,又分別設(shè)計(jì)實(shí)施了更長(zhǎng)時(shí)限的后續(xù)觀察,目前均未有結(jié)果報(bào)道。

Solanezumab(L Y2062430)特異性作用于可溶性Aβ分子,促進(jìn)Aβ自腦內(nèi)通過血液清除。Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示[15],治療組AD患者Aβ1-42血漿/CSF比呈劑量依賴性增加,說明Solanezum2 ab改變Aβ1-42在CSF與血漿中的平衡,使AD患者CSF的Aβ1-42恢復(fù)至正常;PET也顯示淀粉樣蛋白斑塊減少;患者認(rèn)知評(píng)分無明顯變化。2項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)[16-17]將為期18個(gè)月,從16個(gè)不同的國(guó)家招募分別1 000名55歲左右的受試者,使用Solanezumab 400 mg靜脈給藥,1次/4周,共80周,對(duì)Ⅱ期結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證,預(yù)期在2012年8～9月完成。另外一項(xiàng) Expedition Ext擬對(duì)上述2項(xiàng)Ⅲ期試驗(yàn)的受試者繼續(xù)治療100周仍在計(jì)劃中,預(yù)期在2014年完成。

Gantenerumab是一種完全人源化單克隆抗體,可與β-淀粉樣蛋白斑塊特異性結(jié)合并將它們清除。Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明,gantenerumab可劑量依賴性地消除AD患者腦中的Aβ,而安慰劑組Aβ負(fù)荷增加[18-19]。該試驗(yàn)未能觀察到與Aβ改變相一致的認(rèn)知指標(biāo)變化,研究者認(rèn)為這與樣本量太小和治療時(shí)間太短有關(guān)。目前一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在展開,以了解前驅(qū)期AD患者接受Gantenerumab治療是否有臨床收益。

Ponezumab(PF-04360365)是針對(duì)C-末端Aβ1-40肽設(shè)計(jì)的高選擇、強(qiáng)效的人源性修飾 IgG2抗體。單劑量 Ⅰ期臨床試驗(yàn)中,AD患者對(duì)ponezumab耐受性好,見頭痛、頸痛、接觸性皮炎、體重下降、上呼吸道感染及帶狀皰疹等不良反應(yīng),但未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生[20]。2項(xiàng)多劑量的Ⅰ期RCTs仍隨訪觀察中。

不同于其他單抗藥物,全人源序列單抗BAN2401的靶標(biāo)是Aβ聚集的中間產(chǎn)物—Aβ前纖維,它是導(dǎo)致AD神經(jīng)退行性變的重要物質(zhì)。BAN2401的Ⅰ期臨床試驗(yàn)正在招募中,如果安全性 好,BA2401 將 會(huì) 是 Bapineuzumab 和Solanezumab有力的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。預(yù)期將在2015年完成。

另外,提取自健康志愿者的混合血漿的靜脈免疫球蛋白(IVIg),其中包括天然多克隆抗Aβ抗體成分,Istrin G等[21]證實(shí),體外IVIg能溶解Aβ沉淀,提高細(xì)胞對(duì)Aβ的耐受性,增強(qiáng)小膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)Aβ沉淀的遷移,并介導(dǎo)對(duì)Aβ的吞噬作用。IVIg已批準(zhǔn)用于免疫缺陷的治療,安全性及耐受性均良好,但至今 FDA還未批準(zhǔn)用于AD的IVIg。Relkin等[22]的研究發(fā)現(xiàn),AD患者腦脊液中的淀粉樣物質(zhì)水平在治療后約下降了1/3左右,使用IVIg治療1年以上有助于改善或穩(wěn)定認(rèn)知功能。另一項(xiàng)研究[23]還發(fā)現(xiàn),IVIg可減輕AD患者腦萎縮程度,且呈劑量依賴性,劑量越大,萎縮程度越輕(而腦室容量增大則可導(dǎo)致認(rèn)知能力下降以及AD神經(jīng)系統(tǒng)病變加重)。這些結(jié)果都非常令人鼓舞。在美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)2010年年會(huì)上,Norman Relkin博士在一篇展板論文中稱:“相對(duì)于阿爾茨海默病的現(xiàn)有治療手段,這種治療的前景非常樂觀,它能使腦萎縮率下降到同齡人正常水平”。目前,IVIg的Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行,參與該項(xiàng)研究的共有400受試者,試驗(yàn)結(jié)果預(yù)計(jì)在2012年底完成。如果試驗(yàn)成功,它有可能成為FDA批準(zhǔn)的第一種針對(duì)阿爾茨海默癥的療法,而不僅僅只是改善癥狀。

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