何崇軍 宋建勇 周亞民 舍金貴

(新疆焉耆縣人民醫(yī)院骨科，新疆維吾爾自治區(qū)巴音郭楞蒙古自治州841100)

股骨頸骨折是老年人常見的嚴重創(chuàng)傷，約占全身骨折的3.58%，占髖部骨折的54%。由于我國老齡化日趨嚴重，股骨頸骨折也越來越多，嚴重影響了老年人的生活質(zhì)量。由于股骨頭特有的血供解剖特點，骨折后的不愈合率比一般骨折高，骨折后也易發(fā)生股骨頭缺血壞死及塌陷等嚴重后果，被稱為“尚未解決的骨折”。由于股骨頸骨折的治療方案較多，對治療方案的合理選擇一直是骨科的熱點，現(xiàn)對我院幾年來對老年股骨頸骨折手術(shù)治療的選擇和療效進行淺析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取42例老年股骨頸骨折患者，男19例，女23例;年齡60～90歲，平均70.6歲。按Garden分型:GardenⅢ型17例、GardenⅣ型25例。按骨折部位分類:頭下型24例，經(jīng)頸型11例，基底型7例。42例患者均給予人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，重建髖關(guān)節(jié)功能。其中人工股骨頭置換11例，人工全髖關(guān)節(jié)置換31例。按固定方法分為骨水泥型17例，非骨水泥型25例。合并癥:輕度骨質(zhì)疏松23例，嚴重骨質(zhì)疏松17例，髖關(guān)節(jié)炎8例(骨關(guān)節(jié)炎5例，風濕性關(guān)節(jié)炎3例)，類風濕關(guān)節(jié)炎1例。高血壓病21例，腦中風2例(肌力Ⅳ級以上)，糖尿病13例，冠心病14例，慢性支氣管炎、肺氣腫6例。心電圖檢查異常23例。手術(shù)時間:傷后2周手術(shù)者39例，2周至1個月手術(shù)者3例。

1.2 統(tǒng)計方法

臨床資料與療效的數(shù)據(jù)錄入與計算均用SPSS18.0軟件作統(tǒng)計學分析。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前治療

入院后，給予患肢皮牽引，完善各項術(shù)前檢查，對患者的各系統(tǒng)機能狀態(tài)進行全面的深入分析是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵之一。配合做好各種輔助檢查，全面了解患者的全身情況。包括心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌、血液、營養(yǎng)等器官和系統(tǒng)的功能狀態(tài)。合并內(nèi)科疾病的患者增加了手術(shù)風險度，請相關(guān)科室會診治療，高血壓患者血壓控制在150～165/85～100 mmHg，糖尿病患者血糖控制在8 mmol/L以下，有潛在性感染病灶及慢性未治愈疾病應(yīng)及時給予治療。病情嚴重的請麻醉師、ICU醫(yī)師協(xié)助會診治療，并對患者的手術(shù)耐受力進行評估。使患者的綜合體質(zhì)能達到手術(shù)要求。評分結(jié)果在55分以上的患者進行人工關(guān)節(jié)的置換治療。年齡相對較輕，身體狀況較好，手術(shù)耐受性較強，術(shù)前并發(fā)癥較少、較輕者選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);對于陳舊性股骨頸骨折，伴有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或嚴重骨質(zhì)疏松的股骨頸骨折只適用人工全髖關(guān)節(jié)置換。對體質(zhì)較弱、年齡＞80歲、生存期限較短或全身情況較差、伴有多種內(nèi)科疾病但可耐受手術(shù)，而髖臼退行病變輕、沒有嚴重骨質(zhì)疏松，選人工股骨頭置換術(shù)。對老年骨質(zhì)疏松患者，無論人工股骨頭置換或人工全髖關(guān)節(jié)置換，選用骨水泥型假體，以達到術(shù)后即刻穩(wěn)定早期下床活動的目的。

1.3.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉或全麻，患髖在上的側(cè)臥位，全部患者采用Gibson后外側(cè)入路。切口約12～15 cm，手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師完成，根據(jù)術(shù)前X線片和術(shù)中具體試模選擇合適假體，術(shù)中注意:①注意保護坐骨神經(jīng)。②保留股骨距1.5～2.0 cm，在擴大髓腔以及置入假體時，不可使用暴力，防止出現(xiàn)股骨粗隆部的劈裂骨折。如用骨水泥固定時，髓腔內(nèi)置排氣管。③全髖置換:在磨除軟骨時不宜用力過猛，否則髓腔銼具有突入骨盆的危險;擬使用骨水泥固定假體時，松質(zhì)骨床要很好的顯露，最好在無血狀態(tài)下填塞骨水泥(應(yīng)用止血紗布先填塞止血);掌握正確的髖臼銼方向，外翻45°，前傾25°。④應(yīng)用骨水泥時應(yīng)協(xié)同麻醉師注意患者的血壓、呼吸、心率等生命體癥的監(jiān)測，以防止發(fā)生意外。⑤盡量保留并修復(fù)關(guān)節(jié)囊，縫合切斷的部分股外旋肌群是降低術(shù)后脫位率的關(guān)鍵。⑥術(shù)中正確選擇人工股骨頭的規(guī)格，假體頭直徑的選擇較實際股骨頭小1～2 mm，假體植入位置正確是確保置換成功的關(guān)鍵。⑦注意檢查髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度，包括外展、外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲時的穩(wěn)定程度，注意髖關(guān)節(jié)的松緊度，測量患肢的長度是否與對側(cè)肢體等長。術(shù)畢用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，刀口置負壓引流管。

1.3.3 術(shù)后處理

術(shù)后抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。穿“丁”字鞋保持患肢外展中立位或外旋位。臥床期間精心護理，預(yù)防壓瘡、泌尿系感染等，在醫(yī)生的指導(dǎo)下行患肢功能鍛煉，術(shù)后24 h行股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后2～9 d行主動功能鍛煉。術(shù)后2周選擇骨水泥型假體的患者，依據(jù)患者的體質(zhì)可早期坐、走、行鍛煉，屈髖不過90°。選擇生物型假體者3周后可扶拐免負重下地。

2 結(jié)果

2.1 臨床評價

42例老年股骨頸骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換后，隨訪8～30個月，平均14.6個月。術(shù)后10個月的Harris評分65～97分，平均88.25分。80分以上的33例，優(yōu)良率為78%。85%以上的患者恢復(fù)了術(shù)前的生活，治療效果非常滿意。其中術(shù)后10個月人工股骨頭組(11例)Harris評分(86.76±7.31)分;全髖關(guān)節(jié)(31例)Harris評分(89.91±6.59)分。骨水泥組17例(90.10±6.75)分;非骨水泥組25例(83.23±8.41)分。

2.2 并發(fā)癥

42例老年股骨頸骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換后，1例切口皮下脂肪液化，2例下肢深靜脈血栓形成，2例壓瘡，4例肺部感染，1例短暫坐骨神經(jīng)麻痹。隨訪中出現(xiàn)術(shù)后脫位2例，髖部疼痛6例，2例患者術(shù)后18個月因內(nèi)科疾病死亡。無感染，無翻修病例。

3 討論

3.1 常見的并發(fā)癥及預(yù)防

術(shù)后假體脫位:病例中術(shù)后脫位1例，發(fā)生在全髖關(guān)節(jié)置換的患者中，占全部的2.4%;1例患者術(shù)后16 d坐矮板凳時發(fā)生脫位。再入院后均在X線監(jiān)視下閉合復(fù)位，行下肢皮牽引制動6周后痊愈，隨訪1年未發(fā)現(xiàn)再脫位。分析原因與預(yù)防:本組患者中全部采用后外側(cè)入路，后外側(cè)入路因與主要血管相距甚遠，界面清晰、安全性高，但術(shù)中須將股骨外旋肌群(假體安裝完畢后給予肌群縫合修復(fù))，易造成髖關(guān)節(jié)正常張力失衡，易發(fā)生后脫位。術(shù)中要仔細檢測髖臼對股骨頭的覆蓋的情況。術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練不當或不正確的體位活動是導(dǎo)致本組2例患者脫位的原因。術(shù)后早期因關(guān)節(jié)周圍軟組織尚未修復(fù)，脫位與過度屈曲+內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)有關(guān)，由于髖關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織的修復(fù)一般需6周時間。我們建議在術(shù)后6周內(nèi)避免曲髖超過90°，髖內(nèi)收更應(yīng)避免。另外，術(shù)中正確選擇人工股骨頭的規(guī)格，假體頭直徑的選擇較實際股骨頭小1～2 mm，假體植入位置正確是確保置換成功的關(guān)鍵。對于髖臼假體放置，目前大多數(shù)學者主張臼杯植入在外翻40°±10°前傾15°±10°股骨假體前傾5°±10°。

下肢深靜脈血栓形成(DVT):本組病例中下肢深靜脈血栓形成(DVT)2例，請血管外科會診后采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，即采用非溶栓藥物口服阿司匹林、潘生丁，靜脈滴注右旋糖酐40及抗生素，結(jié)合冰硝散(芒硝100 g，冰片5 g)外敷法治療，即冰硝散(芒硝100 g，冰片5 g)混勻后裝入布袋，圍縛患肢腫脹處，視藥物的干濕程度每日更換1～2次，每劑可用2～3 d。此方法能夠去除濕邪、消腫止痛，有利于肢體腫脹的消退［11］，綜合治療10 d左右患者的癥狀均得到改善。預(yù)防措施有:①機械性預(yù)防:術(shù)后早期肌肉等張收縮鍛煉，預(yù)防組織血液淤滯，改變局部代謝環(huán)境，增加內(nèi)源性纖維蛋白的溶解活性，能有效減少下肢深靜脈血栓的總體發(fā)病率。②藥物預(yù)防:據(jù)國內(nèi)外多組臨床研究報道，近年來低分子肝素已成為預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成的首選藥物。

疼痛:負重疼痛，尤其是較長距離行走后疼痛是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的主要并發(fā)癥。本組6例(7.69%)，經(jīng)藥物治療得到緩解，對關(guān)節(jié)活動度的影響不明顯，個別患者因勞累等原因曾有過較劇烈疼痛，但經(jīng)休息和服用非甾體抗炎藥物后可以長期緩解。分析其原因有以下幾個方面:①人工股骨頭大小與髖臼不匹配。②假體松動是引起疼痛的常見原因。③對于非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換的患者，盡管沒有松動的影像學上的依據(jù)，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率較骨水泥型假體高，大多數(shù)表現(xiàn)為大腿痛。④人工股骨頭長期使用后，在髖臼有明顯骨質(zhì)增生的患者髖部疼痛的比例高而且程度重。⑤半髖置換術(shù)后的髖臼易磨損，髖部疼痛明顯多于全髖置換術(shù)，術(shù)后易發(fā)生假體柄的松動從而引起疼痛。

3.2 治療老年股骨頸骨折的人工髖關(guān)節(jié)的選擇

在人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換的選擇上爭議較多。Dalldorf等報告，采用人工股骨頭置換的病例長期隨訪結(jié)果證實，術(shù)后髖部和大腿疼痛、髖關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率明顯高于全髖組。Keisu等比較人工股骨頭和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后11年的療效，發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換的Harris評分均優(yōu)于人工股骨頭置換。全髖關(guān)節(jié)置換的翻修率為2.2%，骨水泥人工股骨頭置換的翻修率為7.9%，非骨水泥人工股骨頭置換的翻修率13%。有研究表明:全髖關(guān)節(jié)限制了患者深蹲內(nèi)收內(nèi)旋等動作，而且脫位概率高于半髖置換者。

本組患者中術(shù)后10個月股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換的Harris評分比較無顯著性差異(P＞0.05)。兩種方法治療效果無明顯差異。

由于人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換除同樣具有感染、神經(jīng)損傷、脫位、股骨上端劈裂、血栓栓塞性靜脈炎、骨化性肌炎和假體松動等并發(fā)癥之外，還有其特有的并發(fā)癥，即髖臼軟骨的磨損和股骨頭中心型脫位，隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)的發(fā)展，加上麻醉和外科技術(shù)的不斷提高，人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在手術(shù)難度、手術(shù)時間和出血量等方面的差別越來越小，有選擇性的應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折已被多數(shù)學者認同。導(dǎo)致了人工股骨頭置換的應(yīng)用越來越少。只要條件允許(即骨皮質(zhì)厚度，在股骨小粗隆遠端10 cm處測量股骨干外徑除以股骨干內(nèi)徑)，我們在臨床中首選全髖關(guān)節(jié)置換。

是否選擇骨水泥型人工關(guān)節(jié)?我們通常從以下幾個方面來來參考:①骨皮質(zhì)指數(shù)該指數(shù)大于2.1為優(yōu)，1.9～2.1為良，指數(shù)優(yōu)良者較適合非骨水泥假體。②患者的年齡:70歲以上有嚴重骨質(zhì)疏松的患者，考慮全部選用骨水泥固定;70歲以下骨質(zhì)較好的考慮用混合型或非骨水泥固定。③體重:患者肥胖，體重超標者選擇骨水泥固定。④活動量:需要早期離床活動，合并癥較多的老年人可選用骨水泥假體。預(yù)期壽命長，活動量大，生活質(zhì)量高的患者采用混合型或非骨水泥假體。術(shù)后10個月隨訪中骨水泥組17例Harris評分為(90.10±6.75)分同非骨水泥組25例Harris評分為(83.23±8.41)分比較，兩組采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析(P＜0.05)，具有顯著差異。說明骨水泥固定的關(guān)節(jié)在治療老年股骨頸骨折中能取得較好的效果。骨水泥可提供假體術(shù)后的即時固定效果，相對于非骨水泥固定方法而無術(shù)后早期微動和下沉的問題，骨水泥固定的假體在股骨髓腔內(nèi)，骨水泥型假體界面上沒有任何微動發(fā)生，因而容許術(shù)后早期負重而不必擔心假體的松動和下沉，特別是第三代骨水泥技術(shù)應(yīng)用后，使假體的固定更加堅固持久。而非骨水泥長入型假體對患者的骨質(zhì)及股骨髓腔要求高，通過骨長入來達到生物固定，不能提供術(shù)后的即時固定，不能早期下床，臥床時間長。本組病例年齡均在60歲以上，平均70.6歲，女性23例占全部的54.7%，本組患者40%為骨質(zhì)疏松患者，骨質(zhì)松脆，股骨髓腔條件差，長時間的臥床會給患者帶來呼吸道、泌尿系感染，褥瘡、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)廢用等并發(fā)癥，降低了患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命。相反，骨水泥固定后避免了以上并發(fā)癥的存在，及早的改善了患者的生活質(zhì)量。彭昊等［9］針對術(shù)中是否用骨水泥，通過ll條隊列研究(2613例)的系統(tǒng)評價結(jié)果(LevelⅢ)表明，采用骨水泥手術(shù)時間比不用骨水泥長(P＜0.001)，失血量比不用骨水泥多(P＜0.005)，而生存率，疼痛緩解，術(shù)后并發(fā)癥均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，而Meta分析結(jié)果表明，不同類型的骨水泥術(shù)后翻修率有統(tǒng)計學差異(P＜0.001)，因此骨水泥目前還是得到大部分患者的肯定。在老年股骨頸骨折患者中我們建議使用骨水泥關(guān)節(jié)，本組取得了良好的療效。

總之，人工關(guān)節(jié)置換可以較快速地重建髖關(guān)節(jié)功能，減少臥床時間，是目前治療老年股骨頸骨折比較理想而可靠的方法，但需對手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法、手術(shù)時間和預(yù)后情況進行深入分析，合理選擇制定治療方案以取得更好的療效。

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