韋慶玲 李金花 王燕燕

解放軍空軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100142

急性腦卒中是臨床較為常見的一種疾病，起病急且病情發(fā)展迅速，常伴有吞咽困難和意識障礙發(fā)生[1-3]。急性腦卒中患者發(fā)生吞咽困難后，將嚴(yán)重影響機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的攝取和利用，使得患者出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良和免疫力下降[4-6]。近年來，有研究表明，營養(yǎng)支持治療可以明顯改善患者的臨床癥狀[7-8]。為了探討急性腦卒中合并吞咽困難患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的臨床療效，本院選取104例急性腦卒中合并吞咽困難患者采用不同的營養(yǎng)支持治療方法進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2009年11月～2011年12月收治的急性腦卒中合并吞咽困難患者 104例，年齡 39～78歲，平均（62.7±10.1）歲，其中，男73例，女31例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)顱腦CT或者M(jìn)RI確診，腦梗死85例，腦出血19例，吞咽功能評定時(shí)洼田飲水實(shí)驗(yàn)[9]≥3 級，患者的病后生存期均超過3周，排除患有肝、腎、心、肺等器質(zhì)性病變、內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者。將所有患者隨機(jī)分為兩組，采用勻漿膳營養(yǎng)支持治療患者52例為對照組，采用序貫性營養(yǎng)支持治療患者52例為觀察組。兩組患者間一般情況（性別、年齡、平均年齡等）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用勻漿膳營養(yǎng)支持治療，入院72 h內(nèi)為患者留置鼻胃管，將食物混制成勻漿膳，初始量為100～150 mL/次，3次/d，使用喂食器將勻漿膳注入胃管，注入前后給予患者 50～80 mL 水，3 d 后增加飯量至 200～250 mL/次，5d 后增加飯量至300～350 mL/次，4次/d。治療療程均為3周。

觀察組采用序貫性營養(yǎng)支持治療，入院72 h內(nèi)為患者留置鼻胃管，使用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TP）250 mL/d，3 d后改用腸內(nèi)營養(yǎng)混合劑（TPF）500 mL/d滴注，滴速控制為40 mL/h，5d后加至1 000～1 500 mL/d，滴速可增加為 80～100 mL/h，應(yīng)用輸液泵控制滴速，營養(yǎng)液的溫度控制為35℃～40℃。治療療程均為3周。

護(hù)理干預(yù)：①心理護(hù)理，多與患者進(jìn)行溝通，給予其鼓勵(lì)和支持，消除其不良的心理因素，使其積極主動(dòng)配合治療；②飲食護(hù)理，根據(jù)患者的具體病情，指導(dǎo)給予其科學(xué)合理飲食避免與使用藥物相作用；③病情監(jiān)控，隨時(shí)記錄患者的病情發(fā)展，控制藥物的滴定速度；④并發(fā)癥護(hù)理，保證無菌操作，謹(jǐn)防各種污染的發(fā)生，避免導(dǎo)管發(fā)生堵塞，對患者進(jìn)行定期的口腔清理；⑤出院指導(dǎo)，為患者講解出院后的各種注意事項(xiàng)，尤其是用藥和飲食。

觀察指標(biāo)：上皮肌圍、皮褶厚度、血白蛋白、血紅蛋白、血前白蛋白。并發(fā)癥：胃腸道感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較結(jié)果顯示（表1），治療后，觀察組與對照組血白蛋白、血紅蛋白、血前白蛋白均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），上皮肌圍、皮褶厚度均略有增大，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組血白蛋白、血紅蛋白、血前白蛋白均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），上皮肌圍、皮褶厚度均略大于對照組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組治療后相比，#P＜0.05

組別 時(shí)間例數(shù) 上皮肌圍（mm）皮褶厚度（mm）血白蛋白（g/L）血紅蛋白（g/L）血前白蛋白（g/L）對照組 治療前治療后52 52 t值 P值觀察組 治療前治療后52 52 t值 P值27.6±1.3 27.7±1.4 0.529 0.718 27.6±1.2 27.8±1.3 0.6150.597 13.1±1.2 13.2±1.0 0.683 0.324 13.1±1.1 13.3±1.2 0.794 0.213 31.7±3.9 36.5±4.2 5.287 0.036 32.0±4.539.8±3.7#7.583 0.014 114.6±10.5127.8±12.4 4.872 0.041 115.1±13.2 139.6±14.8#7.1850.019 220.8±19.2 241.9±20.3 3.9050.048 219.5±18.7 278.3±27.5#6.714 0.028

2.2 兩組患者治療期間并發(fā)癥情況比較

兩組患者治療期間并發(fā)癥情況比較結(jié)果顯示（表2），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（19.2%）明顯低于對照組（42.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療期間并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

急性腦卒中患者發(fā)生吞咽困難的原因是多方面的。在多種因素的刺激作用下，患者的機(jī)體在高分解和代謝狀態(tài)下，蛋白質(zhì)的分解要明顯快于合成，引起機(jī)體出現(xiàn)負(fù)擔(dān)平衡或低蛋白血癥，患者的免疫功能下降明顯，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于機(jī)體功能的恢復(fù)。早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可以有效利用機(jī)體的胃腸道功能，提高對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，食物對機(jī)體黏膜也會產(chǎn)生一種刺激作用，可以更加有效的刺激腸道對營養(yǎng)成分的吸收，有助于維持患者機(jī)體的負(fù)擔(dān)平衡和生理功能。

勻漿膳營養(yǎng)支持治療的營養(yǎng)成分可由人為進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)患者需求進(jìn)行調(diào)配，但食物進(jìn)入機(jī)體后需腸道消化以后才可以吸收，殘存量較多，對于急性期的患者療效較差。食物的長時(shí)間存放也容易反生感染。醫(yī)護(hù)人員需對患者進(jìn)行知識教育，為其講解治療的步驟和優(yōu)缺點(diǎn)，使其可以積極主動(dòng)配合治療。序貫性營養(yǎng)支持治療操作較為方便，也易于管理，患者無需抬高床頭進(jìn)食，營養(yǎng)液可經(jīng)泵直接進(jìn)入機(jī)體，食物的溫度也穩(wěn)定，流速也穩(wěn)定，不會對患者造成過度沖擊，前期使用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑易于患者吸收，可以有效保護(hù)機(jī)體胃黏膜，調(diào)整為腸內(nèi)營養(yǎng)混合劑后，可以促進(jìn)機(jī)體對營養(yǎng)液中營養(yǎng)成分的吸收，可及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體蛋白質(zhì)的流失，降低了低蛋白血癥的發(fā)病幾率，在無菌狀態(tài)下進(jìn)行操作，大幅降低了污染的發(fā)生率。

在急性腦卒中合并吞咽困難患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療過程中，護(hù)理起到了重要作用。為患者講解治療的目的意義和方法療效，如何預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，消除其不良的心理因素并提高患者治療的信心，及時(shí)解決患者在治療過程中遇到的各種問題，都可以幫助患者縮短治療時(shí)間，擴(kuò)大治療療效。及時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)控患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)和生命體征，可以有效避免和降低各種并發(fā)癥的發(fā)生；控制滴定的速度可以減輕患者的痛苦；保持患者的口腔清潔和導(dǎo)管的暢通，必要時(shí)可使用溫開水進(jìn)行沖洗管道，可以避免污染發(fā)生。

本次研究也表明，觀察組與對照組血白蛋白、血紅蛋白、血前白蛋白均明顯升高，患者的營養(yǎng)狀況均得到了明顯改善。治療后觀察組血白蛋白、血紅蛋白、血前白蛋白均明顯高于對照組，說明序貫性營養(yǎng)支持治療的臨床療效要好于勻漿膳營養(yǎng)支持治療。治療后觀察組與對照組上皮肌圍、皮褶厚度均略有增大，觀察組上皮肌圍、皮褶厚度均略大于對照組，說明患者機(jī)體出現(xiàn)了不同程度的變化，但臨床療效差異不顯著。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明序貫性營養(yǎng)支持治療可以更好地避免腸外營養(yǎng)引起的各種感染發(fā)生。

綜上所述，急性腦卒中合并吞咽困難患者在早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可以明顯改善機(jī)體的臨床癥狀和營養(yǎng)狀況，有效的護(hù)理干預(yù)可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，更有助于患者身體的早日康復(fù)，值得臨床推廣使用。

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