一、概述

國際骨循環(huán)學(xué)會(huì)(ARCO)及美國醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)的股骨頭壞死(ONFH)定義:ONFH系股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，引起患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病，是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病。

ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國的主要病因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇的應(yīng)用、酗酒、減壓病、鐮狀細(xì)胞貧血和特發(fā)性等。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照日本厚生省骨壞死研究會(huì)(JIC)和Mont提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定我國的診斷標(biāo)準(zhǔn):

1．臨床癥狀、體征和病史以腹股溝、臀部和大腿部位為主的關(guān)節(jié)痛，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史以及潛水員等職業(yè)史。

2．MRI的T1WI顯示帶狀低信號(hào)或T2WI顯示雙線征。

3．X線片改變常見硬化、囊變及新月征等表象。

4．CT掃描改變硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或軟骨下骨斷裂。

5．核素骨掃描初期呈灌注缺損(冷區(qū));壞死修復(fù)期示熱區(qū)中有冷區(qū)即“面包圈樣”改變。

6．骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。

專家建議:符合兩條或兩條以上標(biāo)準(zhǔn)即可確診。除1外，2、3、4、6中符合一條即可診斷。

三、鑒別診斷

對(duì)具有類似臨床癥狀、X線改變或MRI改變的患者，應(yīng)作出鑒別。

1．中、晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時(shí)可能會(huì)混淆，但其CT表現(xiàn)為硬化并有囊性變，MRI改變以低信號(hào)為主，可據(jù)此鑒別。

2．髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎股骨頭包裹不全，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對(duì)應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似改變，容易鑒別。

3．強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)常見于青少年男性，多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，其特點(diǎn)多為HLAB27陽性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，易鑒別。部分患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可合并ONFH，股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不重。

4．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多見于女性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失。常見股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕，易鑒別。

5．股骨頭內(nèi)軟骨母細(xì)胞瘤MRI T2WI呈片狀高信號(hào)，CT掃描呈不規(guī)則的溶骨破壞。

6．暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥(ITOH)可見于中青年，屬暫時(shí)性疼痛性骨髓水腫。X線片示股骨頭、頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少。MRI可見T1WI均勻低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無帶狀低信號(hào)，可與ONFH鑒別。病灶可在3～12個(gè)月內(nèi)消散。

7．軟骨下不全骨折多見于60歲以上老年患者，無明顯外傷史，表現(xiàn)突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁，MRI的T1及T2加權(quán)相顯示軟骨下低信號(hào)線，周圍骨髓水腫，T2抑脂相顯示片狀高信號(hào)。

8．色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見。累及髖關(guān)節(jié)的特點(diǎn)為:青少年發(fā)病，髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質(zhì)骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號(hào)均勻分布。

9．滑膜疝洼(synovial herniation pit)此為滑膜組織增生侵入股骨頸部皮質(zhì)的良性病變，MRI T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)的小型圓形病灶，位于股骨頸上部皮質(zhì)，通常無癥狀。

10．骨梗死發(fā)生在長(zhǎng)骨骨干的骨壞死不同時(shí)期其影像學(xué)表現(xiàn)不同，MRI表現(xiàn)分別為:①急性期:病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，邊緣呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào);②亞急性期:病變中心T1WI呈與正常骨髓相似或略低信號(hào)，T2WI呈與正常骨髓相似或略高信號(hào)，邊緣呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào);③慢性期:T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。

四、分期及分型

股骨頭壞死一經(jīng)確診，則應(yīng)做出分期，以指導(dǎo)制定合理的治療方案，準(zhǔn)確判斷預(yù)后。專家建議主要采用ARCO分期和Steinberg分期，參考Ficat分期。關(guān)于股骨頭壞死的分型標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)專家參考前述分期及JIC分型，提出了改良分型，可供參考。

五、股骨頭壞死的治療

股骨頭壞死的治療方法較多，制訂合理的治療方案應(yīng)綜合考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)及對(duì)保存關(guān)節(jié)治療的依從性等因素。

(一)非手術(shù)治療

主要應(yīng)用于股骨頭壞死早期患者。

1．保護(hù)性負(fù)重使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。

2．藥物治療非甾體抗炎藥，低分子肝素，阿侖膦酸鈉等有一定療效，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。

3．中醫(yī)治療以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，遵循“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”基本原則，強(qiáng)調(diào)早期診斷、病證結(jié)合、早期規(guī)范治療。對(duì)亞臨床期患者采用活血化瘀為主、輔以祛痰化濕、補(bǔ)腎健骨等中藥，具有促進(jìn)壞死修復(fù)、預(yù)防或減輕塌陷的作用;對(duì)于塌陷前出現(xiàn)疼痛等癥狀的股骨頭壞死，在保護(hù)性負(fù)重基礎(chǔ)上，應(yīng)用活血化瘀、利水化濕中藥，能緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能;對(duì)于塌陷后股骨頭壞死，配合外科修復(fù)手術(shù)，能提高手術(shù)效果。

4．物理治療包括體外震波、高頻電場(chǎng)、高壓氧、磁療等，對(duì)緩解疼痛和促進(jìn)骨修復(fù)有益。

5．制動(dòng)與適當(dāng)牽引適用于ARCOⅠ、Ⅱ期的病例。

(二)手術(shù)治療

多數(shù)ONFH患者會(huì)面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、截骨術(shù)等，適用于ARCOⅠ、Ⅱ期和Ⅲa、Ⅲb期患者，壞死體積在15%以上的ONFH患者。如果方法適當(dāng)，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1．股骨頭髓芯減壓術(shù)髓芯減壓術(shù)歷史久，療效肯定。目前可分為細(xì)針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。其區(qū)別主要在于減壓通道的直徑不同，細(xì)針鉆孔減壓術(shù)的孔道直徑為3mm，3.5mm或4mm;粗通道髓芯減壓術(shù)的孔道直徑為6mm以上。專家建議采用細(xì)針(直徑約3mm左右)，在透視引導(dǎo)下多處鉆孔?？膳浜现踩氩牧?。髓芯減壓聯(lián)合干細(xì)胞移植(或濃集自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植)目前屬于衛(wèi)生部部管的三類醫(yī)療技術(shù)，國內(nèi)沒有廣泛開展?；谀壳皣鴥?nèi)部分單位臨床應(yīng)用均有較好的效果，專家建議應(yīng)建立多中心大樣本的長(zhǎng)期隨訪報(bào)告制度后謹(jǐn)慎應(yīng)用。

2．不帶血運(yùn)骨移植術(shù)應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應(yīng)用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。

3．截骨術(shù)將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重區(qū)。應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。截骨術(shù)以不改建股骨髓腔為原則選擇。

4．帶血運(yùn)自體骨移植自體骨移植可分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關(guān)節(jié)周圍帶血管蒂骨瓣的選擇有多種:①帶旋股外側(cè)血管升支髂骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移術(shù);②旋股外側(cè)血管升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù);③帶旋股外側(cè)血管橫支的大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù);④帶旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移術(shù);⑤整個(gè)股骨頭甚至部分股骨頸都受到累及，可以橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合升支髂骨(膜)瓣再造股骨頭(頸);⑥髖關(guān)節(jié)后方入路的旋股內(nèi)側(cè)血管深支大轉(zhuǎn)子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等;⑦帶股方肌蒂骨瓣(柱)。髖周帶血管蒂骨瓣手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切、手術(shù)方法容易掌握，推薦使用。為增加股骨頭內(nèi)的強(qiáng)力支撐，在應(yīng)用髖周帶血管蒂骨瓣時(shí)可聯(lián)合植入鉭金屬棒，可有效避免術(shù)后股骨頭塌陷，此方法中短期療效佳，長(zhǎng)期療效有待確定。吻合血管腓骨移植的手術(shù)效果目前也較為肯定。如果適當(dāng)應(yīng)用此方法，療效較佳，推薦使用。各種不同血管蒂骨瓣的選擇可根據(jù)它們的優(yōu)缺點(diǎn)、術(shù)者的熟練程度等因素綜合考慮。

5．人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭一旦塌陷較重(ARCOⅢc期、Ⅳ期)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失或疼痛較重，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。一般認(rèn)為，非骨水泥型或混合型假體的中、長(zhǎng)期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)有別于其他疾病的關(guān)節(jié)置換術(shù)，要注意一些相關(guān)問題:①患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，或有基礎(chǔ)病需繼續(xù)治療，故感染率升高;②長(zhǎng)期不負(fù)重、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е录袤w易穿入髖臼;③曾行保留股骨頭手術(shù)，會(huì)帶來各種技術(shù)困難;④激素性O(shè)NFH、酒精性O(shè)NFH不僅僅是股骨頭的病變，其周圍即全身骨質(zhì)也已受損。所以，激素性O(shè)NFH、酒精性O(shè)NFH行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的長(zhǎng)期效果，可能不如骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性O(shè)NFH。

六、治療方案選擇的原則

選擇治療方案應(yīng)根據(jù)壞死的分期、患者年齡、患者對(duì)保留關(guān)節(jié)治療的依從性等全面考慮。

(一)不同分期股骨頭壞死的治療選擇

對(duì)于非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病例，如果一側(cè)確診，對(duì)側(cè)應(yīng)高度懷疑，宜行雙側(cè)MRI檢查，建議每3～6個(gè)月隨訪。

無癥狀的ONFH治療建議對(duì)壞死體積大(＞30%)、壞死位于負(fù)重區(qū)的ONFH應(yīng)積極治療，不應(yīng)等待癥狀出現(xiàn)。建議髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)治療手段聯(lián)合應(yīng)用。

ARCOⅠ期:如果屬于無癥狀、非負(fù)重區(qū)、病灶面積＜15%，可嚴(yán)密觀察，定期隨訪;有癥狀或病灶＞15%者，應(yīng)積極進(jìn)行下肢牽引及藥物等非手術(shù)治療，也可行保留關(guān)節(jié)手術(shù)治療，建議采用髓芯減壓術(shù)(干細(xì)胞移植或濃集自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植)。

ARCOⅡ期:股骨頭尚未塌陷的病例，建議采用髓芯減壓術(shù)(干細(xì)胞移植或濃集自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植)、帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)、不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)(15%＜?jí)乃婪秶?0%)。

ARCOⅢa、Ⅲb期:建議采用各種帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)。

ARCOⅢc、Ⅳ期:ONFH病例中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，建議采用帶血管自體骨骨移植(如帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合髂骨移植等);股骨頭嚴(yán)重塌陷者建議行人工全髖關(guān)節(jié)置換。

保留股骨頭手術(shù)?？蓱?yīng)用幾種術(shù)式中的一種或兩種以上的組合，建議聯(lián)合應(yīng)用，如髓芯減壓術(shù)配合骨瓣移植。非手術(shù)治療也應(yīng)在綜合治療范圍內(nèi)。

(二)年齡因素與治療方案的選擇

青壯年ONFH病例，由于患者活動(dòng)量較大，應(yīng)選擇即能保頭又不至于對(duì)可能進(jìn)行的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)造成不利影響的治療方案。建議采用:髓芯減壓術(shù)(干細(xì)胞移植)、帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)，不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)(15%＜?jí)乃婪秶?0%)。

中年ONFH病例，如果處于ONFH較早期階段(無塌陷)應(yīng)盡最大努力保頭，如髓芯減壓術(shù)、帶或不帶血運(yùn)骨移植術(shù);如果處于ONFH中晚期，應(yīng)結(jié)合患者主觀愿望及技術(shù)條件選擇保頭治療或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。當(dāng)決定進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換時(shí)，術(shù)前假體選擇應(yīng)充分考慮二次翻修可能。

老年(＞55歲)ONFH病例，建議行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

對(duì)于高齡ONFH病例，視患者原日?；顒?dòng)狀況、髖部骨質(zhì)情況、壽命長(zhǎng)短的預(yù)期等因素而定。建議行雙極(三極)人工股骨頭置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

七、療效評(píng)價(jià)及康復(fù)鍛煉

對(duì)ONFH的療效評(píng)價(jià)可分為臨床評(píng)價(jià)和影像學(xué)評(píng)價(jià)。臨床評(píng)價(jià)采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(如Harris評(píng)分、WOMAC評(píng)分，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)百分法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)等)，應(yīng)根據(jù)相同分期、相似壞死面積、相同的治療方法逐例評(píng)價(jià)。同時(shí)建議進(jìn)行步態(tài)分析資料。影像學(xué)評(píng)價(jià)可應(yīng)用X線片，采用同心圓模板觀察股骨頭外形、關(guān)節(jié)間隙及髖臼變化。Ⅱ期以內(nèi)的病變?cè)u(píng)估應(yīng)有MRI檢查資料。對(duì)于帶血運(yùn)骨移植患者，應(yīng)進(jìn)行DSA檢查，用來評(píng)價(jià)血運(yùn)恢復(fù)情況。專家建議對(duì)ONFH患者建立病例檔案，積累更多有價(jià)值的資料，有助于評(píng)價(jià)不同病因、不同壞死時(shí)期、不同年齡、不同治療方法的療效，有利于達(dá)成更規(guī)范治療ONFH的共識(shí)。

康復(fù)鍛煉可防止ONFH患者廢用性的肌肉萎縮，是促使早日恢復(fù)功能的一種有效手段。功能鍛煉應(yīng)以主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，由小到大，由少到多，逐步增加，并根據(jù)股骨頭缺血壞死的分期、治療方式、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及步態(tài)分析資料，選擇適宜的鍛煉方法。

(1)臥位抬腿法:仰臥，抬患腿，屈髖屈膝90°，動(dòng)作反復(fù)。每日200次，分3～4次進(jìn)行。應(yīng)用于:ONFH保守治療以及外科治療術(shù)后臥床期。

(2)坐位分合法:坐在椅子上，雙手扶膝，雙腳與肩等寬，左腿向左，右腿向右同時(shí)充分外展，內(nèi)收。每日300次，分3～4次進(jìn)行。應(yīng)用于:ONFH保守治療及外科治療術(shù)后可部分負(fù)重期。

(3)立位抬腿法:手扶固定物，身體保持豎直，抬患腿，使身體與大腿成直角，屈髖屈膝90°，動(dòng)作反復(fù)。每日300次，分3～4次進(jìn)行。應(yīng)用于:ONFH保守治療及外科治療術(shù)后可部分負(fù)重期。

(4)扶物下蹲法:手扶固定物，身體直立，雙腳與肩等寬，下蹲后再起立，動(dòng)作反復(fù)。每日300次，分3～4次進(jìn)行。應(yīng)用于:ONFH保守治療及外科治療術(shù)后可完全負(fù)重期。

(5)內(nèi)旋外展法:手扶固定物，雙腿分別做充分的內(nèi)旋、外展、劃圈運(yùn)動(dòng)。每日300次，分3～4進(jìn)行。應(yīng)用于:ONFH保守治療及外科治療術(shù)后可完全負(fù)重期。

(6)堅(jiān)持扶拐步行的訓(xùn)練或騎自行車鍛煉。應(yīng)用于:ONFH保守治療及外科治療術(shù)后可完全負(fù)重期。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)顯微修復(fù)學(xué)組及中國修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì)骨缺損及骨壞死學(xué)組組長(zhǎng)趙德偉教授主持此次專家討論。

參加會(huì)議專家(按姓氏筆畫):王坤正教授、史占軍教授、劉強(qiáng)教授、李子榮教授、李靜東教授、張長(zhǎng)青教授、何偉教授、余楠生教授、陳繼營教授、陳衛(wèi)衡教授、沈計(jì)榮教授、胡永成教授、趙德偉教授、翁習(xí)生教授、徐達(dá)傳教授、秦嶺教授、黃文華教授。

以書面討論形式參加會(huì)議專家:王巖教授、王義生教授、楊述華教授、喻愛喜教授。

最終由趙德偉、胡永成整理。

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