王 珉

(山東省青島市市立醫(yī)院，青島 266071)

目前，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在臨床得到日益廣泛的使用。我院自2005年5月開展PICC技術(shù)以來，除經(jīng)濟(jì)原因仍有需要置入PICC但失去經(jīng)上肢置入PICC機(jī)會(huì)的有3類患者:第1類是各種原因?qū)е碌腜ICC穿刺失敗;第2類是雙側(cè)上肢因疾病等原因不能置入PICC，如接受雙側(cè)乳腺癌根治術(shù)的患者;第3類是雙側(cè)上肢無合適的穿刺血管。為了提高PICC的臨床使用效果，讓更多的患者有機(jī)會(huì)置入PICC，我院PICC小組采用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)(modified seldinger technique，MST)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC，并與盲穿置管進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2011年5月—2012年1月在超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC的患者30例為觀察組，其中男10例，女20例，年齡41～85歲，平均年齡(61.0±13.4)歲。雙側(cè)乳腺癌18例，直腸癌6例，胃癌4例，結(jié)腸癌2例。置管時(shí)間47～211 d，平均113 d。以2009年5月—2011年4月采用盲穿經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC的患者30例為對(duì)照組，其中男11例，女19例，年齡35～78歲，平均年齡(56.0±11.5)歲。雙側(cè)乳腺癌15例，直腸癌9例，胃癌2例，結(jié)腸癌4例。置管時(shí)間102～242 d，平均145 d。兩組患者在疾病、年齡、性別、PICC穿刺史和頸內(nèi)靜脈等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 材料 兩組均采用美國巴德公司出品后端開口的PICC(4F)，對(duì)照組使用PICC套裝內(nèi)的14G(2.2 mm×50 mm)穿刺針，觀察組使用 MST(4.5F×50 mm)套裝內(nèi)的21G穿刺針。置管長度13～16 cm，平均(15±1)cm。超聲儀為線陣探頭，頻率5～10 mHz。

1.3 操作人員要求 因?yàn)橹行撵o脈置管應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)師完成［1］，所以PICC小組還有經(jīng)專門培訓(xùn)的熟練掌握中心靜脈置管技術(shù)的麻醉醫(yī)師參與。2009年5月—2011年4月是由PICC護(hù)士配合麻醉醫(yī)師盲穿經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC。自2011年5月開始，PICC小組已熟練掌握超聲引導(dǎo)下的MST技術(shù)，即改為由PICC護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC。

1.4 操作方法 ①體位:兩組均常規(guī)首選右頸內(nèi)靜脈，患者平臥，肩部略墊高，頭后仰15～30°，偏向?qū)?cè)，或者頭低腳高位來增加頸內(nèi)靜脈的充盈［2］。②穿刺點(diǎn)定位:觀察組由護(hù)士借助超聲橫截面、縱截面仔細(xì)觀察頸內(nèi)靜脈的位置、走行、血管內(nèi)徑、血流情況及周圍組織結(jié)構(gòu)，與動(dòng)脈的位置關(guān)系，有無解剖變異，確定最佳穿刺點(diǎn)、穿刺方向、角度和深度，用記號(hào)筆作好相應(yīng)標(biāo)記。對(duì)照組由麻醉醫(yī)師根據(jù)解剖定位、標(biāo)記。標(biāo)記后均囑患者頭頸部盡量不動(dòng)，必要時(shí)由助手協(xié)助患者保持頭頸部固定。③體表測(cè)量:兩組均從穿刺點(diǎn)緊貼皮膚測(cè)量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋骨上緣［3］，完成體表長度測(cè)量。④消毒:常規(guī)消毒穿刺部位、鋪巾。觀察組對(duì)超聲探頭進(jìn)行無菌處理。⑤穿刺:觀察組用21G穿刺針接5 mL注射器，抽取肝素鹽水排氣，剩余2 mL，在超聲引導(dǎo)下根據(jù)定位標(biāo)記進(jìn)行穿刺，當(dāng)超聲圖像上顯示穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈中央后，回抽有靜脈血至注射器內(nèi)，表明穿刺成功，移開探頭，囑患者屏氣，降低穿刺針角度，分離注射器，注意隨時(shí)封堵穿刺針口，送入導(dǎo)絲，送入長度為體表測(cè)量長度減去3 cm，以免導(dǎo)絲進(jìn)入右心房，無阻力即可退出穿刺針，利多卡因行局部浸潤麻醉，擴(kuò)皮，再次囑患者屏氣送導(dǎo)入鞘，將PICC按常規(guī)操作置入測(cè)量長度，用超聲探頭確定導(dǎo)管位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)。對(duì)照組先給予利多卡因行局部浸潤麻醉，然后用14G穿刺針接5 mL注射器抽取肝素鹽水排氣，剩余2 mL，在負(fù)壓狀態(tài)下從標(biāo)記處進(jìn)行穿刺，回抽靜脈血至注射器內(nèi)，表明穿刺成功，囑患者屏氣，降低穿刺針角度，邊撤針芯邊將外套管全部送入，將PICC按常規(guī)操作置入到測(cè)量長度。⑥定位:按PICC常規(guī)要求固定、記錄，X線胸片定位。

1.5 觀察指標(biāo) ①一針穿刺成功:指一次穿入頸內(nèi)靜脈，且回抽、推入血液通暢，如退至皮下再次探查計(jì)為第2次穿刺，依次類推。②穿刺后并發(fā)癥:專指穿刺局部血腫。③一次送入成功:指第1次順暢送入導(dǎo)管或?qū)Ыz，對(duì)照組統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管一次送入成功率，觀察組統(tǒng)計(jì)導(dǎo)絲一次送入成功率。④穿刺時(shí)間:觀察組從進(jìn)針開始到導(dǎo)管置入測(cè)量長度為結(jié)束;對(duì)照組從注射利多卡因開始到導(dǎo)管置入測(cè)量長度為結(jié)束。⑤置管成功:X線胸片證實(shí)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈的下1/3。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)和Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組PICC置管情況 見表1。

表1 兩組PICC置管情況

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)結(jié)合MST能提高一針穿刺成功率，降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥 使用體表標(biāo)志法定位進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管的失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率分別高達(dá)35%和20%［4］?？梢?，頸內(nèi)靜脈穿刺依靠解剖標(biāo)志定位的盲穿法，其成功主要依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)。而超聲引導(dǎo)穿刺過程中可實(shí)時(shí)地觀察頸內(nèi)靜脈的走向，穿刺針的行進(jìn)路線，留置導(dǎo)管的位置，直視下調(diào)整穿刺針進(jìn)針的角度及深度，使穿刺針準(zhǔn)確到達(dá)穿刺部位，只要操作者熟練掌握超聲引導(dǎo)技術(shù)就能保證較高的一針穿刺成功率。另外，觀察組采用細(xì)針，在穿刺前不需要注射局部麻醉藥，對(duì)照組先給予麻醉藥注射，再使用粗針穿刺。有報(bào)道認(rèn)為，應(yīng)用局部麻醉藥可引起血管收縮，影響穿刺成功率［5］。用細(xì)針穿刺較粗的頸內(nèi)靜脈，組織損傷小，減少了穿刺失敗可能引起的出血、血腫等并發(fā)癥，也減少了反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，尤其是第一針穿刺不成功時(shí)，優(yōu)勢(shì)和效果更加明顯。有研究表明，人體的大靜脈若多次穿刺，可能會(huì)造成靜脈撕裂或巨大血腫或血塊壓迫。在同一血管只穿刺1次增加到反復(fù)穿刺2次及以上時(shí)，該血管出現(xiàn)與穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率從4%相應(yīng)增加到24%［6］。可見，提高一針穿刺成功率能降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

3.2 超聲引導(dǎo)結(jié)合MST能提高一次送入成功率，減少血管內(nèi)膜損傷 分析認(rèn)為，頸內(nèi)靜脈與無名靜脈匯合處呈紡錘形擴(kuò)張，內(nèi)有2～3個(gè)靜脈瓣，有阻止血液返流的作用，有時(shí)導(dǎo)管、導(dǎo)絲不能送入就是因?yàn)楸凰钃跛拢?］。觀察組根據(jù)超聲觀察到的靜脈瓣情況，可以通過適當(dāng)調(diào)整穿刺點(diǎn)及穿刺角度，或?qū)肭试谘軆?nèi)的長度，避開靜脈瓣。減少反復(fù)送管導(dǎo)致的血管內(nèi)膜損傷。

3.3 超聲引導(dǎo)結(jié)合MST穿刺時(shí)間短 雖然超聲引導(dǎo)與盲穿比較，雖然在進(jìn)行血管評(píng)估和超聲探頭的無菌處理時(shí)需要花費(fèi)時(shí)間，但置管時(shí)一旦反復(fù)穿刺，容易發(fā)生并發(fā)癥，導(dǎo)致穿刺時(shí)間延長。觀察組較高的一針穿刺成功率及一次送入成功率，保證了總體的穿刺時(shí)間明顯低于對(duì)照組。

3.4 經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC的成功率高，頸內(nèi)靜脈作為PICC置入血管的次選 分析原因認(rèn)為，成人頸內(nèi)靜脈較粗大，其內(nèi)徑平均為1.2 cm以上，最大內(nèi)徑可達(dá)2.0 cm，易于穿刺。頸內(nèi)靜脈穿刺屬于中心靜脈穿刺，風(fēng)險(xiǎn)高于外周靜脈穿刺，醫(yī)護(hù)人員在熟練掌握中心靜脈穿刺技術(shù)的前提下，患者的受益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)，置管成功率高還可減輕置管護(hù)士的壓力。所以我們認(rèn)為，上肢靜脈無條件時(shí)，可以將頸內(nèi)靜脈作為PICC置入血管的次選。

3.5 其他注意事項(xiàng) ①穿刺空針應(yīng)抽吸少量肝素鹽水，以防血液在穿刺針內(nèi)凝固。②因上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低2～4 mmH2O，血容量不足或深吸氣時(shí)可降低至0 mmH2O甚至負(fù)壓，易使空氣進(jìn)入形成氣栓甚至突然死亡。如果是12號(hào)穿刺針直接與大氣相通，患者深吸氣1 s內(nèi)即可有100 mL空氣進(jìn)入上腔靜脈，進(jìn)而造成致死性氣栓。所以雖然是MST，但穿刺針必須與注射器相連，且一旦開放，應(yīng)囑患者屏氣，注意有效、及時(shí)地封堵動(dòng)作。③由于頸部活動(dòng)度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出等均可增加導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用思樂扣等導(dǎo)管固定裝置，必要時(shí)進(jìn)行縫合固定。④MST里的直導(dǎo)絲不同于CVP里的J形導(dǎo)絲，一定注意勿將導(dǎo)絲進(jìn)入過長，損傷右心房或引起心律變化。⑤護(hù)理常規(guī)按照PICC護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

4 小結(jié)

PICC技術(shù)發(fā)展的不同階段，不論是PICC護(hù)士自身技術(shù)原因，還是患者自身?xiàng)l件問題，一旦穿刺失敗，不僅患者要承擔(dān)材料費(fèi)用，操作者也會(huì)承受一定的壓力。我院PICC護(hù)士不放棄置管失敗的患者，一旦穿刺失敗，在保護(hù)第一操作現(xiàn)場(chǎng)無菌的條件下，立即呼叫PICC小組，協(xié)助麻醉醫(yī)師經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC。此舉不僅為置管護(hù)士減輕壓力，也保障了患者利益，提高了患者滿意度。同時(shí)隨著PICC護(hù)士技術(shù)的提高，在熟練掌握超聲引導(dǎo)結(jié)合MST后，協(xié)助麻醉醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC。此項(xiàng)技術(shù)提高了PICC的臨床應(yīng)用率，滿足了更多患者的需求，是PICC護(hù)士開展主動(dòng)靜脈治療的充分體現(xiàn)。

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