王 嫻，張 潔，魯劍萍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

壓瘡又稱為壓力性潰瘍。多年以來(lái)，一直是臨床護(hù)理工作中的棘手問(wèn)題［1］。據(jù)國(guó)內(nèi)不完全統(tǒng)計(jì)，僅住院患者的壓瘡發(fā)生率就達(dá)到5.1% ～22.1%［2］。國(guó)外報(bào)道，148所急診護(hù)理機(jī)構(gòu)壓瘡的發(fā)生率為9.2%，而在?？漆t(yī)院和福利性醫(yī)院達(dá)到23% ～27.5%［3］。壓瘡一旦發(fā)生會(huì)增加患者痛苦，影響疾病的恢復(fù)，提高醫(yī)療費(fèi)用，有研究表明，一旦有壓瘡發(fā)生，護(hù)士的工作量將增加50%［4］。傳統(tǒng)預(yù)防壓瘡發(fā)生的護(hù)理方法是在已經(jīng)發(fā)紅的骨骼隆突部位進(jìn)行按摩，然而，按摩會(huì)導(dǎo)致局部皮膚血流受阻，局部皮溫下降，甚至發(fā)生組織變性。因此找到一種方便、有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理方法，是十分必要的，我院自2008年起對(duì)預(yù)防壓瘡的患者采用自制珍冰散外敷結(jié)合全程監(jiān)控，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2008年5月—2012年5月在我院住院、首次皮膚評(píng)估無(wú)壓瘡的臥床患者600例。臥床是指不能自行下床、獨(dú)立行走，或因病情需要絕對(duì)臥床，符合其中條件之一者。觀察期為30 d，因96%的壓瘡在入院后3周內(nèi)發(fā)生［5］;如果不滿30 d，在發(fā)生壓瘡、出院、轉(zhuǎn)科當(dāng)日結(jié)束。剔除不能配合、資料不全、干預(yù)不足1周(死亡或出院)者。得到有效樣本2540例，其中男1176例，女1364例，年齡18～98歲，平均年齡(76.2+5.8)歲。診斷:缺血性腦血管疾病428例，出血性腦血管疾病272例，帕金森病726例，肺癌615例，肝癌321例，多發(fā)性骨髓瘤89例，肌肉疾病56例，其他疾病33例。將2540例患者按照改良Noton壓瘡評(píng)估表評(píng)估壓瘡的危險(xiǎn)性，Noton壓瘡評(píng)分表是最早應(yīng)用于評(píng)估壓瘡可能性的量表，特別適用于老年人［6］。我院根據(jù)實(shí)際情況在Noton評(píng)估表的基礎(chǔ)上，建立了Noton改良評(píng)估表，計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)年齡、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)能力、體位改變和大小便情況、基礎(chǔ)性疾病、患者依從性8項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分;總評(píng)分≤25且＞16分納入試驗(yàn)。分為觀察組1294例和對(duì)照組1246例，兩組患者的性別、年齡、疾病譜及例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡預(yù)防方法 ①觀察組:采用珍冰散外敷法。取自制珍冰散10 g，內(nèi)含珍珠10 g、蒼術(shù)10 g、白芷10 g、檀香10 g和冰片3 g碾制成細(xì)粉，生理鹽水清潔受壓部位后，用粉撲蘸取，撲面蘸滿為標(biāo)準(zhǔn)，外敷于受壓部位，每日3次。②對(duì)照組:取50%紅花乙醇，內(nèi)含紅花15 g、60%乙醇500 mL浸泡1周配制而成。以護(hù)理人員的手掌蘸取50%紅花乙醇少量，以浸濕手掌為標(biāo)準(zhǔn)，手掌緊貼患者受壓部位，以大小魚(yú)際為著力點(diǎn)環(huán)形按摩直至局部發(fā)熱為止，每日3次，每處按摩10～15 s。

1.2.2 實(shí)施全程監(jiān)控 建立動(dòng)態(tài)壓瘡監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)。由科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)壓瘡的預(yù)防、護(hù)理措施及時(shí)進(jìn)行評(píng)估、記錄和督導(dǎo)，并將督查結(jié)果等資料及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部干事錄入護(hù)理部的數(shù)據(jù)庫(kù);護(hù)理部可掌控全院壓瘡防控動(dòng)態(tài)。制定管理流程。①落實(shí)評(píng)估上報(bào)制度:對(duì)所有新入院患者由責(zé)任護(hù)士用Noton評(píng)分表在2 h內(nèi)完成首次評(píng)估，若Noton評(píng)分≤25且＞16分納入試驗(yàn)(Noton評(píng)分≤16分為患者全身情況極差，不納入試驗(yàn))。護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)評(píng)，填寫(xiě)預(yù)報(bào)壓瘡、壓瘡護(hù)理記錄單，制定相應(yīng)的護(hù)理措施上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，由科護(hù)士長(zhǎng)再次復(fù)評(píng)。②制定患者個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案:若白蛋白≤25 g/L者每天靜脈補(bǔ)充蛋白質(zhì)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)，胃腸功能佳者采用管飼法;白蛋白26～30 g/L者適當(dāng)靜脈補(bǔ)充蛋白質(zhì)、能進(jìn)食者鼓勵(lì)進(jìn)食蛋白質(zhì)分和高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì);白蛋白31～34 g/L者培養(yǎng)并保持良好的食欲，不能進(jìn)食者給予管飼營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。③采取必要的基礎(chǔ)措施:按照壓瘡預(yù)防指南，給予2～4 h翻身1次，并使用減壓裝置，如氣墊床或局部減壓敷料等。④壓瘡患者家屬的評(píng)估及健康教育:內(nèi)容包括壓瘡的基本知識(shí)以及預(yù)防護(hù)理知識(shí)等。⑤交接環(huán)節(jié)管理:護(hù)理人員在預(yù)報(bào)壓瘡或壓瘡患者轉(zhuǎn)科、壓瘡痊愈、出院或死亡時(shí)，做好科室間交接班工作并上報(bào)護(hù)理部。⑥建立壓瘡?？谱o(hù)士會(huì)診制度:科室遇到壓瘡護(hù)理難題可填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)后上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部安排專科護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.3 評(píng)估和監(jiān)測(cè)方法 ①評(píng)估工具:采用美國(guó)傷口造口失禁護(hù)理協(xié)會(huì)(Wound Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN)制定的壓瘡發(fā)生率和現(xiàn)患率工具包中的調(diào)查工具［7］，經(jīng)翻譯和改進(jìn)獲得。②評(píng)估內(nèi)容:根據(jù)調(diào)查表內(nèi)容培訓(xùn)課題組成員，統(tǒng)一評(píng)估方法，每月選定1天為調(diào)研日，將課題組成員分為4組，每組2名，對(duì)全院8個(gè)護(hù)理單元實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，并核對(duì)該月各科已發(fā)生壓瘡患者的上報(bào)資料，防止科室漏報(bào)和瞞報(bào)現(xiàn)象。③壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院獲得性壓瘡的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［8］:入院時(shí)評(píng)估皮膚完整，無(wú)瘀傷或發(fā)紅，至出院前出現(xiàn)的壓瘡，包括瘀傷或發(fā)紅。壓瘡嚴(yán)重度評(píng)價(jià):對(duì)研究中發(fā)現(xiàn)的壓瘡按照美國(guó)壓瘡專家組2007年更新的定義和分期［3］進(jìn)行嚴(yán)重度評(píng)價(jià)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下:Ⅰ期壓瘡:壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，有疼痛、變硬、表面變軟，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。Ⅱ期壓瘡:粉紅色的擦傷、完整的或開(kāi)放的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。Ⅲ期壓瘡:全層傷口，失去全層皮膚組織，除骨、肌腱或肌肉尚未外露外，可見(jiàn)皮下組織，可能有潛行或竇道。Ⅳ期壓瘡:全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，通常有潛行或竇道?？梢缮畈拷M織損傷:瘀傷或紫色水皰，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?，可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷;在膚色較深的部位，深部組織損傷可能難以發(fā)現(xiàn)。難以分期的壓瘡:全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍被腐痂或痂皮覆蓋，只有將腐痂或痂皮充分去除，才能確定真正的深度和分期。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將資料輸入數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，技術(shù)資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓瘡發(fā)生情況 2540例患者中，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)壓瘡45例62處，其中觀察組16例23處，對(duì)照組29例39處，兩組患者壓瘡發(fā)生情況及嚴(yán)重度分期，見(jiàn)表1。

2.2 發(fā)生醫(yī)院內(nèi)壓瘡科室分布情況 45例醫(yī)院內(nèi)壓瘡患者中，腫瘤科患者22例，占48.9%(觀察組10例，對(duì)照組12例);腦病科患者9例，占20.0%(觀察組3例，對(duì)照組6例);肺病科患者7例，占15.6%(觀察組2例，對(duì)照組5例);血液科科患者7例，占15.6%(觀察組3例，對(duì)照組4例)。

表1 兩組患者壓瘡發(fā)生情況及嚴(yán)重度分期

3 討論

3.1 壓瘡發(fā)生的機(jī)制 壓瘡的形成主要是因?yàn)榛颊呱眢w整體機(jī)能低下，長(zhǎng)期壓迫且集中于身體某一較小范圍內(nèi)，使局部血液循環(huán)障礙而致組織缺氧引起損傷或血管性壞死，從而導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。常見(jiàn)的原因有:臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng);軟組織承受的壓力超過(guò)承受的能力;皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理刺激，可導(dǎo)致皮膚抵抗力下降;全身營(yíng)養(yǎng)障礙如年老體弱、惡液質(zhì)等［9］。

3.2 預(yù)防壓瘡護(hù)理技術(shù)轉(zhuǎn)變的必要性 1992年，美國(guó)健康照護(hù)政策與研究機(jī)構(gòu)(agency for health care policy and research，AHCPR)指出了傳統(tǒng)壓瘡護(hù)理中存在不正確的觀念:在已經(jīng)發(fā)紅的骨骼隆突部位進(jìn)行按摩［10］。AHCPR指出，薈萃研究結(jié)果表明，按摩會(huì)導(dǎo)致局部皮膚血流受阻，局部皮溫下降，甚至發(fā)生組織變性，因此主張避免在骨骼隆突處進(jìn)行常規(guī)按摩(Ⅱb級(jí)證據(jù))［10-11］。

3.2 應(yīng)用珍冰散外敷的效果分析 中醫(yī)中藥是我國(guó)的瑰寶。壓瘡祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱之為“席瘡”，中醫(yī)認(rèn)為，壓瘡是由于毒邪內(nèi)結(jié)、淤血、寒凝氣滯造成。由于組織受損，潰后膿水淋漓，導(dǎo)致氣血虧虛，肝氣久郁不解［12］。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床研究者也有采用中藥制品來(lái)預(yù)防壓瘡的發(fā)生，如中藥紅活水、活血酒等，但均以采取按摩受壓部位方法來(lái)實(shí)施預(yù)防。中藥外敷法是將中草藥敷布于患處的一種治療方法，可以達(dá)到提膿祛腐生肌、清熱解毒、消腫止痛的目的。自制珍冰散(珍珠、蒼術(shù)、白芷、檀香、冰片碾制而成)是利用珍珠其味甘咸、性寒、具有解毒生肌的作用，配白芷、檀香，冰片芳香走串，行氣和絡(luò);蒼術(shù)祛風(fēng)燥濕、潤(rùn)滑肌膚的作用來(lái)預(yù)防壓瘡的發(fā)生。將珍冰散外敷于受壓部位的表面，可以大大減少受壓部位潮濕、摩擦等物理刺激，達(dá)到降低壓瘡發(fā)生率的效果。表1顯示，觀察組患者的壓瘡發(fā)生率及壓瘡嚴(yán)重度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。從發(fā)生壓瘡科室的分布情況可以看出，腫瘤科、血液科發(fā)生相對(duì)較高，這說(shuō)明珍冰散對(duì)于全身營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者效果欠佳，因此在采用珍冰散預(yù)防壓瘡時(shí)應(yīng)考慮患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況。

4 小結(jié)

采用珍冰散外敷法預(yù)防壓瘡改變了對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩的預(yù)防方法。對(duì)Ⅰ～Ⅲ期的壓瘡能起到一定的作用，結(jié)合全程有效的壓瘡管理，有助于提高住院臥床患者的舒適度，減少護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

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