張文捷 張 亮 趙春明 張 威 黃愛兵

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院骨科，江蘇泰州225300)

胸腰椎骨折是脊柱骨折的常見類型，后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定是臨床上常用的有效治療方法之一[1]。但傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，需要廣泛組織切開及術(shù)中長時間牽拉周圍組織，嚴重影響患者術(shù)后恢復(fù)[2];另外傳統(tǒng)的跨傷椎固定存在術(shù)后椎體高度丟失、后凸畸形加重，甚至內(nèi)固定斷裂等缺點[3，4]。近年來經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)作為脊柱微創(chuàng)治療的一種有效手段，正受到越來越多的重視[5-7]。另外附加傷椎椎弓根螺釘?shù)娜?jié)段六釘固定技術(shù)開始應(yīng)用于臨床，并取得了較滿意臨床效果[8，9]。我科在傳統(tǒng)附加傷椎椎弓根螺釘固定的基礎(chǔ)上，采用多節(jié)段Viper(美國強生公司)或Sextant(美國樞法模公司)經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折12例，并與同期附加傷椎椎弓根螺釘?shù)拈_放手術(shù)治療的16例進行對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年6月至2011年6月收治的單節(jié)段胸腰椎壓縮性或爆裂性骨折、無神經(jīng)癥狀不需行椎管減壓的胸腰椎骨折患者28例，根據(jù)AO分型均為A型損傷。應(yīng)用Sextant或Viper系統(tǒng)附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定 (微創(chuàng)手術(shù)組)12例，男8例，女4例，年齡 (38.5±7.2)歲，損傷部位:T12骨折7例，L1骨折3例，L2骨折2例;傳統(tǒng)開放手術(shù)組16例，男12例，女4例，年齡 (41.3±9.1)歲，損傷部位:T12骨折9例，L1骨折6例，L2骨折1例。2組間術(shù)前各影像學(xué)參數(shù) (Cobb角、椎體前緣高度)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)手術(shù)組

采用全身麻醉，取俯臥位，首先在C型臂透視下氣囊腰橋予以體位復(fù)位，胸部和髖部放置軟墊。在正位透視下，用克氏針標記擬置釘椎弓根中心點的體表投影，常規(guī)消毒鋪巾。沿標記行6個長1.5 cm縱行切口，切開皮膚、皮下及深筋膜，電凝止血。透視下確認定位左側(cè)椎弓根“眼”位置，將穿刺針針尖置于椎弓根影的外上緣，并經(jīng)側(cè)位X線透視下調(diào)整和確定正確進針方向，鉆入穿刺針，當(dāng)側(cè)位X線顯示針尖到達椎體后壁時，抽出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，拔出穿刺針。

使用Viper系統(tǒng)時，采用2級軟組織擴張器逐級擴張通道，移除內(nèi)層擴張管，剩余外層擴張管作為攻絲保護套筒。使用Sextant系統(tǒng)時，采用3級軟組織擴張器逐級擴張通道，移除前2級擴張器，使用第3級擴張器作為攻絲保護套筒。將合適大小絲錐經(jīng)保護套筒沿導(dǎo)針攻入椎體至側(cè)位X線顯示絲錐尖到達椎體1/2處時，移除絲錐和擴張器，將中空椎弓根螺釘安裝在螺釘延長桿的遠端，在導(dǎo)絲和透視引導(dǎo)下植入椎弓根，同法安裝其余螺釘。

兩種系統(tǒng)在安裝縱向連接棒時，亦稍有不同。使用Viper系統(tǒng)時，體外測量所需鈦棒長度，連接棒予置棒器，而后將3個螺釘延長桿開口對線，安裝連接棒并擰緊螺帽。采用Sextant系統(tǒng)時，需將三枚螺釘延長桿連成一列，將棒開路器連上置棒器，在近端皮膚做一個小切口，通過側(cè)位X線透視引導(dǎo)，將開路器穿過皮下筋膜和肌肉通過第1個螺釘口，選擇合適長度的連接棒并依次穿過螺釘釘尾，經(jīng)正側(cè)位X線透視證實棒置入位置無誤后，鎖緊螺釘。對側(cè)同樣操作?？v向連接棒置入完成后，透視示內(nèi)固定位置滿意，移除置棒器及螺釘桿。常規(guī)關(guān)閉切口。

1.2.2 開放手術(shù)組

采用全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。以傷椎為中心后正中長約12 cm手術(shù)切口，顯露傷椎及其上下鄰近椎體，透視下在傷椎及其上下鄰近椎體各植入1枚椎弓根螺釘，根據(jù)骨折程度進行撐開復(fù)位，透視見傷椎復(fù)位良好后，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理

根據(jù)術(shù)后引流量情況，24～48 h拔除引流管，抗生素應(yīng)用1～3 d。出院前及隨訪期間復(fù)查X線。微創(chuàng)組術(shù)后臥床休息4周后，開放組術(shù)后臥床休息8周后，在支具保護下逐漸下床活動。

1.3 療效評價

圍手術(shù)期觀察:觀察切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院天數(shù)及手術(shù)前后肌酸激酶 (CK-MB)值變化。

影像學(xué)觀察:X線片上觀察和測量術(shù)前、術(shù)后即刻后凸Cobb角，椎體前緣高度及椎弓根釘置入準確率等。

疼痛評分:采用VAS評分法評估術(shù)前及術(shù)后6個月的疼痛情況。

療效情況:采用改良Macnab評估法評估術(shù)前及術(shù)后6個月的功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示。圍手術(shù)期觀察指標、影像學(xué)指標中術(shù)前、術(shù)后即刻后凸Cobb角、椎體前緣高度、疼痛評分采用t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，百分率采用檢驗卡方檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利，術(shù)后未發(fā)生切口感染等并發(fā)癥。全部病例定期門診隨訪，隨訪時間6～15個月，平均 (12.5±5.4)個月，在隨訪過程中，X線片顯示骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好，隨訪期結(jié)束時無1例出現(xiàn)傷椎高度明顯丟失、斷釘、斷棒或內(nèi)固定松動現(xiàn)象。

2.1 圍手術(shù)期參數(shù)觀察

兩組手術(shù)時間及切口長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組CK-MB比較:術(shù)前及術(shù)后第7天無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但術(shù)后第1天、第3天CK-MB差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，見表1。

2.2 影像學(xué)觀察

兩組術(shù)后Cobb角、傷椎椎體前緣高度均與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組間術(shù)后Cobb角、傷椎椎體前緣高度的恢復(fù)程度及椎弓根螺釘置入準確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2，圖1。

2.3 疼痛評分

根據(jù)VAS評分，兩組患者各自手術(shù)前后疼痛程度比較有統(tǒng)計學(xué)差異 (P＜0.05)，隨訪期間兩組間比較亦有統(tǒng)計學(xué)差異 (P＜0.05)，詳見表2。

2.4 療效評估

根據(jù)改良Macnab評估法，術(shù)后6個月療效評價:微創(chuàng)手術(shù)組，優(yōu)7例，良4例，可1例，優(yōu)良率91.7%;傳統(tǒng)手術(shù)組，優(yōu)5例，良8例，可3例，優(yōu)良率81.3%。兩組比較亦有統(tǒng)計學(xué)差異 (P＜0.05)。

表1 微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)圍手術(shù)期參數(shù)比較

表2 微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)影像學(xué)指標比較及VAS 評分( ± s)

表2 微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)影像學(xué)指標比較及VAS 評分( ± s)

注:#組間手術(shù)前后比較，P＜0.05

Cobb角 (°)椎體前緣高度 (%)組別 螺釘置入準確率(%)VAS個月微創(chuàng)手術(shù)組 95.5±3.5 13.7±3.1 5.1±2.0# 45.2±8.1 87.3±14.8# 8.5±1.0 1.5±0.7術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后評分術(shù)前 術(shù)后6#開放手術(shù)組 96.8±2.6 14.6±5.2 4.8±1.6# 51.3±10.6 91.2±20.4# 9.0±0.8 2.7±1.2#

圖1 患者，女，43歲，胸12椎體壓縮性骨折 (A型)，采用后路經(jīng)皮三節(jié)段Viper系統(tǒng)附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。A、B:術(shù)前正、側(cè)位X線片示T12壓縮性骨折，椎體前中柱高度丟失;C:術(shù)中在X線監(jiān)測下植入三枚穿刺針;D、E:術(shù)后X線示椎體高度部分恢復(fù)，椎弓根螺釘位置滿意;F:術(shù)后微創(chuàng)治療組切口

3 討論

3.1 無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的治療

無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的治療目的是恢復(fù)正常脊柱序列、重建脊柱的解剖和生物力學(xué)穩(wěn)定性、預(yù)防畸形發(fā)展、慢性疼痛及遲發(fā)性神經(jīng)損傷等[5，10]。Shen 等[11]回顧分析了一組無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折患者，較保守治療而言，手術(shù)治療者能夠早期緩解疼痛，較好的糾正后凸畸形及避免遲發(fā)性神經(jīng)功能損害。Zhang等[12]認為胸腰椎骨折由于其本身不穩(wěn)定，即使無神經(jīng)損傷而采取保守治療的部分患者，亦可繼發(fā)神經(jīng)損傷或成角畸形或椎管狹窄。手術(shù)治療的優(yōu)點是可以重建脊柱即刻穩(wěn)定性、恢復(fù)椎體高度、糾正成角畸形、恢復(fù)椎管容積及防止繼發(fā)性神經(jīng)損傷。

3.2 經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的優(yōu)勢

后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前治療胸腰椎骨折常用手術(shù)方式之一，椎弓根螺釘系統(tǒng)可以矯正畸形和維持脊柱的三維穩(wěn)定，但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，發(fā)生感染及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥風(fēng)險較高，且后路手術(shù)可造成椎旁肌去神經(jīng)化和萎縮，導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)后慢性頑固性腰痛和腰部僵硬等缺點[2，4，13]。Verlaan 等[13]報告開放后路胸腰椎骨折手術(shù)失血較多，感染發(fā)生率為3.1%。通過對腰椎后路傳統(tǒng)開放手術(shù)患者長期隨訪，發(fā)現(xiàn)有15%的患者術(shù)后長期殘留程度不同的腰背部疼痛，原因可能為手術(shù)相應(yīng)節(jié)段的腰神經(jīng)后支受損及椎旁肌萎縮[14]。國內(nèi)楊雷等研究胸腰椎后路解剖結(jié)構(gòu)，亦發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)極易損傷椎旁肌和脊神經(jīng)后支，導(dǎo)致術(shù)區(qū)疼痛及椎旁肌萎縮，遠期療效差[15]。

目前外科發(fā)展趨勢是手術(shù)微創(chuàng)化7年，Mathews等[16]在X線透視下實施了腰椎經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)，開創(chuàng)了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的先河。胸腰椎骨折微創(chuàng)治療的目的就是減少或避免開放手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，減少手術(shù)失血和組織損傷，減輕術(shù)后疼痛和促進恢復(fù)。經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)可以避免椎旁肌肉的廣泛剝離及持久牽拉，且不會損傷腰神經(jīng)后支，最大限度的減少了椎旁肌的機械性損傷及失神經(jīng)損傷，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕及恢復(fù)快等優(yōu)點[5，8]。Ni[5]采用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折，認為該技術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，并可獲得與開放手術(shù)相似的近期臨床效果。羅春山等[17]通過肌電圖隨訪經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘固定技術(shù)治療的患者，發(fā)現(xiàn)其無椎旁肌失神經(jīng)肌顫電位出現(xiàn)，而開放手術(shù)者可檢測到失神經(jīng)肌顫電位，說明了經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)可減少椎旁肌的損傷。

本組病例結(jié)果亦顯示微創(chuàng)手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組，在傷椎椎體前緣高度恢復(fù)、后凸Cobb角糾正、椎弓根螺釘置入準確率等方面比較無明顯差異，表明應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折是行之有效的，可以取得與開放手術(shù)一樣的手術(shù)復(fù)位效果。另外，本研究結(jié)果顯示在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、腰背部疼痛程度、住院天數(shù)及血清CKMB值升高水平及功能恢復(fù)等方面，微創(chuàng)手術(shù)組明顯優(yōu)于開放手術(shù)組。由于CK-MB被視為反應(yīng)肌肉損傷程度的指標之一，與肌肉的剝離程度、范圍及時間相關(guān)[18]。因此我們認為較開放手術(shù)組而言，微創(chuàng)手術(shù)減輕了椎旁肌的受損程度、減少了手術(shù)創(chuàng)傷，從而減輕術(shù)后腰背部疼痛程度，獲得較理想的恢復(fù)效果。

3.3 附加傷椎內(nèi)固定的優(yōu)越性

目前手術(shù)治療胸腰椎骨折常用的術(shù)式為后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定，雖然術(shù)后近期臨床療效滿意，但遠期容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動或斷裂、傷椎椎體高度丟失，甚至出現(xiàn)后凸畸形等并發(fā)癥[3，4]。分析其原因，可能是因為后路短節(jié)段固定是通過脊柱的前、后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)的牽拉作用，使椎體前緣的骨塊和向椎管內(nèi)突出的骨塊復(fù)位，恢復(fù)原有的高度。若椎體前后縱韌帶斷裂，縱向撐開力就不能有效傳導(dǎo)到傷椎椎體，甚至可能會導(dǎo)致過度撐開或?qū)е聜底刁w后凸畸形加重，從而加重脊髓神經(jīng)損傷。

近年來附加傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)開始應(yīng)用于臨床，取得了滿意的效果[8，19]。從生物力學(xué)方面看，附加傷椎固定技術(shù)相對于傳統(tǒng)跨傷椎固定具有以下優(yōu)勢:①通過傷椎置釘可以將傷椎與上下椎體相連，使固定節(jié)段形成立體支撐框架，產(chǎn)生三平面效應(yīng)，避免了傳統(tǒng)跨節(jié)段4釘固定的平行四邊形效應(yīng)及懸掛效應(yīng)，減少后凸畸形及側(cè)向不穩(wěn)定[10]。②改善了內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力分布，保護了受損的椎體及椎間盤，降低了內(nèi)固定失敗率[8]。③通過鈦棒預(yù)彎撐開，傷椎上的椎弓根螺釘能夠直接頂推骨折椎，可以克服骨折產(chǎn)生的后凸應(yīng)力，防止椎體高度的丟失及骨折椎后移，維持骨折椎椎體的高度。④將以往4釘固定的棒的長度分割成兩半，兩固定點之間棒的長度越短，體現(xiàn)更強的生物力學(xué)性能[9，20]。吳兵等[8]研究發(fā)現(xiàn)，附加傷椎椎弓根固定治療胸腰椎骨折能較好矯正傷椎椎體前后緣高度且能夠較好維持矯正效果，減少內(nèi)固定失敗。本研究結(jié)果亦顯示，無論是微創(chuàng)手術(shù)組或是開放手術(shù)組，附加傷椎固定的三節(jié)段椎弓根螺釘固定能夠很好地維持傷椎復(fù)位效果，且無內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.4 微創(chuàng)手術(shù)操作技巧

①術(shù)前體位復(fù)位的重要性:術(shù)前使患者腰背部處于伸展位，通過氣囊體位復(fù)位，后凸明顯者在頂點給予適當(dāng)外力有利于復(fù)位。②術(shù)前體表定位:由于采用經(jīng)皮植入椎弓根螺釘，切口大小有限，使得術(shù)中調(diào)整空間受限，因此體表定位突顯重要，定位后盡量不改變患者體位，若確有必要改變者，一定要重新定位。③傷椎椎弓根螺釘植入:通過術(shù)前體表定位及術(shù)中上下螺釘?shù)奈恢?，確定傷椎椎弓根螺釘?shù)倪M針點和角度，使得每側(cè)3枚椎弓根螺釘?shù)倪M針點盡量保持在一條直線上，以利于穿棒。④固定棒的置入:螺釘植入完成后，選擇合適長度的預(yù)彎固定棒沿皮下隧道置入，如3枚螺釘位置良好，固定棒可輕松置入。若出現(xiàn)置棒困難，應(yīng)判斷其原因，常見原因是螺釘?shù)纳疃扰c角度問題，可適當(dāng)調(diào)整后再次穿棒;如果由于螺釘位置相差較遠，需要重新放置螺釘。固定棒置入后，需要正側(cè)位和傾斜位確認棒穿過螺釘，方可鎖緊螺母。

總之，對于無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，應(yīng)用多節(jié)段Viper或Sextant經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)附加傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)，不僅具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕及住院時間短等優(yōu)點，而且可以在傷椎畸形矯正方面達到傳統(tǒng)開放手術(shù)的效果。但是該項技術(shù)的開展需要有扎實的解剖知識和熟練的開放手術(shù)操作基礎(chǔ)，患者及手術(shù)人員的射線輻照性損傷較大;另外目前使用的全部為進口器械，總體治療費用偏高，有待于我國自主研發(fā)產(chǎn)品早日問世。

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