劉 方 賴?yán)蚍?韓志海 舒六一

海軍總醫(yī)院，北京 100048

氣道阻力（airway resistance，Raw）檢測(cè)是呼吸動(dòng)力學(xué)檢查的一個(gè)重要內(nèi)容，Raw的測(cè)定對(duì)于了解氣道阻塞程度，小氣道的早期改變及氣道痙攣的改善在臨床上有著重要的意義[1]，在氣道阻塞性疾病的診斷和療效評(píng)估中有重要的應(yīng)用價(jià)值。Raw在臨床肺功能測(cè)定中受人為因素影響較大，尤其是潮氣量大小對(duì)Raw測(cè)定的影響更為明顯。為了盡量避免這種影響，筆者對(duì)此進(jìn)行了研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年12月～2012年3月我院肺功能實(shí)驗(yàn)室接受肺功能檢查的受檢者60例，其中男42例，女18例，平均年齡46.8歲。60例受檢者性別、年齡、病種不限，均具備良好勾通、理解和配合能力。

1.2 檢測(cè)方法

應(yīng)用美國MedGraphics公司Elite/DXTM體積描記肺功能測(cè)試系統(tǒng)，對(duì)每個(gè)受檢者按如下兩種方法進(jìn)行Raw檢測(cè)，并記錄Raw及胸腔氣量（thoracic gas volume，Vtg）值。方法一：遵循質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)對(duì)呼吸頻率的要求，頻率控制在90次/min左右[2]，淺快呼吸，潮氣量較小，最大吸呼氣流量0.5L/s；方法二：保持快速呼吸，頻率控制在90次/min左右，潮氣量較大，使最大吸呼氣流量達(dá)1 L/s以上。

1.2.1 檢測(cè)前準(zhǔn)備 按要求檢查體描箱的密閉性，對(duì)流量傳感器、口腔壓傳感器及箱壓傳感器進(jìn)行校準(zhǔn)，使其誤差在可允許范圍內(nèi)。向受檢者詳細(xì)介紹測(cè)試過程，令其在體描箱內(nèi)身體坐直，夾鼻夾，含口器雙唇緊閉，避免口角漏氣及舌頭堵塞咬口器，用雙手按壓面頰部，以免頰部振動(dòng)，關(guān)閉體描箱門，使受檢者和箱體溫度平衡約1 min[3]。

1.2.2 檢測(cè) 令受檢者平靜呼吸4次以上，然后淺快呼吸，呼吸頻率控制在90次/min左右，開放和閉合閥門時(shí)保持呼吸動(dòng)作不變至結(jié)束。首先，囑受檢者呼吸用力輕，保持較小潮氣量，使其最大流量在流量－箱壓關(guān)系曲線圖中達(dá)到0.5L/s刻度，重復(fù)3次，取配合最佳及口腔壓－箱壓關(guān)系曲線和流量－箱壓關(guān)系曲線圖形最佳值保存。然后，稍事休息，囑受檢者用力呼吸，以達(dá)到較高潮氣量，使其最大流量在流量－箱壓關(guān)系曲線圖中達(dá)到1 L/s以上，重復(fù)3次，取配合最佳及口腔壓－箱壓關(guān)系曲線和流量－箱壓關(guān)系曲線圖形最佳值。

1.2.3 結(jié)果計(jì)算 準(zhǔn)確測(cè)定流速－箱壓關(guān)系曲線與水平軸的夾角是計(jì)算Raw的關(guān)鍵，由于不同的流速下Raw不同，因此，兩種方法均以0.5L/s的流量作為檢測(cè)Raw的標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)[4]。所有結(jié)果均為圖形最佳值，不必再做人工調(diào)整。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以方法一采集的Raw數(shù)據(jù)結(jié)果明顯小于以方法二采集的數(shù)據(jù)結(jié)果，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；而Vtg兩種方法測(cè)得數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩種方法測(cè)定氣道阻力比較（±s）

表1 兩種方法測(cè)定氣道阻力比較（±s）

項(xiàng)目例數(shù) 方法一 方法二 P值Raw[cm H2O/（L·s）]Vtg（L）60 60 1.41±0.54 4.54±1.08 1.83±0.71 4.62±1.15<0.01>0.05

3 討論

Raw主要是指呼吸過程中氣流通過呼吸道時(shí)產(chǎn)生的粘性阻力，通常以每秒通過1 L氣量時(shí)的壓力差來表示。Raw測(cè)定方法很多，體積描記法是目前唯一可以直接測(cè)量Raw的方法，臨床應(yīng)用廣泛，是Raw檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。然而Raw檢查的敏感性較高，變異度亦較大，淺快呼吸對(duì)患者的配合要求較高，年老體弱及嚴(yán)重氣道阻塞的患者不易完成[5]。因此，嚴(yán)格掌握質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，盡可能減少人為誤差顯得格外重要。由于肺功能檢查本身具有較大的主觀因素，檢查者與受檢者的溝通、受檢者的理解力和配合能力各有不同，使得肺功能檢查數(shù)據(jù)的重復(fù)性和準(zhǔn)確性容易受到影響，Raw這項(xiàng)檢查更是如此，往往由于受檢者用力過猛而使數(shù)據(jù)偏差較大。

應(yīng)用體積描記法測(cè)定Raw時(shí)，依據(jù)Boyle定律，在密閉容器內(nèi)，當(dāng)氣體的溫度和質(zhì)量恒定時(shí)，氣體壓力和容積的乘積在變化前后是一致的。因此，當(dāng)人體在密閉的體描箱內(nèi)呼吸時(shí)，呼吸運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生的胸肺容積改變及體描箱內(nèi)肺內(nèi)（經(jīng)口）壓力的改變有一定的數(shù)學(xué)關(guān)系。由于呼吸時(shí)有Raw的存在，導(dǎo)致氣流變化的同時(shí)，肺泡內(nèi)壓力亦發(fā)生相應(yīng)的變化。人體在體描測(cè)定箱內(nèi)呼吸時(shí)體描箱內(nèi)壓亦同步改變。把呼吸流量和箱內(nèi)壓變化引入X－Y坐標(biāo)軸，即得到流量－壓力關(guān)系曲線。通過測(cè)定箱內(nèi)壓可計(jì)算出肺內(nèi)壓，其與口腔壓之差則為經(jīng)肺壓。經(jīng)肺壓與其相應(yīng)的呼吸氣流量的比值即為Raw。

由于檢查時(shí)，需受檢者做淺快呼吸，很多人不習(xí)慣，容易速度過快，用力過猛，致使潮氣量較大，氣道內(nèi)氣體流速較高，特別是氣道阻塞患者在淺快呼吸時(shí)，胸腔內(nèi)氣體與大氣壓難于達(dá)到平衡[6]。因此氣道內(nèi)容易產(chǎn)生湍流，而湍流會(huì)造成呼吸流量和箱內(nèi)壓力關(guān)系曲線出現(xiàn)反“S”形改變，這樣計(jì)算出來的Raw也會(huì)相應(yīng)增高，使其偏離實(shí)際的數(shù)值，影響診斷結(jié)果。準(zhǔn)確地測(cè)定流量－壓力關(guān)系曲線是計(jì)算Raw的關(guān)鍵，因此，一般以0.5L/s的流量作為檢測(cè)Raw的標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)（必要時(shí)可通過人工調(diào)整流速－箱壓關(guān)系曲線和口腔－箱壓關(guān)系曲線的計(jì)算角度）。而規(guī)范受檢者的動(dòng)作正是準(zhǔn)確測(cè)定此曲線的前提條件。很多受檢者由于檢測(cè)時(shí)用勁過大，導(dǎo)致潮氣量較高，使檢測(cè)結(jié)果超出了正常值范圍，而重新規(guī)范其動(dòng)作，以較小潮氣量進(jìn)行輕喘時(shí)，檢測(cè)結(jié)果又歸于正常。

根據(jù)多年工作經(jīng)驗(yàn)及本次研究結(jié)果，筆者總結(jié)了一些檢測(cè)體會(huì)：①檢測(cè)前應(yīng)充分與受檢者溝通，了解患者一般情況，是否有理解、語言、聽力等方面障礙，根據(jù)情況采取對(duì)策，使受檢者盡可能與檢測(cè)者很好配合。比如聽不懂的，可令其家屬幫助解說，聽力差的可采用手勢(shì)等。②盡可能詳細(xì)清楚地解說檢測(cè)過程，親自示范動(dòng)作，尤其是淺快呼吸時(shí)的用力程度，叮囑受檢者準(zhǔn)確掌握，可令其重復(fù)動(dòng)作，以了解其掌握情況。③檢測(cè)過程中，注意觀察受檢者受試情況（呼吸頻率是否合適，口角是否漏氣等），隨時(shí)調(diào)整其動(dòng)作，促其保持規(guī)范。特別是呼吸用力過猛時(shí)，一定要命其放松輕喘，使潮氣量維持在較小范圍內(nèi)。④如結(jié)果不滿意，可打開箱門，指出其錯(cuò)誤，重新規(guī)范其動(dòng)作，并重復(fù)檢查至滿意。

通過研究可以發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)特別是淺快呼吸時(shí)潮氣量的大小，對(duì)于肺功能Raw檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，以及對(duì)于患者病情的判斷具有非常重要的意義。

[1] Bylin G，Lagerstrand L，Hedenstierna G，et al.Variability in airway conductance and lung volume in subiects with asthma [J].Clin Physiol，1995，15（3）：207-218.

[2] 鄭勁平.肺功能學(xué)-基礎(chǔ)與臨床[M].廣州：廣東科技出版社，2007：172-183.

[3] 朱蕾，劉又寧，于潤江.臨床肺功能[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：138-166.

[4] 穆魁津，林友華.肺功能測(cè)定原理與臨床應(yīng)用[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1992：100-118.

[5] Phagoo SB，Watson RA，Silverman M，et al.Comparison of four methods of assessing airflow resistance before and after induced airway narrowing in normal subjects[J].J Appl Physiol，1995，79（2）：518-525.

[6] 梁瑛，王麗.淺喘（Panting）頻率對(duì)肺容量及氣道阻力測(cè)定的影響[J].心肺血管病雜志，1995，14（4）：225-228.