戎利民劉斌謝沛根馮豐楊補(bǔ)劉小明陳瑞強(qiáng)何磊李寧楊陽(yáng)

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院脊柱外科，廣州510630)

近年來(lái)，腰椎融合術(shù)被廣泛應(yīng)用于腰椎管狹窄癥、腰椎失穩(wěn)癥等腰椎退行性疾病，傳統(tǒng)開(kāi)放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)由于剝離肌肉廣泛及長(zhǎng)時(shí)間牽拉，可導(dǎo)致部分患者持續(xù)性腰背痛［1］。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，采用微創(chuàng)手段實(shí)施TLIF技術(shù)取得了良好的臨床效果［2－4］。目前多數(shù)微創(chuàng) TLIF是通過(guò)可擴(kuò)張通道完成減壓和椎間植骨，依然存在通道放置困難、軟組織遮擋視野等不足。本研究采用顯微內(nèi)鏡輔助經(jīng)皮微創(chuàng)TLIF治療腰椎退行性疾病，并與傳統(tǒng)開(kāi)放TLIF進(jìn)行對(duì)比，對(duì)其臨床療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為臨床腰椎微創(chuàng)融合術(shù)的手術(shù)方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年9月至2011年7月，72例腰椎退行性疾病患者接受單節(jié)段TLIF手術(shù)。微創(chuàng)組:應(yīng)用Viper1系統(tǒng)(美國(guó)DePuy公司)結(jié)合顯微內(nèi)鏡輔助下TLIF術(shù)，共32例，男15例，女17例，年齡42～79歲，平均56.2歲;腰椎失穩(wěn)癥15例，腰椎管狹窄癥12例，復(fù)發(fā)型椎間盤(pán)突出癥5例;病變節(jié)段:L4/5 18例，L5/S1 14例。開(kāi)放組:采用傳統(tǒng)開(kāi)放TLIF術(shù)，共40例，男22例，女18例，年齡36～76歲，平均53.2歲;腰椎失穩(wěn)癥21例，腰椎管狹窄癥13例，復(fù)發(fā)型椎間盤(pán)突出癥6例;病變節(jié)段:L4/5 24例，L5/S1 16例。所有患者均有腰腿痛及下肢麻木癥狀，影響生活工作，均經(jīng)3個(gè)月以上非手術(shù)治療后無(wú)明顯療效。術(shù)前行X線(xiàn)片、CT/MR檢查，明確診斷，排除其他疾病。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作。

1.2 手術(shù)方法

微創(chuàng)手術(shù)器械為METRx顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)(美敦力公司)、Viper1經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)(DePuy公司)、Concorde bullet椎間融合器及微創(chuàng)操作器械(DePuy公司)。開(kāi)放手術(shù)應(yīng)用常規(guī)SI螺釘及Saber椎間融合器(DePuy公司)或國(guó)產(chǎn)內(nèi)植物。

微創(chuàng)組:①患者全身麻醉，取俯臥位，胸部及兩髂嵴間墊腰墊，腹部懸空。常規(guī)消毒鋪巾;②常規(guī)環(huán)鉆取髂骨松質(zhì)骨備植骨用;③用針頭在G型臂X線(xiàn)機(jī)透視下定位融合椎的椎弓根中心點(diǎn)，沿標(biāo)記做長(zhǎng)1.5～2.0 cm橫行切口，切開(kāi)皮膚及深筋膜。Jamshidi穿刺針置于椎弓根的外緣(3點(diǎn)或9點(diǎn)時(shí)鐘位置)透視下緩慢進(jìn)入穿刺針至椎弓根中心，拔出穿刺針芯、將導(dǎo)針經(jīng)套管插入椎體內(nèi)，拔出套管、保持導(dǎo)針于椎體內(nèi)，固定導(dǎo)針尾端，避免影響后續(xù)操作;④應(yīng)用METRx顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)，利用下位椎體椎弓根穿刺切口、以病椎節(jié)段關(guān)節(jié)突及上位椎板下緣交點(diǎn)為定位點(diǎn)置穿刺針，擴(kuò)逐級(jí)擴(kuò)張，置入工作套管，清除視野內(nèi)軟組織，鑿除下關(guān)節(jié)突，從內(nèi)上緣始逐步咬除上關(guān)節(jié)突，咬除上下部分椎板及附著的黃韌帶，顯露神經(jīng)根及椎間盤(pán)，需要時(shí)可向上側(cè)顯露出口神經(jīng)根并減壓，摘除椎間盤(pán)組織，刮除上下軟骨終板至軟骨下骨;⑤經(jīng)工作套管植松質(zhì)骨粒于椎間隙，斜向內(nèi)側(cè)置入椎間隙cage 1枚;⑥傾斜工作通道，行同節(jié)段對(duì)側(cè)潛行減壓;⑦移去METRx工作通道，沿導(dǎo)針經(jīng)皮擴(kuò)張、攻絲、擰入6 mm Viper1椎弓根螺釘，移除導(dǎo)針，同法置入另3枚螺釘。X線(xiàn)透視確認(rèn)螺釘位置良好，確認(rèn)螺釘尾端位于同一高度。選擇合適長(zhǎng)度的棒，經(jīng)皮下插入釘槽內(nèi)，X線(xiàn)透視確認(rèn)置棒無(wú)誤，鎖緊一端螺帽。移除持棒器，擰入螺帽。將手柄置于加壓器上方進(jìn)行加壓，鎖固螺帽。同法進(jìn)行對(duì)側(cè)置釘操作。置引流膠管于減壓處，縫合筋膜及皮膚。對(duì)于有腰椎滑脫的病例，先行對(duì)側(cè)置釘、上棒及撐開(kāi)，再于減壓側(cè)行椎間隙植骨及融合器植入等。

常規(guī)開(kāi)放TLIF術(shù)(開(kāi)放組):患者全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空。取后正中切口，骨膜下剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣，常規(guī)置入椎弓根螺釘。保留棘突及棘間韌帶，咬除大部分椎板、部分關(guān)節(jié)突，摘除椎間盤(pán)及對(duì)椎管、神經(jīng)根管進(jìn)行減壓，椎間植入椎板碎骨并置入cage融合，加壓螺釘并鎖固。置引流管，常規(guī)縫合。

1.3 術(shù)前、術(shù)后處理

兩組術(shù)前準(zhǔn)備、用藥均相同。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，激素3 d。術(shù)后24 h拔除傷口引流管。術(shù)后3～5 d在支具保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)，佩帶支具3個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察及療效評(píng)定

圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo):記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口引流量、住院天數(shù)、下地時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥劑量。

臨床療效評(píng)價(jià):采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月及ODI評(píng)分法對(duì)術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月攝X線(xiàn)片，了解內(nèi)固定情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

與開(kāi)放手術(shù)組相比，微創(chuàng)手術(shù)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥劑量明顯減少，離床時(shí)間縮短，住院天數(shù)減少(P＜0.05)，但手術(shù)時(shí)間兩組無(wú)明顯差異(P＞0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中射線(xiàn)暴露參數(shù)

微創(chuàng)手術(shù)組比開(kāi)放手術(shù)組術(shù)中射線(xiàn)暴露時(shí)間、DAP及SED顯著增加(P＜0.01，表2)。

2.3 臨床療效指標(biāo)

術(shù)后不同時(shí)段VAS及ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，且微創(chuàng)組術(shù)后不同時(shí)段VAS及ODI評(píng)分較開(kāi)放組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表3)。所有患者復(fù)查顯示內(nèi)固定無(wú)松脫或折斷等情況(圖1、2)。

表1 微創(chuàng)TLIF與開(kāi)放TLIF圍手術(shù)期參數(shù)比較(±s)

表1 微創(chuàng)TLIF與開(kāi)放TLIF圍手術(shù)期參數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后引流量(ml)鎮(zhèn)痛藥劑量(mg)下地時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)微創(chuàng)組32140.9±14.5141±30*43±19*22.5±13.4*2.4±0.7*8.7±1.6*開(kāi)放組40144.9±14.8556±81162±4046.0±11.44.6±1.311.8±2.3*與開(kāi)放組比較，P＜0.05

表2 微創(chuàng)TLIF與開(kāi)放TLIF術(shù)中射線(xiàn)暴露參數(shù)比較(±s)

表2 微創(chuàng)TLIF與開(kāi)放TLIF術(shù)中射線(xiàn)暴露參數(shù)比較(±s)

*與開(kāi)放組比較，P＜0.01

組別 例數(shù) 射線(xiàn)暴露時(shí)間(s)面積劑量乘積(mGy/cm2)皮膚入射劑量(mGy)微創(chuàng)組3255.1±13.2*3566.9±625.7*19.2±3.5*6.8±1.7開(kāi)放組4023.5±10.2 1406.9±374.0

表3 微創(chuàng)組與開(kāi)放組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較(±s)

表3 微創(chuàng)組與開(kāi)放組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較(±s)

*與開(kāi)放組比較，P＜0.01，#與術(shù)前比較，P＜0.01

個(gè)月微創(chuàng)組327.0±1.03.1±1.1*# 1.8±0.9*# 42.8±2.922.7±4.0*# 13.0±2.6*#組別 例數(shù)VAS術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后6個(gè)月ODI術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后6開(kāi)放組407.2±1.15.4±1.0# 3.2±0.8# 43.4±3.134.0±3.5# 17.3±3.1#

圖1 患者，女，60歲，L4退行性滑脫。A、B:術(shù)前腰椎正側(cè)位X線(xiàn)示L4椎體退行性滑脫;C、D:微創(chuàng)TLIF術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)示內(nèi)固定良好無(wú)松動(dòng);E:術(shù)后1個(gè)月體表切口

圖2 患者，女，44歲，L4/5椎間盤(pán)突出癥并腰椎失穩(wěn)癥。A、B:術(shù)前腰椎正側(cè)位X線(xiàn)顯示L4/5椎間隙變窄伴不穩(wěn);C、D:術(shù)前椎管造影示L4/5椎間盤(pán)右側(cè)突出，壓迫神經(jīng)根;E、F:開(kāi)放TLIF術(shù)后1年復(fù)查X線(xiàn)示內(nèi)固定良好無(wú)松動(dòng)，椎間植骨已融合

2.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥

微創(chuàng)TLIF組中因?qū)п樆鲋轮冕斿e(cuò)誤1例，減壓間隙錯(cuò)誤1例(圖3A)，1例導(dǎo)針隨螺釘前行穿破椎體前緣(圖3B)，硬膜撕裂1例。導(dǎo)針穿透前壁者未出現(xiàn)血管或內(nèi)臟損傷表現(xiàn)，減壓節(jié)段錯(cuò)誤者于術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)后予以糾正，術(shù)后患者未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。硬膜破裂未行修補(bǔ)，術(shù)后1d后拔除引流管，予以傷口加壓，加強(qiáng)補(bǔ)液，術(shù)后無(wú)癥狀。

開(kāi)放TLIF組術(shù)中硬膜撕裂3例，術(shù)后傷口淺表感染1例。予以加強(qiáng)補(bǔ)液及清創(chuàng)、應(yīng)用敏感抗生素、加強(qiáng)換藥，傷口愈合。

圖3 術(shù)中并發(fā)癥

3 討論

3.1 METRx顯微內(nèi)鏡輔助經(jīng)皮微創(chuàng)TLIF(MISTLIF)的優(yōu)缺點(diǎn)

與常規(guī)開(kāi)放TLIF手術(shù)相比，顯微內(nèi)鏡輔助經(jīng)皮微創(chuàng)TLIF具有以下優(yōu)點(diǎn):①切口小、損傷小，MIS-TLIF避免了對(duì)椎旁肌的骨膜下剝離，減輕了對(duì)椎旁軟組織的損傷，本研究?jī)H在METRx椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)工作套管下即可完成減壓、植骨融合等手術(shù)操作，而無(wú)需輔助其他可擴(kuò)張?zhí)坠?。因其直徑僅為18 mm，比目前所有可擴(kuò)張通道直徑細(xì)小，同時(shí)其底部無(wú)需擴(kuò)張，因此對(duì)椎旁肌的牽拉擴(kuò)張可顯著降低，且通道放置無(wú)需另做切口，僅采用下位椎弓根置釘?shù)那锌?。結(jié)果顯示，與開(kāi)放手術(shù)相比，術(shù)中出血明顯少、術(shù)后引流量亦減少。②術(shù)后恢復(fù)快、臨床療效好，開(kāi)放手術(shù)大范圍破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，對(duì)筋膜、肌肉、韌帶及骨結(jié)構(gòu)造成較大損傷。與開(kāi)放手術(shù)組相比，微創(chuàng)手術(shù)組僅通過(guò)鈍性擴(kuò)張工作通道，充分保護(hù)多裂肌及其他椎旁肌肉及軟組織。研究顯示，術(shù)后腰背痛可能由于過(guò)多剝離多裂肌止點(diǎn)，損傷脊神經(jīng)后支，導(dǎo)致背部深層肌肉組織的失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，造成術(shù)后肌纖維瘢痕化，肌肉功能下降，影響術(shù)后腰背肌功能恢復(fù)［5］。

思想政治教育不僅僅是理論教育，脫離實(shí)踐的坐而論道只能走向瓶頸。思政教育工作者在開(kāi)展政治文化理論課的同時(shí)，還應(yīng)將思想政治理論應(yīng)用到實(shí)踐中，在課堂外舉辦內(nèi)容豐富、形式多樣具有思政內(nèi)涵的各類(lèi)實(shí)踐活動(dòng)。根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展需求，結(jié)合學(xué)校專(zhuān)業(yè)特色，將專(zhuān)業(yè)教育與創(chuàng)新思政教育結(jié)合起來(lái)，以期培養(yǎng)一批專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，職業(yè)素養(yǎng)高的新時(shí)期應(yīng)用型復(fù)合人才。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)組下地時(shí)間、住院天數(shù)短，且應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥劑量及VAS評(píng)分顯著減少，這說(shuō)明其術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)較開(kāi)放組更快。術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)ODI評(píng)分較開(kāi)放組明顯降低，說(shuō)明微創(chuàng)手術(shù)具有更佳的近期療效，遠(yuǎn)期療效有待長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀察。

然而，顯微內(nèi)鏡輔助經(jīng)皮MIS-TLIF對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高，因內(nèi)鏡工作通道直徑有限，手術(shù)操作范圍相對(duì)較小，術(shù)者需有較豐富的內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中需要特殊設(shè)備和工具。另外，微創(chuàng)手術(shù)組的術(shù)中射線(xiàn)暴露大，Bindal等［6］對(duì)MIS-TLIF手術(shù)中射線(xiàn)暴露時(shí)間及劑量進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，22例患者33個(gè)節(jié)段MIS-TLIF手術(shù)中，平均每例手術(shù)射線(xiàn)暴露時(shí)間為1.69 min，平均每例手術(shù)醫(yī)生所受射線(xiàn)劑量為76 mRem，每節(jié)段MIS-TLIF手術(shù)所受射線(xiàn)劑量為57.6 mRem。每例患者皮膚射線(xiàn)入量為138.3 mGy。本研究結(jié)果顯示，兩組射線(xiàn)暴露時(shí)間及劑量均較Bindal等研究少，但微創(chuàng)組顯著高于開(kāi)放組。提示MIS-TLIF手術(shù)需注意采取措施、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員射線(xiàn)防護(hù)，同時(shí)，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，射線(xiàn)暴露量也逐漸減少。

3.2 顯微內(nèi)鏡輔助經(jīng)皮微創(chuàng)TLIF的可行性

隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)作為一項(xiàng)極其成熟的微創(chuàng)技術(shù)廣為應(yīng)用。并且以此技術(shù)為基礎(chǔ)，逐漸擴(kuò)展應(yīng)用于椎管減壓、椎間植骨等操作。Isaacs等［7］率先提出應(yīng)用內(nèi)鏡進(jìn)行椎間盤(pán)摘除、椎間植骨融合的TLIF手術(shù)，獲得了與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，但損傷更小。周躍等［8］報(bào)道了應(yīng)用METRx系統(tǒng)經(jīng)X-Tube單側(cè)椎間盤(pán)摘除、腰椎間植骨融合的初期臨床效果，研究證實(shí)，在內(nèi)鏡(METRx)的輔助下可順利完成腰椎管減壓、椎間植骨融合。手術(shù)顯露過(guò)程中不需廣泛剝離軟組織和肌肉，從而明顯減少軟組織剝離過(guò)程中所造成的損傷。本研究組的既往研究證實(shí)，METRx顯微內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓治療腰椎管狹窄癥具有良好的療效［9］，且此項(xiàng)技術(shù)已趨于成熟，這均為顯微內(nèi)鏡應(yīng)用于MIS-TLIF進(jìn)行減壓、植骨提供了技術(shù)條件。

隨著經(jīng)皮微創(chuàng)固定技術(shù)的發(fā)展，已研制出越來(lái)越多的新型器械。本研究采用Viper 1經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，具有微創(chuàng)經(jīng)皮置入，可進(jìn)行加壓、撐開(kāi)操作，操作簡(jiǎn)單、固定牢固的特點(diǎn)。Concorde微創(chuàng)椎間融合器呈子彈頭狀，具有體積小、易于置入、更強(qiáng)的滑移抵抗力、更大的植骨面積。配套工具精巧，便于使用。將其置入METRx工作通道，仍有足夠的空間置入神經(jīng)拉鉤進(jìn)行神經(jīng)根牽拉保護(hù)，以防損傷硬膜囊及神經(jīng)根。而且在METRx輔助下，手術(shù)視野更加清晰和放大，從而使手術(shù)操作更加精細(xì)和安全，最大限度降低手術(shù)操作過(guò)程中的醫(yī)源性損傷［10］。

顯微內(nèi)鏡輔助經(jīng)皮微創(chuàng)TLIF的適應(yīng)證選擇應(yīng)適當(dāng)，尤其是初期開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)更應(yīng)選擇適宜病例，目前多主張應(yīng)用于腰椎后路各種需行單節(jié)段融合的患者，包括:①腰椎間盤(pán)突出伴腰椎失穩(wěn)者;②腰椎管狹窄癥;③極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥;④退行性腰椎失穩(wěn)或滑脫＜Ⅱ度者;⑤腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后翻修者;⑥椎間盤(pán)源性腰痛等。

對(duì)于重度腰椎滑脫(＞Ⅱ度)者，由于對(duì)上位神經(jīng)根(出口根)的減壓困難，術(shù)后易存留根性癥狀，不建議采用該術(shù)式;對(duì)于需要多節(jié)段融合的病例，每個(gè)間隙減壓、間盤(pán)處理以及融合器植入耗時(shí)長(zhǎng)，喪失了微創(chuàng)手術(shù)的意義和價(jià)值，也不建議采用本術(shù)式。

3.3 MIS-TLIF的并發(fā)癥及術(shù)中注意事項(xiàng)

MIS-TLIF技術(shù)臨床應(yīng)用的時(shí)間較短，文獻(xiàn)報(bào)道的隨訪(fǎng)結(jié)果不多，手術(shù)本身仍然有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。Bagan等對(duì)MIS-TLIF和開(kāi)放TLIF的并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)TLIF組的并發(fā)癥發(fā)生率為 18%［11］。

MIS-TLIF常見(jiàn)并發(fā)癥有椎弓根釘位置不良或松動(dòng)、cage移位、血腫形成、感染和腦脊液漏等。Schwender等［12］報(bào)道的49例患者術(shù)后有4例發(fā)生并發(fā)癥，其中2例發(fā)生椎弓根螺釘?shù)囊莆唬?例融合器位置放置不當(dāng)，1例發(fā)生對(duì)側(cè)神經(jīng)根管的狹窄。周躍等［8］報(bào)道了5例并發(fā)癥，其中1例傷口感染、1例術(shù)后對(duì)側(cè)神經(jīng)根受壓，2例神經(jīng)根麻木癥狀，1例傷口皮緣壞死。

本研究MIS-TLIF組共發(fā)生4例并發(fā)癥，均發(fā)生于術(shù)中，且均發(fā)生在開(kāi)展此技術(shù)的初期，其中1例導(dǎo)針隨螺釘前行穿破椎體前緣，雖未出現(xiàn)血管或內(nèi)臟損傷的致命并發(fā)癥，但應(yīng)予以高度關(guān)注，提醒在進(jìn)行攻絲及螺釘擰入時(shí)，應(yīng)確認(rèn)導(dǎo)針不隨絲錐或螺釘同時(shí)前行，以免插入過(guò)深而損傷椎體前方大血管或內(nèi)臟。

神經(jīng)根損傷主要發(fā)生在椎間孔顯露、椎間隙處理和椎弓根螺釘植入過(guò)程中。內(nèi)窺鏡下關(guān)節(jié)突的切除和椎間孔的顯露都需要在高速磨鉆下完成。在此操作過(guò)程中因磨鉆過(guò)深或局部高溫極易損傷脊神經(jīng)根，因此需非常小心［7］。有學(xué)者建議當(dāng)小關(guān)節(jié)突磨薄以后，用槍狀咬骨鉗沿小關(guān)節(jié)突外側(cè)緣咬除殘留關(guān)節(jié)突，顯露神經(jīng)根管。同時(shí)在高速磨鉆操作過(guò)程中，滴注低溫鹽水降溫［8］。本組病例未發(fā)生此類(lèi)并發(fā)癥，可能與術(shù)中應(yīng)用微創(chuàng)骨鑿及槍鉗去除關(guān)節(jié)突，未用骨鉆有關(guān)。

Parker等［13］比較MIS-TLIF與開(kāi)放TLIF的術(shù)后感染率。研究顯示，在1133位施行開(kāi)放TLIF的患者中，有4%患者術(shù)后發(fā)生切口感染。而在362例接受MIS-TLIF的患者中，0.6%發(fā)生感染。本研究結(jié)果與Parker等的結(jié)果相似，微創(chuàng)組未發(fā)生術(shù)后感染，開(kāi)放組發(fā)生1例切口感染，行傷口清創(chuàng)、碘伏浸泡和大劑量生理鹽水沖洗，術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素，加強(qiáng)換藥后感染控制，切口愈合。

綜上所述，顯微內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)TLIF較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，可獲得良好的近期臨床效果，是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，遠(yuǎn)期療效有待今后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。

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